Předseda sdružení Mladí lékaři Jiří Šedo poukazuje na podvádění v systému vzdělávání či nesamostatné mladé lékaře, o jejichž reálné školení se nikdo nezajímá, protože chybí finanční motivace pro školitele. Stát podle něj vynakládá na předatestační přípravu málo a většinu nákladů nechává na zaměstnavatelích.
Jak je v nemocnicích porušován zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta?
Porušování zákona se děje dvojím způsobem. Řadě lékařů současný systém neumožňuje splnit náročné požadavky stanovené vzdělávacím programem. Proto jsou nuceni podvádět a do logbooků jim školitelé potvrzují i výkony, které neprovedli, a stáže, které absolvovali pouze ve velmi redukované podobě oproti předepsanému rozsahu. Ten druhý způsob spočívá v tom, že podle zákona nemůže lékař v přípravě vykonávat lékařské povolání samostatně. Přesto jsou ve většině nemocnic, včetně těch fakultních, noční služby obsazovány neatestovanými lékaři. Tito lékaři někdy nemají ani určeného atestovaného lékaře na telefonu, aby ho mohli požádat o radu či reálnou fyzickou dostupnost. Větší nemocnice se snaží služby pokrýt lékaři, kteří jsou držiteli certifikátu o absolvování kmene (tedy přibližně se dvěma lety praxe), ani to však neznamená, že by mohli podle zákona sloužit samostatně. I v 21. století je tedy v ČR běžná situace, kdy absolvent lékařské fakulty nastoupí do nemocnice a za 2 měsíce i dříve nastupuje do režimu nočních služeb se zkušenějším lékařem na telefonu, u kterého se však nepředpokládá, že bude v případě potřeby fyzicky přítomen. Tuto situaci nelze omlouvat nedostatkem lékařů ani tím, že takto to v minulosti v našem zdravotnictví bývalo vždycky. Nároky na právní odpovědnost lékařů jsou nyní vyšší než dříve.
Jaký je rozdíl ve vzdělávání lékaře ve velké nemocnici a menší krajské?
Lékaři v malých nemocnicích musí počítat s tím, že je v rámci předatestační přípravy čeká řada stáží na pracovištích s akreditací tzv. vyššího typu. Otcové a matky dětí pak musí často zanechat svoji rodinu doma a absolvovat třeba několikaměsíční „kolečka“ ve velkých městech. To je věc, která přináší řadu komplikací, přičemž není řešením tyto stáže jednoduše rušit, bez nich se zkrátka žádný moderní systém vzdělávání neobejde, ale jde o jejich efektivitu. Představte si situaci chirurga, který takto opustí rodinu a na stáži ve velké fakultní nemocnici mu neumožní asistovat u těch nejsložitějších výkonů, ale posadí ho na oddělení, kde dělá rutinní, vesměs administrativní činnosti a nikdo se mu nevěnuje. Tam se potom nelze divit nastupující frustraci. U velkých nemocnic sice není nutné takovéto stěhování, přesto nejsou předepsané délky stáží dodržovány. Ale zase jde hlavně o kvalitu, která často pokulhává. Vzpomínám si, jak jsem viděl dva stážisty na oddělení anesteziologie a resuscitace (ARO) v jedné české nemocnici, kteří se aktivně snažili zapojit do provozu, ale většinu času si jich nikdo nevšímal, nedával jim úkoly, a tak už potom spíše rezignovaně sledovali provoz kolem sebe a smířili se s pozicí pasivních pozorovatelů. Přitom ve vzdělávání nelze úplně všechno nechat pouze na dobrovolnosti a na aktivitě jednotlivých stážistů. Je potřeba tyto lékaře zapojit do provozů, kde se mohou něco potřebného naučit, kde se jim bude někdo aktivně věnovat a kde mohou sami provádět různé činnosti a výkony, jež se jim v budoucí praxi mohou hodit. Jedno ale mají oba typy zařízení společné – stát na vzdělávání lékařů přispívá zcela minimální částkou, a tak zůstávají značné finanční náklady spojené s předatestační přípravou na bedrech zaměstnavatelů. Nemocnice pak zcela přirozeně vychovávají pouze lékaře potřebné k zajištění vlastního provozu a ty si zaváží různými kvalifikačními dohodami, aby neodešli jinam. To následně vytváří nedostatek odborníků v těch zařízeních, která vzdělávat nemohou, vázne přirozený pohyb lékařů mezi různými poskytovateli a na pracovním trhu není dostatek specialistů v žádaných odbornostech. V zahraničí je situace zcela jiná. V západních zemích stát většinou přispívá hlavně výukovým nemocnicím nemalé částky na specializační vzdělávání mladých lékařů.
Když porovnáte vzdělávací systémy v cizině a u nás, které zásady by bylo možné do našeho převzít?
Ten zásadní rozdíl a inspirace možná spočívá už v samotném užívání pojmů. Při mých výjezdech do zahraničí jsem si hned ze začátku všiml, že v anglosaských zemích nepoužívají termín specializační vzdělávání, ale mluví zásadně o tréninku. U nás skutečně trvá jakási představa, že těžištěm přípravy lékařů jsou přednášky, a nejvíce se sleduje, zda lékař absolvoval všechny povinné kurzy neboli maratony teoretických přednášek. Tím hlavním těžištěm by ale měl být trénink – tedy že lékař si musí sám ozkoušet pod dohledem kvalifikovaných specialistů celou řadu odborných činností, aby byl připraven řešit ve své praxi základní spektrum klinických situací a provádět základní okruh výkonů, jež mu umožní univerzální uplatnění napříč systémem. V oborech, které jsou takto koncipované, musí absolvent například zvládat práci nejen na standardním oddělení, ale i na jednotkách intenzivní péče a v ambulantním režimu, a nelze říci, že nějaký lékař se například na intenzivní péči nehodí. Druhou věcí je efektivita. V zahraničí mají obecně podstatně méně stáží mimo domovská pracoviště, ale dokážou je využívat mnohem lépe, protože školitelé se stážistům intenzivně věnují a zapojují je do provozu přesně na pozici, kde jsou exponováni různým situacím. Pokud tedy existuje pro celou nemocnici nějaká centrální resuscitační služba, tak v případě její aktivace běhá po zařízení nejen atestovaný lékař se sestrou, ale provází ho a asistuje mu jeden nebo i více neatestovaných lékařů, kteří jsou tímto exponovaní řadě resuscitací či jiných akutních zásahů třeba i několikrát denně. To v našich špitálech není zažité, není to standardem, a to by bylo potřeba změnit. Také ale nezapomeňme, že v zemích s kvalitním zdravotnickým systémem se tréninku mladých lékařů věnují zkušení školitelé, kteří mají na tuto činnost ve svém pracovním programu vyhrazen časový prostor a jsou náležitě finančně ohodnoceni. Trénink pak představuje pro tyto zkušené lékaře prestižní záležitost a mladí pro ně nejsou pouze zátěží.
Kde v praxi současný systém vzdělávání českých lékařů ohrožuje pacienty, kde je naopak ohrožen sám mladý lékař?
Obávám se, že například procento atestovaných lékařů v ČR, kteří si alespoň jednou během specializační přípravy zkusili asistenci u akutní resuscitace na vlastí kůži, je podstatně nižší než u kolegů v západních zemích. Přitom vzdělávací programy a logbooky všech hlavních českých specializací obsahují povinnost resuscitaci prakticky provádět hned několikrát. Ale už jsem naznačil, často se v tomto ohledu podvádí a někdy nejsou požadované výkony v logbooku reálně splněny. Když se potom takový specialista bez patřičné zkušenosti nenadále setká s nutností provádět rozšířenou resuscitaci u svého pacienta a nemá hned po ruce anesteziologa, tak dojde k poškození pacienta velmi snadno. Mladý lékař je potom samozřejmě ohrožený zpravidla tím, že adekvátně nezareaguje na nějaký klinický stav u svého pacienta nebo že nebezpečný stav ani nerozpozná. Představte si například mladého lékaře, který nepozná na EKG vzniklý akutní infarkt myokardu či jinou patologii. Možná si řeknete, že se to měl naučit už na fakultě, ale hodnocení EKG není vždy úplně triviální záležitost a nedá se naučit pouze teoreticky – k tomu je potřeba i určitá klinická zkušenost. A pokud jde o praktické dovednosti absolventů českých lékařských fakult, ty také nejsou vždy takové, jaké by měly být. Na jednom semináři pro mediky v posledním ročníku medicíny z různých škol jsem se ptal účastníků, zda je někdo během studia zkoušel ze znalosti EKG. Byl jsem nemile překvapen, kolik z těch studentů se přihlásilo, že je nikdo nikdy z EKG nezkoušel, a to měla většina z nich za sebou už i závěrečnou státnici z vnitřního lékařství! Závěrečná státní zkouška z interny často probíhá tak, že praktická část je téměř formální záležitostí a v části teoretické už zkoušený povídá na nějaké dané téma a odpovídá na otázky. Že by někdo před zkoušeného při zkoušce před komisí předložil EKG a zeptal se, jak by ho vyhodnotil, není zrovna častá praxe, pokud v komisi zrovna nesedí zapálený kardiolog.
Zmírní tato rizika přijetí novely výše uvedeného zákona? V čem jsou největší trhliny připravované legislativy?
Zákon sám o sobě nemá sílu změnit aktuální praxi. Obávám se, že nová zkouška po kmeni, kterou chce zavést novela zákona o vzdělávání, bude mít stejný formát jako dříve zmíněná závěrečná zkouška na lékařských fakultách nebo při atestacích a nikterak nezajistí, že tito lékaři v praxi obstojí lépe než dosud. Zákon tedy bude znamenat pro mladé lékaře další tzv. biflování na novou zkoušku a jejich starší kolegové budou trávit svůj drahocenný čas ve zkušebních komisích. Mám dojem, že se zkoušením pouze nahrazuje nedostatek financí ve vzdělávacím systému. Nikdo finančně neohodnotí starší zkušené lékaře, kteří zaučují mladé čistě dobrovolně. V tomto se stále opakují chyby let minulých – opět stanovujeme nové požadavky bez vytvoření reálných předpokladů k jejich splnění. Neříkám, že zkouška je principiálně špatná, ale jádro problému leží jinde – musíme řešit praktickou přípravu, praktické dovednosti a zkušenosti. Přitom lékaři budou mít větší zodpovědnost než dosud, po dvou letech budou zcela legálně sloužit sami v nemocnicích s atestovaným lékařem na telefonu. Když potom mladý lékař zkušenému nahlásí, že u pacienta neshledal na EKG známky akutního koronárního syndromu, myslíte, že atestovaný lékař pokaždé vezme auto a pojede se podívat, zda ho mladý lékař zhodnotil správně? Ano, mohou si v dnešní době EKG poslat třeba emailem, ale na spádové příjmové interní ambulanci můžete mít takových pacientů za noc několik…
Jaká rizika vidíte v systému odborného dozoru/dohledu, který bude na mladé lékaře dávat pozor? A jak funguje takový dohled nyní?
Přínos novely zákona spatřujeme v tom, že by měl rozlišit odborný dozor nad lékařem, který ještě nesložil zkoušku po kmeni, tedy zhruba do dvou let praxe. Přímo v daném zařízení pak musí být do 10 minut přítomný zkušenější lékař, aby mladšího dozoroval. Lékaři po složení zkoušky po kmeni (tedy po cca dvou letech praxe) budou pracovat pod dohledem, což znamená, že zkušenější lékař může být pouze na telefonu a dostupný až do 30 minut. My se především obáváme, aby zákon neposloužil k pouhému zamaskování nedostatku atestovaných lékařů tím způsobem, že i v těch náročnějších provozech s jednotkami intenzivní péče budou sloužit samostatně lékaři bez atestace za pouze formálního dohledu atestovaných lékařů, kteří nebudou reálně dostupní. Všechna zodpovědnost pak plně dopadne na tyto neatestované lékaře.
Bude dostatek odborníků v dotčených oborech, které budou ze skupiny základních oborů vyřazeny?
To je další velká obava, kterou sdílíme s dotčenými odbornými společnostmi. Nejde ani tak o to, že by myšlenka zredukovat obory byla sama o sobě chybná, redukce je do určité míry žádoucí. Potíž je ovšem v realizaci. Dotčeným oborům nikdo neřekl žádný plán, jak bude zajištěn dostatečný počet odborníků v jejich oblasti, a to včetně regionální dostupnosti. Mimo jiné se redukce týká specializovaných interních oborů – gastroenterologie, nefrologie, endokrinologie a diabetologie, revmatologie, angiologie, geriatrie a pneumologie. Pokud bude příprava v těchto specializacích navázána až na složení atestační zkoušky z vnitřního lékařství po 5 letech praxe, tak tito lidé budou mít před sebou přibližně 6–8 let přípravy a celkem tři teoretické zkoušky (po 2 letech po kmeni, po 5 letech vnitřní lékařství, po 6–8 letech specializace), přičemž dosud byla pouze jedna zkouška po 5 letech praxe. V zákoně je jasně uvedeno, že přípravu v nadstavbovém oboru nelze zahájit před atestační zkouškou. Autoři zákona mluví o jakémsi zásuvkovém systému, a přitom nikdo neví, jak by tento systém měl přesně vypadat, aby byl kompatibilní s novelou zákona o vzdělávání a hlavně s evropskou legislativou. Kde budou lékaři absolvovat vlastní specializační výcvik z vnitřního lékařství, když řada pracovišť je akreditována pouze na konkrétní interní specializaci, například na pneumologii nebo nefrologii, ale již nikoli na samotné vnitřní lékařství? Bude se to řešit tím způsobem, že se rozšíří akreditace pro vnitřní lékařství i pro tato úzce specializovaná pracoviště? To by zcela popíralo samotnou hlavní myšlenku novely zákona! Pokud tito specialisté budou muset absolvovat část výcviku na jiném pracovišti s akreditací pro vnitřní lékařství, kdo navýší kapacitu těchto akreditovaných pracovišť a kdo pokryje výpadek lékařů ve výcviku na jejich domovském pracovišti? Vyvstává několik takovýchto otázek, na které MZ vůbec nereaguje a nepředložilo dosud žádný jasný koncept, jak by měl systém fungovat jako celek a jaké budou jeho předpokládané dopady. Hlavní však je, jaké důsledky to může mít pro konkrétní pacienty. V menších městech mohou v budoucnu chybět například gastroenterologové a my se ptáme, jak se takové situace budou řešit. Budou moci kolonoskopie provádět i všeobecní internisté? Nebo snad chirurgové, kterých je už dnes velký nedostatek? Kdo bude garantovat jejich erudici v této velmi specializované oblasti?
Vyplývá z novely zákona pro ministerstvo zdravotnictví povinnost kontrolovat kvalitu vzdělávání?
Přesně to je věc, kterou novela úplně ignoruje. Chybí tam jednoznačně stanovená odpovědnost, kdo za kvalitu vzdělání lékaře zodpovídá, tedy kromě toho, že zákon deleguje řadu povinností na školitele. Jak má ale tento školitel zajistit kvalitu, když se mu školenec pohybuje v nefunkčním a podfinancovaném systému? Za přípravu lékařů dnes není nikdo jasně zodpovědný. Jedna lékařská fakulta eviduje lékaře v přípravě a jiná zase kontroluje splnění požadavků před atestací, to jsou jejich povinnosti, ale nikde není psáno, kdo zodpovídá za kvalitu celé přípravy a kdo jí má hodnotit. My se domníváme, že za kvalitu primárně odpovídá ministerstvo zdravotnictví. Mělo by ji proto aktivně kontrolovat, a to obzvláště tam, kde investuje prostředky ze státního rozpočtu – tedy u rezidenčních míst. Hodnocení kvality se nesmí omezit na nic neříkající kontrolování formalit, jako jsou smlouvy, podpisy u indexů a logbooků, jak tomu bylo doposud. Kvalitu musí především hodnotit samotní lékaři, kteří se v systému specializační přípravy nacházejí anebo ji čerstvě dokončili. Žádná taková dotazníková šetření však neproběhla.
Který lékař má na starost vyřízení informovaného souhlasu pacienta?
Kdo z lékařů by měl podepisovat informovaný souhlas pacienta s výkonem – indikující klinik (např. internista, lékař ARO apod.), nebo lékař výkon provádějící (např. radiolog, chirurg apod.)? V našem lékařském týmu na to nemáme jednotný názor. Informovaný souhlas pacienta má podle zákona o zdravotních službách – a rovněž podle vyhlášky o zdravotnické dokumentaci – s pacientem podepsat ten zdravotnický pracovník, který je způsobilý k provedení výkonu, jehož se souhlas týká. Tedy nikoli ten, který jej objednal, ale ten, který jej vykonává. Samotný podpis je navíc vázán na předchozí poučení. Souhlasu tedy musí vždy předcházet rozhovor. V něm má lékař pacienta informovat o příčinách a původu problému, který bude výkonem řešen. Dále pak o účelu, povaze, přínosech, důsledcích a rizikách výkonu, o jiných možnostech řešení, o postupu léčby, která bude navazovat, a o případných omezeních a doporučeních. V případě, že pacient pouze podepsal standardizovaný formulář bez předchozí podrobné informace výkon provádějícím lékařem, není možné považovat souhlas pacienta za řádně udělený.
O autorovi| připravila Petra Klusáková, odpovídá Mgr. Barbora Vráblová, Kancelář Ombudsmana pro zdraví