Nedá mi to nezačít s dotazem na Ebolu…
Toto téma s kongresem opravdu úzce souvisí. Ebola je totiž jasným dokladem toho, že selhala základní hygienická a preventivní opatření, o kterých zde mluvíme: zajištění asepse, ochrany pacientů a personálu ve smyslu mezipacientského přenosu a přenosu infekce mezi pacientem a personálem. Uvědomme si, že Ebola je nemoc, která neodpouští chyby. Současná katastrofální situace představuje zdvižený prst pro zbytek světa a připomíná, že je třeba dodržovat zásady, které zde na kongresu prezentujeme. Chtěl bych v této souvislosti upozornit na skutečnost, že spousta sester v této zemi odebírá venózní krev bez rukavic. To je něco, co je v západním světě nemyslitelné. Nelze akceptovat výmluvy, že mají bez rukavic větší cit v rukou. Nikdy nevíte, jakou infekci můžete od pacienta získat. Ta nemoc může být i smrtelná. Nemusí to být zrovna Ebola, ale například hepatitida C nebo HIV.
Na jaká témata se letos nejvíce zaměřujete?
Hovoříme zde o různých oblastech prevence nozokomiálních neboli nemocničních nákaz. O dezinfekci, automatizaci, rozvoji robotizace, sterilizačních systémech, dekontaminaci v zdravotnických zařízeních atd. Zkrátka o všem, co je důležité pro odborníky ze zdravotnických zařízení – nemocniční epidemiology, hygieniky a mikrobiology, pracovníky z oddělení sterilizací i ze specifických oddělení, například endoskopických, chirurgických či intenzivní péče. V souvislosti s hledáním úspor ve zdravotnictví je ve středu zájmu také reprocessing – tedy cirkulace a opakované využití zdravotnického materiálu. Zabýváme se i zdokonalením dekontaminace a dezinfekce vybavení, které nelze sterilizovat – to jsou třeba sofistikované optické a endoskopické přístroje. Věnujeme se prevenci infekcí ve stomatologii a sterilizaci dentálních nástrojů. Zaměřujeme se i na patogeny, které jsou značně rezistentní vůči sterilizaci, takzvané priony. Důležité pro nás je, aby prezentovaná témata nebyla pojata teoreticky, ale vycházela z praxe. Abychom si řekli, co nás trápí a co potřebujeme řešit. U nás i globálně. Je pro nás ctí, že jsme první evropskou postkomunistickou zemí, kde se tento kongres koná. Pro Českou republiku je to příležitost jak se ukázat světu v dobrém světle. Na kongresu přednáší špička našeho oboru v celosvětovém měřítku včetně autorů amerických směrnic Centra pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC).
Jak si na tom vůbec stojíme ve srovnání se zbytkem světa?
Co se týče využití moderních technologií v prevenci nemocničních nákaz, pak Česká republika představuje lepší střed. Jsou bezesporu země s vysokým HDP, kde je výbava vysoce sofistikovanou automatizovanou technologií lepší než u nás. I v rámci ČR jsou však poměrně velké rozdíly mezi nemocnicemi – některé jsou opravdu špičkové a jiné lehce zaostávají. Klíčovou roli hraje management nemocnic. Jestliže je nemocnice schopná produkovat zisk, projeví se reinvestice i ve větší bezpečnosti pacientů. Také ochota managementu zapojit se do akreditačního procesu napomáhá identifikovat chyby a rizikové body. Podpora vedení je vždy důležitá, protože samotný epidemiolog nebo hygienik bez ní moc nezmůže. Vedení nemocnice si musí uvědomovat, že prevence nemocničních nákaz šetří peníze. A také fakt, že nozokomiální infekce přes veškerá opatření nelze zcela eliminovat. Můžeme snížit jejich riziko, ale vždy budou existovat. Není žádná hanba se k nozokomiálním infekcím přiznat. Je však potřeba se k nim stavět způsobem, který je adekvátní 21. století. Nehlásit je nebo vykazovat úmyslně jen minimum z nich rozhodně není správná cesta a pro pacienty představuje možné riziko. Každý epidemiolog vám řekne, že se raději nechá hospitalizovat v nemocnici, která vykazuje 5 procent nemocničních nákaz, než v té, která jich vykazuje 0,5 procent. Pod 5 procent se v zásadě nedá dostat, jestliže někdo vykáže 0,5 procent, pak zřejmě neví, co se v jeho zařízení děje.
Mají nemocnice k dispozici směrnice a standardy, z nichž vyplývají povinnosti prevence nozokomiálních nákaz?
V minulosti se vycházelo z guidelines Centra pro prevenci a kontrolu nemocí, které se adaptovaly na podmínky českého prostředí. Později tyto náležitosti upravil Metodický pokyn Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR a další normy. Základem je potřeba mít nemocničního hygienika, epidemiologa či manažera pro nozokomiální nákazy, který bude respektovaný klinickými pracovníky a kterého podrží vedení nemocnice. Pokud nebudou mít všichni pocit, že táhnou za jeden provaz, bude to na daném pracovišti skřípat, což není pro pacienty dobré. Odborné akce tohoto druhu pomáhají sdílet individuální zkušenosti kolegů z různých částí světa, dozvědět se „kudy vede cesta“ a co naopak nefunguje.
Fungují nějaké mechanismy kontroly nemocnic a vyplývají ze zjištěného stavu třeba restrikce či pokuty?
Kontroly provádějí jak pověřené interní týmy, tak orgány ochrany veřejného zdraví. Pokutování za případná „vyšší čísla“ nozokomiálních infekcí považujeme za kontraproduktivní. Pokud by k tomu došlo, nemocnice by mohly přestat tyto infekce hlásit. Naše odborná společnost proto raději uděluje ocenění jako formu pozitivní motivace, přičemž jednou z podmínek nominace je to, že nemocnice nozokomiální nákazy hlásí na akceptovatelné úrovni. Pokud hlásí příliš nízká čísla, je to diskvalifikující.
Ocenění udílíte i zde na kongresu…
Ano. V rámci kongresu jsme ocenili 15 kolegů za jejich celoživotní přínos v oboru prevence nozokomiálních nákaz. Mezi nimi je i několik Čechů a Slováků. Jmenoval bych MUDr. Danu Hedlovou z Ústřední vojenské nemocnice v Praze, MUDr. Věru Melicherčíková, CSc., ze Státního zdravotního ústavu v Praze, RNDr. Evu Šťastnou z Nemocnice Přerov či RNDr. Jaroslavu Zelenkovou z Hygienické stanice Hlavního města Prahy. Oceněním chceme nejen vyjádřit poděkování za jejich obětavou práci, ale prezentovat je také jako vzory pro jejich následovníky. V souvislosti s chystající se generační obměnou máme totiž mírné obavy, aby se tyto – jak rád říkám – „ostrůvky pozitivní deviace“ z našeho oboru nevytratily.
Které patogeny či problémy v oblasti nozokomiálních nákaz jsou v současnosti největší výzvou?
Z mikrobiálních kmenů jsou to hlavně methicilin-rezistentní stafylokoky (MRSA) a rezistentní ESBL kmeny. Systémový problém vidíme v současném trendu redukce nemocničního sesterského personálu za účelem úspor. Redukce sester s sebou vždycky nese zvýšený výskyt nemocničních nákaz a zhoršenou bezpečnost pacientů. Sestra je v nejtěsnějším a nejčastějším kontaktu s pacientem, a pokud je přetížená, začne dělat chyby. Zapomene si například vydezinfikovat ruce při příchodu na pokoj nebo při manipulaci s rizikovou pomůckou. S únavou klesá kvalita zdravotní péče. Nedostatek sester tak může mařit to nejlepší úsilí špičkových lékařů. A nejde jen o pacienta. Jde také o jejich bezpečnost.
Která oddělení jsou nejrizikovější z hlediska nozokomiálních nákaz?
Obecně je nejvíce rizikové vše kolem operativy a invazivních metod. Problémem jsou pochopitelně rány, ale jedním z hlavních indikátorů kvality je tzv. čistá chirurgie. Pokud se totiž zanese patogen do míst v organismu, která jsou sterilní, tělo prakticky nemá obranu. V krvi cirkulují imunitní buňky, jež jsou schopné s infekcí bojovat, ale třeba v kosti je to problém. Podobně je tomu u dýchacích cest. Horní cesty dýchací mají obranné mechanismy, ale když se dostane patogen do dolních dýchacích cest, ty se neumí efektivně bránit. Takže výkony na plicích nebo ortopedické výkony vyžadují opravdu důkladná preventivní opatření. Pokud se podaří objektivně snížit výskyt infekcí v čisté chirurgii, považujeme to za velký pokrok.
Jak pomáhají v prevenci nemocničních nákaz moderní technologie?
Významnou pomocí je automatizace různých procesů zdravotní péče. Čím více lidí je totiž v řetězci zdravotní péče, tím větší je pravděpodobnost, že jeden z nich udělá chybu. Vezměme si jako příklad robotickou chirurgii. Robotizace není ovlivněná stresem, únavou a dalšími lidskými chybami. Pak tu máme nové materiály, které jsou impregnované různými antimikrobiálními látkami. K dispozici jsou i nanotechnologické metody. Různé ionty například odpuzují mikrobiální flóru, takže nedojde ke kolonizaci pomůcek a povrchů. Máme také moderní přístroje, které umožňují dezinfikovat těžce dostupné povrchy v pokojích pacientů. Ale chtěl bych zdůraznit, že zásadním opatřením v prevenci nemocničních nákaz nejsou špičkové přístroje, ale hygiena rukou! Na první pohled to vypadá jako banalita, ale je prokázáno, že hygiena rukou redukuje nemocniční nákazy o 60 procent!
Vícekrát v našem rozhovoru zazněl termín management. Komunikuje vaše odborná společnost s vedením nemocnic nebo poskytujete nějakou formu konzultací ve věci nozokomiálních nákaz?
Tak samozřejmě zveme vedení nemocnic na naše odborné akce, ale převážnou většinou probíhá komunikace cestou zástupců, kteří se danou problematikou v nemocnicích zabývají. Management většinou hledá zlatou střední cestu. Na co však vždycky slyší, jsou peníze. Jestliže jim ukážeme, že pomocí preventivních opatření lze výrazně ušetřit, pak je to pro ně motivace proč do prevence investovat. Udává se, že obecné náklady na prevenci nemocničních nákaz představují pouhou třetinu nákladů potřebných na jejich léčbu. V nákladech na léčbu přitom nejsou zahrnuty obrovské výdaje spojené s případnými dlouhodobými následky těchto onemocnění, jakými může být i doživotní invalidita pacientů. Jedna nemocnice se 400 lůžky si spočítala, že ročně přijde o 12 milionů korun jen v důsledku nozokomiálních nákaz. Vezměte si, jak obrovská částka to musí být u velkých nemocnic. Pokud ji ušetříte, máte možnost ji reinvestovat do rekonstrukce oddělení, vybavení anebo dalších preventivních opatření, která pomohou přinést další úspory.
Nozokomiální nákazy si většinou spojujeme s bakteriálními infekcemi. Nicméně, jak jsme uvedli na začátku, v současnosti hýbe světem epidemie Eboly. Jak je to se vztahem virů k nemocničním nákazám?
Nozokomiální infekce se pochopitelně týkají kromě bakterií také virů nebo parazitů. Můžeme zmínit svrab, který bývá u zdravotníků i profesionální nemocí z povolání. Co se týče virů, ty mohou být dokonce nebezpečnější než bakterie. Nebezpečné, i když ne moc časté, jsou také pomalé virové nákazy a již zmíněné prionové infekce, jejichž původci mohou být rezistentní vůči běžně používané sterilizaci. Ebola naproti tomu je málo odolná vůči vnějším podmínkám a nepřežívá dlouho na površích, zejména v suchu a na slunečním záření. Další výhodou je, že pacient nakažený Ebolou není infekční v inkubační době. Zcela klíčové je však to, že se tento virus nepřenáší vzdušnou cestou. Při dodržení základních bezpečnostních opatření by se tedy zdravotník neměl nakazit. Běžná péče o pacienta, ať už s Ebolou nebo bez ní, by v našich podmínkách neměla umožnit přenos a šíření infekce.
Jaké ponaučení si máme vzít z probíhající epidemie Eboly?
Je třeba důkladně poučit zdravotníky a obyvatele postižených zemí o tom, jak zacházet s nemocným, jak nakládat s mrtvými těly, kontaminovanými pomůckami a poskytnout jim také dostatek zdravotnického materiálu. Pokud se v dohledné době podaří zastavit šíření epidemie v postižených zemích, což osobně předpokládám, Ebola může paradoxně zachránit více životů, než si vyžádala. Virus Ebola donutil celý svět zamyslet se nad tím, zda dodržujeme stanovené bariéry bránící přenosu infekce. Věřím, že tato epidemie zvedne úroveň povědomí o přenosu infekcí a zlepší prevenci nejen nemocničních nákaz, ale infekčních nákaz obecně, a to nejen v přímo postižených zemích.
Zleva: oceněné RNDr. Jaroslava Zelenková, MUDr. Dana Hedlová a RNDr. Eva Šťastná
Docent Rastislav Maďar v průběhu své přednáškové sekce