objev a vývoj přípravků s antimikrobiální aktivitou patří nesporně k zásadním mezníkům medicíny 20. století. I když empirické používání látek rostlinného a živočišného původu za účelem léčby infekcí je podstatně staršího data, teprve počátek minulého století je spojen s cíleným výzkumem a používáním antimikrobiálních léků, které přineslo principiální změny v rozsahu a také kvalitě terapie infekcí. Rozmezí 50.–80. let minulého století bývá někdy označováno jako „zlatý věk antibiotik“. V tomto období byla objevena a do klinické praxe uvedena řada dalších unikátních, strukturálně odlišných a především vysoce účinných přípravků, díky kterým se výrazně dařilo snižovat morbiditu i mortalitu v souvislosti s infekcemi. Nemoci, které po staletí decimovaly lidstvo, jako cholera, mor, tyfus, tuberkulóza a řada dalších, se zdály být trvale zkroceny a jejich úplná eradikace měla být jen otázkou času.
Na počátku devadesátých let se ale v stále větším měřítku začínají projevovat negativní dopady spojené s masivní spotřebou antimikrobiálních přípravků. Především narůstající rezistence začíná oslabovat význam všech základních skupin antibiotik a současně se podstatně utlumuje vývoj nových látek, které by byly schopny překonat stávající mechanismy rezistence. Příčiny zaostávání dynamiky vývoje v tomto směru má řadu příčin, do jisté míry se například vyčerpaly známé struktury v bakteriální buňce, na které by mohla antibiotika selektivně působit bez podstatného rizika toxického účinku na makroorganismus, svou roli jistě hrají i v dnešní době „astronomické náklady“ na výzkum a zkoušení nových přípravků, jejichž životnost je mnohdy kvůli rezistenci velmi krátká. Současné období je pak podle mnohých odborníků charakterizováno jako krize antimikrobiální léčby, případně jako počátek postantibiotické éry.
Při hledání odpovědi na to, proč dochází tak rychle k znehodnocování na počátku vysoce účinných léků, je třeba v prvé řadě vycházet z biologických vlastností bakteriální buňky. Ta se může například dělit v průměru každých dvacet minut, takže z jedné buňky může vzniknout několik miliard baktérií za dobu kratší než jeden den. Díky ohromné reprodukční rychlosti se pak může jednotlivý bakteriální mutant s výhodnými vlastnostmi (odolnost vůči antibiotiku) velmi rychle rozšířit v příslušném prostředí. Ještě významnější je ale skutečnost, že baktérie si mohou navzájem volně předávat genetickou informaci, včetně informací kódující různé mechanismy rezistence vůči antibiotikům. Rychlost, s níž se v bakteriálních společenstvech šíří odolnost vůči lékům, je dramatickým důkazem toho, že účinnost jejich komunikační sítě v kombinaci s adaptací prostřednictvím mutací je ohromná. Tomu odpovídá předpoklad, že baktérie jsou schopny adaptace k významným změnám prostředí v několika letech, zatímco vyšší organismy potřebují pro takovouto adaptaci tisíce let.
===== Masivní, často ještě v mnoha zemích dále vzrůstající spotřeba antibiotik, týkající se jak humánní medicíny, tak i medicíny veterinární a zemědělství, a s tím také související přítomnost stopových množství antibiotik v životním prostředí a potravinách, vytvářejí podmínky, v nichž se s různou intenzitou uplatňují selekční tlaky působící na téměř všudypřítomnou patogenní, ale i nepatogenní bakteriální flóru. Ta se brání výše uvedenými mechanismy, které efektivně používá miliardy let. Je dobře známo, že fenomén rezistence nabývá globálního charakteru, nerespektuje hranice jednotlivých zdravotnických zařízení, stejně jako hranice států nebo kontinentů. Selekce a lokální diseminace rezistentních klonů může být následována dalším šířením na velké vzdálenosti - cestováním, migrací, prostřednictvím živočichů, hmyzích vektorů, potravin, vodních zdrojů apod. Zdroje a cesty šíření často zůstanou neobjasněny, protože mnoho baktérií, které jsou nositeli genů rezistence, nezpůsobuje infekční chorobu a není detekováno rutinní surveillance. Mnoho lokálních, národních a mezinárodních aktivit snažících se o prevenci a zmírnění problémů souvisejících s antimikrobiální rezistencí vychází z intervenčních programů, k jejichž komponentám patří sledování dynamiky vývoje rezistence, vzdělávání profesionálů i laické veřejnosti, sledování a vyhodnocování správného používání antibiotik, snaha o snížení výskytu některých typů infekcí pomocí vakcinace apod. Regionální a národní sledování jasně dokumentují zvyšující se prevalenci rezistence v závislosti na narůstající spotřebě. Surveillance antibiotické rezistence v našich podmínkách je věnován v tomto čísle článek vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika, RNDr. Pavly Urbáškové, CSc. Kromě potvrzení přímé úměry mezi množstvím a skladbou spotřebovaných antibiotických přípravků a vzestupem rezistence u nejčastějších komunitních bakteriálních patogenů je zde akcentován pozitivní přínos intervenčních aktivit, a to zejména přednáškové a publikační činnosti. Jedním ze zcela zásadních momentů je omezení nevhodného používání antibiotik, které se týká nesprávných indikací (virové infekce dýchacích cest, neodůvodněná profylaxe), stejně tak nepřiměřeně nízkých dávek, nedodržování aplikačních intervalů, doporučené délky podávání a způsobu aplikace. Moderním přístupem, cíleným k zhodnocení, nakolik antibiotická léčba odpovídá racionálním zásadám, je metoda preskripčního auditu, jejímž hlavním cílem je objektivní posouzení preskripčních návyků lékaře a především vytvoření informační zpětné vazby pro auditovaného. Této problematice se podrobně věnuje článek MUDr. Vlastimila Jindráka, obsahující i konkrétní zkušenosti a výstupy z auditů antibiotické léčby akutních respiračních infekcí v primární pediatrické péči v České republice. Příprava a aktualizace směrnic a doporučených postupů v dané oblasti je dalším, z dnešního pohledu nezbytným krokem sloužícím jako konsenzuální podklad racionálního používání antibiotik. V tomto ohledu je třeba trvat na regionálním pojetí celé problematiky respektující místní podmínky, které mohou být značně odlišné mezi jednotlivými oblastmi i zeměmi. Konsenzy používání antibiotik (konkrétně penicilinů a makrolidů) publikované v tomto čísle definují současnou pozici dvou základních skupin z pohledu indikací, optimálních dávek, klinické a epidemiologické bezpečnosti. Směrnice „Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči“ vymezuje postupy pro efektivní léčbu respiračních infekcí v komunitě a stejně jako u „konsenzů“ využívá aktuálních vědeckých poznatků z mnoha medicínských oborů a na „konsenzy“ v mnohém úzce navazuje. Jedná se tedy o koncepčně jednotné pojetí autorských kolektivů složených ze zástupců různých medicínských oborů, které by mělo být dále rozvíjeno o další skupiny antibiotik a další systémy a klinické jednotky. Jestliže řada evropských zemí považuje v současnosti antibiotickou politiku za prioritu mimořádného významu a věnuje jí značnou podporu, je třeba využít i našich nemalých zkušeností v této oblasti a navázat na mnoholetou tradici, která u nás bezesporu existuje. Využití a převzetí struktur, které se v minulosti osvědčily, a současně zajištění nezbytné inovace je součástí pracovní náplně stálé komise pro přípravu Národního programu antibiotické politiky působící při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Tato komise sdružuje odborníky různých disciplín a zástupce jednotlivých odborů ministerstva a jejím hlavním cílem je vytvoření a realizování moderního konceptu antibiotické politiky v České republice. Lze si jen přát, aby se tato nelehká úloha podařila co nejlépe a v co nejkratší době a racionální antibiotická politika se tak u nás stala běžnou, důsledně uplatňovanou součástí medicínské péče jak v komunitě, tak i v nemocničním prostředí. =====
MUDr. Otakar Nyč
**