Vážení čtenáři,
v tomto čísle Postgraduální medicíny vychází Focus s gastroenterologickou tematikou, koordinovaný prof. MUDr. Janem Burešem, CSc. Je zřejmé, že v omezeném prostoru jednoho Focusu nebylo možno podat ani velmi stručný obraz současného stavu klinické gastroenterologie, a proto byla vybrána pouze určitá aktuální témata, která povětšině buď představují jistou spornou oblast, či kde se v praxi často dělají chyby, nebo kde panuje indikační či interpretační nejistota. Prof. Bureš přizval jako autory jednotlivých sdělení řadu předních českých odborníků a výsledek lze označit za velmi zdařilý.
Ve svém prvním článku demonstruje prof. Bureš na příkladu refluxní choroby jícnu a vředové choroby žaludku a dvanáctníku principy medicíny založené na důkazech v oblasti gastroenterologie. Čtenáři méně obeznámenému se zmíněnou koncepcí se tak dostává současně dvojího poučení, a to formou jasnou a nenásilnou zároveň.
L. Jurgoš se zabývá dosud vysoce kontroverzním tématem – vztahem mezi infekcí Helicobacter pylori a funkční dyspepsií. Výsledky některých studií naznačují, že eradikace H. pylori vede k ústupu dyspeptických potíží, ovšem až za 4–6 měsíců od léčby. Úspěch eradikační léčby v oblasti dyspepsie by tedy bylo nutno hodnotit až za půl roku od ukončení léčby. Autoři však na základě rozboru nejnovějších údajů dospívají k názoru, že infekce Helicobacter pylori není etiopatogenetickým faktorem funkční dyspepsie. Celý problém dnes ještě není možno považovat za definitivně vyřešený.
Využitím dechových testů v gastroenterologii se zabývá M. Kopáčová a V. Voříšek. V důsledku náhrady radioaktivního izotopu 14C neradioaktivním izotopem uhlíku 13C došlo v posledních letech ke značnému rozšíření dechových testů. V oblasti gastroenterologie se dechové testy užívají k průkazu infekce H. pylori, k testování žaludeční evakuace, k vyšetřování metabolických funkcí jater, exokrinní funkce pankreatu, malabsorpčního syndromu a syndromu bakteriálního přerůstání. Z hlediska komfortu a bezpečnosti nemocných i zdravotnického personálu jsou dechové testy ideální, jejich většímu rozšíření zatím brání vysoké pořizovací náklady na nezbytné technické vybavení.
F. Závada se zabývá problémem analgosedace v digestivní endoskopii. V USA a Velké Británii existují guidelines, která jsou ovšem v praxi pružně aplikována podle zvláštností jednotlivých nemocných. V České republice zatím taková doporučení neexistují, jejich vznik však autor považuje za velmi žádoucí.
S. Rejchrt s J. Burešem diskutují k indikacím a interpretaci endoskopické ultrasonografie. Na základě vlastních zkušeností zaujímají zejména k otázkám indikace vyšetření jasné stanovisko, s nímž by se měl seznámit každý lékař, který nemocné k tomuto vyšetření indikuje.
Nejčastějším onemocněním jater v Evropě a Severní Americe je steatóza. J. Horák ve svém příspěvku popisuje patogenezi jaterní steatózy a její nejzávažnější chronické varianty, tzv. nealkoholické steatohepatitidy (NASH). Ta je spojena s produkcí vaziva v játrech a při dlouhém trvání může přejít i do jaterní cirhózy. NASH je zřejmě odpovědná za mnoho případů tzv. kryptogenní jaterní cirhózy. Nejčastějšími etiologickými faktory velkokapénkové steatózy je abúzus alkoholu, obezita a diabetes mellitus; malokapénková steatóza je podstatně vzácnější a bývá spojena s akutními stavy, jako je Reyeův syndrom či akutní těhotenská steatóza. Zatímco pro jednoznačnou diagnózu NASH je jaterní biopsie nezbytná, u prosté steatózy biopsie indikována není. Základním léčebným postupem je odstranění etiologických faktorů, což však často nelze prakticky provést. Farmakoterapie jaterní steatózy je obecně málo účinná.
Léčba akutní pankreatitidy není snadnou ani jednoznačnou záležitostí. Jejími problémy se zabývá se svém příspěvku J. Špičák. Spornými oblastmi zůstávají profylaktické podávání antibiotik a inhibice zevní pankreatické sekrece. Zde je považován za slibnou látku zejména gabexát-mesilát, ovšem jeho terapeutické účinky ještě nelze považovat za jednoznačně ověřené. Dosavadní metaanalýzy svědčí pro pozitivní vliv profylaktického podávání antibiotik, i když poslední studie se zdají nasvědčovat opaku.
Diagnostika celiakální sprue není ani dnes snadná a přímočará. Sérologické markery (protilátky proti endomyziu či proti tkáňové transglutamináze) jsou sice velkým diagnostickým přínosem, většina autorit však stále požaduje pro spolehlivé stanovení diagnózy histologické vyšetření jejunální sliznice. V současné době rozlišujeme celiakální sprue aktivní, silentní, latentní a potenciální. Každá z uvedených forem má svá specifika, diagnóza některých z nich je velmi svízelná. Je nepochybné, že stále mnoho nemocných s celiakální sprue není správně diagnostikováno a uniká tak adekvátní léčbě. Velkým rizikem u nepoznaných případů je rozvoj malignit.
M. Zavoral se ve svém sdělení o screeningu kolorektálního karcinomu zabývá současnou situací v České republice, která je již řadu let v celosvětovém měřítku zemí s nejvyšší incidencí tohoto nádoru. V posledních třech letech byl u nás zaveden celonárodní screeningový program představující přijatelný kompromis mezi omezenými možnostmi české ekonomiky a zdravotními potřebami obyvatelstva.
Ve svém druhém sdělení se prof. Bureš zabývá úlohou parenterální a enterální výživy v léčbě akutní pankreatitidy, idiopatických střevních zánětů, enterokutánních píštělí a gastrointestinálních malignit. Podle současného stavu poznání je parenterální či enterální výživa indikována u těžkých případů akutní pankreatitidy, u Crohnovy choroby a v léčbě píštělí. U ulcerózní kolitidy se neuplatňuje. Obecně platí, že všude tam, kde je to možné, dáváme přednost výživě enterální. U nemocných s maligními tumory nutriční podpora enterální či parenterální výživou pozitivně ovlivňuje kvalitu života, snižuje riziko perioperační morbidity, redukuje infekční komplikace a zvyšuje toleranci chemoči radioterapie, život nemocných však neprodlužuje.
Dle mého soudu se prof. Burešovi podařilo sestavit Focus zajímavý a poučný, k němuž se dlouho budou vracet nejen gastroenterologové.
Prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.
předseda redakční rady
