„Všeobecné praktické lékařství je nejsnadnější disciplínou, kterou lze dělat špatně, ale nejtěžším oborem, chceme-li ho vykonávat dobře.“Profesor Sir Denis Pereira Gray
O klíčovém postavení všeobecného praktického lékařství ve zdravotním systému není pochyb. Ordinace praktického lékaře je nejen místem prvního kontaktu, kde včasnou diagnostikou, léčbou nebo včasným předáním pacienta do příslušné specializované péče se může velmi efektivně zvládnout rozvíjející se patologie, ale také místem, kam se pacient během svého života opakovaně vrací, ať již pro svou dlouhodobou chorobu nebo sporadicky s různými zdravotními problémy či z důvodů preventivní péče.
Praktické lékařství je ve své podstatě specializací „na celého člověka“. V přístupu k pacientovi má nejlepší příležitost využít všech dosud známých informací o jeho tělesném a duševním zdraví, navíc v kontextu jeho sociálního, pracovního, kulturního a duchovního postavení. Má ze všech oborů k pacientovi nejblíže a má o něm nejucelenější informace. Má také největší možnost navazovat se svými pacienty dlouhodobé vztahy důvěry a přátelství, které mu umožňují nejen ovlivňovat jejich postoje, ale i respektovat jejich priority a přání.
Tento „celostný“ přístup, na jehož konci stojí zájem konkrétního pacienta, však vyžaduje nejen dobrou odbornou připravenost, ale i profesní a osobnostní zralost lékaře. Primární péče má obrovský potenciál významně ovlivňovat zdravotní stav celé populace, a to zejména cestou důsledné prevence, včasným záchytem rozvíjejících se chorob a citlivým vedením pacienta v systému zdravotních služeb.
Problémy týkající se duševního zdraví tvoří významnou část každodenní práce praktického lékaře. Kromě pacientů již léčených ve specializované péči psychiatra, u kterých řeší zejména možné lékové interakce při léčbě interkurentních chorob, se praktický lékař zabývá celou řadu různých somatoformních poruch využívajíce při tom, kromě jiných metod podpůrné psychoterapie, zejména své železné trpělivosti. Také pacienti v počínajících stadiích duševních nemocí obvykle nevyhledají přímo psychiatra, ale nejdříve konzultují svého praktického lékaře.
Je to jednak proto, že duševní onemocnění sami nerozpoznají a interpretují jej jako tělesné obtíže, ale v mnoha případech i proto, že se z různých důvodů psychiatra zdráhají navštívit. Úkol praktického lékaře, který je přece jenom stále zaměřen spíše somaticky, je nelehký. Rozkrýt za somatickými stesky pacienta, přesvědčeného o tělesných příčinách svých obtíží, duševní onemocnění, bývá úkolem takřka detektivním. Včasné rozpoznání závažnosti stavu a rizika z prodlení může být život zachraňující. Je například zjištěno, že až 2/3 pacientů vyhledají lékaře měsíc před spácháním sebevraždy, z toho 40 % v posledním týdnu života.
V primární péče se v průběhu posledního desetiletí stále více prosazuje i léčba lehkých a středně těžkých stadií deprese a některých úzkostných poruch. Je to hlavně díky tomu, že do léčby byla zavedena nová antidepresiva, která představují minimální riziko pro pacienta, a tím umožňují podání léčby i v primární péči. Zejména pacienti s lehčím stupněm úzkostné nebo depresivní poruchy často odmítají návštěvu psychiatra a v primární péči je jim takto umožněna adekvátní léčba dříve, než dojde k rozvoji těžkého stupně choroby, která je nejen pracovně a sociálně znevýhodňuje a ohrožuje na životě, ale je i ekonomicky velmi náročná.
Převedení léčby lehkých a středně těžkých afektivních a anxiózních poruch do primární péče bylo podpořeno rozsáhlou edukací v rámci programu celoživotního vzdělávání lékařů. Současně byly vytvořeny diagnostické a léčebné postupy pro management těchto stavů v primární péči (www.svl.cz). Většina praktických lékařů dnes již celkem sebejistě o tyto pacienty pečuje. Nutným předpokladem je však i úzká a kolegiální spolupráce s místními psychiatry pro případ diagnosticky nejasných stavů, podezření na koincidenci psychózy, hrozby suicidia nebo rezistence na nasazenou léčbu.
Každé onemocnění, které je odhaleno včas, je snáze léčitelné a má lepší prognózu. To platí i pro včasný záchyt a diagnostiku kognitivních deficitů včetně Alzheimerovy nemoci, kde lze včasným nasazením specifické léčby přinejmenším proces choroby zpomalit. V přípravě je doporučený postup pro diagnostiku pacienta s demencí v primární péči. I když v tomto suplementu není tento problém zahrnut, dovolím si přece jen připomenout častou chybu (nejen) praktických lékařů, kterou je odesílání delirujících seniorů na psychiatrická oddělení, kde jsou menší možnosti vyšetření a akutní léčby než např. na interním nebo chirurgickém oddělení. Pro léčbu delirujícího pacienta může někdy stačit i tak málo jako pouhé zavodnění nebo odpomoc od zácpy či zaléčení uroinfekce. Zkušený praktik tak může levně a hlavně bez traumatu hospitalizace vrátit leckterého „pomateného“ seniora zpět do světa „normálních“.
Úkolů z oblasti psychiatrie pro praktického lékaře přibývá, dílem díky novým farmakoterapeutickým možnostem, které umožňují léčbu dříve těžko léčitelných stavů (např. ADHD) nebo činí léčbu méně rizikovou a proto využitelnou i lékaři-nepsychiatry (např. deprese, dystymie, úzkostná porucha), a dílem proto, že incidence duševních poruch v současné době stále narůstá.
MUDr. Jaroslava Laňkováodborný garant SVL ČLS JEP pro obor psychiatrie
Duševní poruchy patří mezi nejčastější choroby, se kterými se praktický lékař ve své praxi setkává. V celé řadě, zatím pouze zahraničních studií se konstatuje, že výskyt těchto pacientů dosahuje v ordinacích primární péče až 30 %, přičemž často zůstávají tyto nemoci nerozpoznány. Jedná se především o afektivní a úzkostné poruchy, somatoformní obtíže, problémy s alkoholem a dalšími návykovými látkami. Avšak i při záchytu akutních psychotických epizod, v péči o pacienty s demencí či poruchami příjmu potravy je role praktického lékaře nezastupitelná. Přitom jsou to právě tito nemocní, kteří nadměrně konzumují zdravotní péči.
Častěji vyhledávají jak praktického lékaře, tak různé jiné specialisty, jsou častěji hospitalizováni a čerpají déle pracovní neschopnost. Jejich léčba, pokud není správně zaměřena, se pochopitelně nedaří, a je proto drahá. Velmi jsme přivítali, že Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP si vybrala diagnózy deprese a úzkostné poruchy jako jednu ze svých priorit a v posledních letech publikovala velmi kvalitní doporučené diagnostické a terapeutické postupy týkající se této problematiky. V současné době probíhá v mnoha ordinacích praktických lékařů studie mapující výskyt a léčbu pacientů s depresí v klinické praxi.
Ze zahraničí víme, že právě praktický lékař je klíčovou osobou nejen ve vyhledávání nemocných s depresí, ale také v jejich léčbě a tím i v prevenci sebevražd. Nekomplikované deprese lehčí a střední intenzity, kterých je největší množství, je možno bez problémů zvládnout v ordinacích primární péče. U složitějších případů je samozřejmě spolupráce se specialistou-psychiatrem nevyhnutelná. V našem přehledu jsme nezapomněli ani na problematiku stresu a duševní hygieny, stejně jako na právní aspekty poskytované zdravotní péče, které se pro nás všechny stávají čím dále tím více důležitější.
Velmi bych si přál, aby se spolupráce praktických lékařů a psychiatrů stala v blízké budoucnosti ještě intenzívnější tak, jak to doporučují experti Světové zdravotnické organizace. Doufejme, že takto budeme schopni snížit enormní společenskou zátěž duševními chorobami, která je typická pro nejrozvinutější země 21. století, a zejména tak ulevíme trýznivým obtížím některých našich pacientů.
Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP