Různou formou a stupněm postižení žil dolních končetin v naší populaci trpí asi 20 % mužů a až 40-60 % žen. Podle subjektivních problémů se jedná o skupinu pacientů velmi různorodou. Na jedné straně jsou to především ženy, pro něž představují metlicovité varixy zejména kosmetický problém. Na opačném straně spektra jsou pacienti, kteří jsou dlouhodobě sužováni různým stupněm subjektivních potíží, v krajním případě až invalidizováni pro torpidní bércové ulcerace. Proto jakmile se jednou příznaky onemocnění žil dolních končetin objeví, je třeba je neopomíjet, a naopak včas a pokud možno přesně zjistit příčinu a adekvátně terapeuticky reagovat.
Klíčová slova
žilní městky • varixy dolních končetin • žilní reflux • perforátory • kross • laser
Anatomie
Systém žilní drenáže dolních končetin je z anatomického hlediska dostatečně znám. Funkčně dominuje systém hlubokých žil, který drénuje 90 % žilní krve dolních končetin. Z hlediska problematiky varixů je dominantní systém povrchových žil, který se na drenáži podílí 10 %, a žil perforujících.
Povrchový žilní systém
Dominující žilou celé končetiny je vena saphena magna (VSM), probíhající od předního okraje vnitřního kotníku po vnitřní ploše končetiny do třísla, kde vstupuje do femorální vény. Toto místo se běžně nazývá safenofemorální junkce. VSM mívá 6-14 chlopní.
Těsně před tímto ústím VSM přijímá anatomicky definované žíly(1):- v. pudenda externa,- v. epigastrica superficialis,- v. circumflexa ilium superficialis,- v. accesoria lateralis,- v. accesoria medialis.
Místo vtoku těchto žil do VSM se běžně nazývá „kross“ a jeho chirurgické ošetření jako „krossektomie“. Konfigurace tohoto soutoku je velmi variabilní.
Na bérci je pak anatomicky definovaná přední větev VSM -v. arcuata anterior, a zadní větev - v. arcuata posterior, tzv. Leonardova žíla.
Kmen VSM má na bérci velmi těsný vztah k n. saphenus, který tak může být tangován při nešetrném odstraňování (strippingu) varikózní VSM.
Za zevním kotníkem začíná kmen malé safeny - v. saphena parva (VSP), která pokračuje po zadní ploše bérce a ve variabilní výšce vstupuje pak do v. poplitea. Mívá 5-7 chlopní.
Spojka mezi VSP a VSM probíhá z popliteální jamky po vnitřní ploše stehna ke kmeni stehenní VSM. Často je nazývána jako Giacominiho žíla.
Perforující žíly (vv. perforantes) jsou krátké spojky mezi povrchním (epifasciálním) a hlubokým (subfasciálním) žilním systémem. Ve svém průběhu tedy pronikají fascií. Jsou většinou opatřeny chlopněmi.
Perforátorů je na končetině až 150. Klinicky nejvýznamnější a tedy nejčastěji zmiňované jsou:
Perforátory ústící do v. arcuata posterior (Lintonova linie):- Cockett I - 6-7 cm nad podložkouCockett II - 13-14 cm nad podložkouCockett III - 18-20 cm nad podložkouShermann - 24-26 cm nad podložkou
Perforátor ústící do v. poplitea:- Boyd - 2-3 cm pod kolenním kloubem
Perforátory ústící do v. femoralis:- Hunter - 4-5 cm nad kolenním kloubemDodd - 10-15 cm nad kolenním kloubem
Perforátory ústící do VSP:- Bassi - 5 cm nad tuberositas calcaneiMayo - 6-8 cm pod kolenním kloubem
Hluboký žilní systém
Bércové žíly mají nejvíce chlopní (7-20), jsou vzájemně mnohočetně propojeny a spojují se do v. poplitea, která má 2-4 chlopně. Femorální žíly (v. femoralis superficialis et profunda) mají okolo 5 chlopní. Směrem centrálním je pak pokračováním drenáže v. iliaca externa, která má již pouze jednu, případně žádnou chlopeň.
Fyziologie a patofyziologie
V systému povrchových i hlubokých žil je centripetální tok krve za normálních okolností podporován systémem chlopní, které brání zpětnému toku a stáze krve. Krevní proud v perforujících žilách je podle nejnovějších poznatků bidirekcionální.(2) Během svalové kontrakce je tlak v tibiálních vénách bérce vyšší než tlak ve VSM. I u zdravých osob je tak krev vytlačována systémem perforátorů do sítě epifasciálních žil a následně odváděna kmenem VSM do femorální žíly. Během svalové relaxace se uvedený tlakový gradient obrátí a krev proudí z povrchového do subfasciálního řečiště.
Základní příčinou poruchy žilní hemodynamiky a projevů chronické žilní insuficience u primárních varixů je reflux, který lze definovat jako patologické retrográdní proudění krve v insuficientní žíle spojující dva póly ambulatorního tlakového gradientu.
V klidném stoji je tlak v žilách dolních končetin dán hydrostatickým tlakem a je v povrchních i hlubokých žilách stejný. Tlakový rozdíl se vytváří teprve během činnosti svalově-žilní pumpy mezi hlubokými žilami stehna a bérce a označuje se proto jako ambulatorní (pohybový) tlakový gradient. Během činnosti svalové žilní pumpy tlak v tibiálních vénách zřetelně klesá, zatímco tlak v popliteální véně se nemění. Přibližně stejný tlakový gradient byl naměřen i mezi femorálními žilami a žilami bérce. Ambulatorní tlakový gradient tedy způsobuje napětí mezi žilami stehna a bérce, které nutí krev k retrográdnímu proudění, což je u zdravých jedinců znemožněno suficientními chlopněmi v žilách. Jestliže insuficientní žíla spojí oba póly tlakového gradientu, dojde k refluxu. To znamená, že reflux může vzniknout pouze v insuficientní žíle spojující stehenní, podkolenní, hlubokou stehenní nebo ilickou žílu s některou z hlubokých žil bérce.
Reflux má, jako každý proud, svůj zdroj a ústí. Při diagnostickém vyšetření tedy nutno mít vždy na zřeteli, že reflux někde začíná a někde končí. Nejčastějším zdrojem refluxu je safenofemorální a safenopopliteální junkce, méně často komunikující spojky ústící do stehenní, podkolenní, hluboké stehenní a ilické žíly. Místem vyústění refluxu jsou spojení bércových perforátorů s hlubokými žilami bérce. Bércové perforátory tak představují tzv. re-entry points.
Během činnosti svalově-žilní pumpy tlak v žilách dolní třetiny bérce u zdravých osob klesá asi o dvě třetiny, což znamená zřetelné odlehčení žilní cirkulace.
Refluxem krve se tento příznivý efekt znehodnocuje a dochází k méně zřetelnému poklesu žilního tlaku. V závislosti na velikosti reflexu může být vzniklá hemodynamická porucha více či méně kompenzována a nemusí tak vést až k nejtěžšímu následku ve formě bércového vředu. Rozhodující tedy není lokalizace refluxu, nýbrž jeho velikost. I reflux v povrchních žilách, varixech, je-li dostatečně velký, může způsobit i tu nejzávažnější formu chronické žilní insuficience.
Jestliže se tedy reflux v povrchním systému dostatečně radikálně odstraní, bércové perforátory v naprosté většině opět zmenší svůj průsvit, čímž se hemodynamická situace většinou normalizuje. Popliteální a femorální etáže jsou hemodynamicky významné zejména jako zdroje refluxu u recidivujících varixů.
Klinický obraz
Mezi příznaky, kterými se projevuje porucha žilní hemodynamiky na dolních končetinách, patří bolesti, snadná únavnost, křeče, otoky a pocit těžkých dolních končetin.
Tyto příznaky se typicky zhoršují během dne, rychleji dochází k jejich projevům při déletrvajícím stání nebo sezení. Akcentovány jsou rovněž v letních měsících a u žen v období menses. Úlevou je pro pacienta elevace končetin, chlad, komprese končetin. Velmi často rozsah a velikost varikozit nekorelují se stupněm subjektivních obtíží. Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit obtíže rezultující z ischemické choroby dolních končetin, vertebrogenní etiologii potíží a v neposlední řadě známky akutní flebotrombózy.
Typologie varixů dolních končetin(3)
Metličky - intradermální žilní teleangiektázie do 1 mmRetikulární varixy - subdermální žilní teleangiektázie 1-4 mmKmenové varixy - dilatace a elongace kmene VSM/VSPNekmenové varixy - dilatace a elongace větví VSM/VSPInsuficientní perforátory - dilatace perforátorů v různých lokalizacích
Klasifikace varixů
Rozdělení, které uvádíme, je na první pohled poněkud složité, ale jeho principiální povědomí je nutné právě ke správnému rozhodnutí ohledně léčebné strategie a taktiky. Toto schéma (podle Hacha) svou podstatou respektuje patofyziologickou teorii Rečkovu, kterou jsme uvedli na předchozích řádcích. Proximální insuficientní bod (PIB) odpovídá zdroji refluxu a distální insuficientní bod (DIB) odpovídá ústí refluxu. Kompletní kmenová insuficience má u všech typů společný PIB, který je v místě ústí kmene do hlubokého systému, kde je lokalizována insuficientní chlopeň. Jednotlivé typy se pak liší lokalizací DIB. Pro inkompletní kmenovou insuficienci je pak společné a charakteristické, že ústí kmenů mají suficientní chlopeň.
Zdrojem refluxu do kmene (PIB) je:1. insuficientní větev, jejíž ústí do kmene VSP/VSM nebo do hlubokého systému je centrálně od této chlopně (1. typ inkompletní kmenové insuficience VSM) nebo2. insuficientní větev, která komunikuje se sousedním insuficientním kmenem (3.+ 4. typ inkompletní kmenové insuficience VSM a 1. typ inkompletní kmenové insuficience VSP) nebo3. insuficientní perforátor (2. typ inkompletní kmenové insuficience VSM a 2. + 3. typ inkompletní kmenové insuficience VSP). Poloha DIB pak záleží na rozsahu varixů.
Diagnostika
V běžné praxi je samozřejmě primární aspexe, která dává orientační přehled o rozsahu a stupni varikózních změn a mnohdy nás na základě zkušeností již navádí k úvaze o typu a rozsahu refluxu. Metody dalšího fyzikálního vyšetření, jejichž kombinací jsou např. známé funkční testy (Thomayerův, Schwarzův, Trendelenburgův, Perthesův atd.), jsou v dnešní době v klinickém použití na ústupu. Slouží spíše jako doplňková vyšetření, ale jako kauzální vyšetřovací metody se de facto již nepoužívají, protože výtěžnost a přesnost jejich výsledků je minimální ve srovnání s ultrazvukovými metodami. Jejich metodika je podrobně popsána ve všech učebnicích interní propedeutiky. Flebografie, dříve dominantní vyšetřovací metoda, se dnes také rutinně nepoužívá. Svůj význam může mít před plánovanou rekonstrukcí hlubokého žilního systému.
Základním a rozhodujícím vyšetřením je dnes duplexní ultrasonografie, která dává přesné informace o lokalizaci a průchodnosti žil a zejména o funkci žilních chlopní a perforátorů, tedy o typu, lokalizaci a rozsahu refluxu. Některými lékaři je k předoperační diagnostice využíván ruční přenosný (hand-held) Doppler(4), jehož přesnost však nedosahuje úrovně „konvenčního“ duplexního ultrasonografického vyšetření.
Chirurgická terapie
Po důkladném předoperačním vyšetření přistupuje chirurg k rozvaze, jakým způsobem ošetřit varixy dolních končetin. Je nutné vždy zvážit benefit operace, přihlédnout i k celkovému stavu pacienta a určit typ operace. Kauzální je ultrazvukové vyšetření, kterým vyšetříme průchodnost hlubokého žilního systému, zdroje refluxu, stav perforátorů a celkové poměry v oblasti epifasciálního systému. Cílem chirurgické terapie je především odstranění varikózních žil, zabránění zpětného refluxu v žilním systému a eventuální přerušení insuficientních perforátorů. Po operaci varixů následuje doplňková kompresivní terapie po dobu 4-6 týdnů, jejímž cílem je zabránit rekanalizaci trombotizovaných žil. Zbylé varixy je možné ošetřit laserem či sklerotizací. Indikací k chirurgickému řešení je především:- kosmetické hledisko,- subjektivní obtíže nemocných,- odstranění komplikací způsobených varixy (např. povrchová flebitida).
Operace není indikována:- při akutní hluboké žilní trombóze,- při ICHS dolních končetin 3.-4. stupně,- v graviditě,- při zánětlivém onemocnění kůže a podkoží dolních končetin,- při celkové kontraindikaci k operaci.
Při operaci křečových žil má chirurg k dispozici řadu operačních postupů k dosažení konečného efektu operace. Při některých typech insuficience je možno kombinovat i několik různých procedur, aby bylo dosaženo cíleného výsledku. Konkrétní typy operací u jednotlivých stupňů klasifikace žilní insuficience jsou však nad rámec tohoto sdělení.
Nejdůležitější operační techniky
Krossektomie
Je ošetření safenofemorální junkce podvazem všech definovaných přítokových žil do této oblasti.
Stripping
Jedná se o zevedení katétru z distální části žíly, která je vypreparována z miniincize a přerušena. Strippovací katétr se zavede proximálním směrem k ústí žíly. Na konci katétru je umístěn terčík, kterým je pak proveden vlastní stripping tahem za začátek strippovací sondy. Stripping je možné provést na kmenových žilách (VSM, VSP), ale i na jejich přívodných větvích. Při inkompletní insuficienci kmenové žíly je možné ošetření i limitovaným strippingem.(5)
Invaginační stripping
Je alternativou klasického strippingu. Cílem metody je zmenšit rozsah poranění podkoží, poranění n. saphenus, a z něho vyplývajících parestézií na vnitřní straně stehna, a poškození přívodných větví kmenové žíly. V tomto případě není použit terčík, který hrne VSM a přerušuje její přítoky, ale olivka, která způsobí invaginaci VSM. Přívodné větve se přetrhnou nebo je možné jejich ošetření z miniincizí.
Flebektomie
Může být udělána z miniincizí pomocí drobných háčků nebo Smetanova nože.
Chirurgie perforátorů
Existuje celá řada teorií, jak operačně ošetřit spojky mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Souhrnně však platí, že operace je indikována u refluxu v hlubokém žilním systému bez zjevného postižení safen, při současném refluxu v obou žilních systémech anebo při izolovaném postižení jednotlivých perforátorů. Provádí se subfasciální disekcí a ligaturou perforátorů.
Endoskopická disekce perforátorů
Je alternativou klasické chirurgické léčby. Provádí se speciálním endoskopickým instrumentáriem. Po insuflaci subfasciálního prostoru oxidem uhličitým jsou pod kontrolou zraku jednotlivé perforátory koagulovány a poté je provedena jejich disekce.
Metoda CHIVA
V osmdesátých letech vznikla ve Francii nová metoda, která je odvozena z francouzského „La Cure Hemodynamique de Insuffisance Veineuse en Ambulatoire“. Je založena na teorii, která považuje za hlavní příčinu vzniku varikozity zvýšený intraluminální tlak. Krev, která stagnuje v této žíle, je hypoxická a toxicky působí na její stěnu. Technikou léčení podle CHIVA je přerušení tlakového sloupce a dekonexe venózních shuntů se zachováním povrchových žil. Přerušení tlakového sloupce je zajištěno ligaturou žilního kmene těsně pod odvodnou větví s perforátorem se zpětným tokem. Těmito technikami je postupně zajištěno snížení hydrostatického tlaku v povrchových žilách cestou přes perforátory do hlubokého systému. Efekt této léčby je spíše funkční než kosmetický. Varixy se během 6 měsíců postupně ztrácejí, mizí i otoky.
Mininvazívní postupy
Ideálním řešením insuficience povrchových žil je zbavit pacienta obtíží při minimálním dyskomfortu a umožnit mu návrat k normálnímu způsobu života v co nejkratší době. Tradiční chirurgická léčba jistě obhájila místo mezi jednotlivými postupy v léčbě, ale jedná se často o výkony vyžadující hospitalizaci. S pokrokem v technologiích dochází proto i k dalšímu vývoji přístupu k léčbě varixů dolních končetin.
Principem těchto metod není celkové odstranění insuficientních žil, ale jejich obliterace, která může být provedena endovaskulární cestou anebo transdermálním ozářením. Výhodou bezesporu je zmenšení rizika poranění n. saphenus a z něho vyplývajících parestézií na vnitřní straně stehna, téměř úplné vyloučení poranění n. peroneus superficialis, menší hematomy po operaci. Proto lze většinu zákroků provést ambulantně nebo v rámci jednodenní chirurgie. Nevýhodou zůstávají vyšší pořizovací náklady těchto zařízení. Stejně jako u klasických metod je výkon po dokončení doplněn kompresivní léčbou punčochami 2. stupně v délce cca 3-6 týdnů. K operaci přistupujeme zhruba za stejných indikací i kontraindikací jako u klasické metody. Opět je k dispozici řada odlišných metod, které lze navzájem kombinovat.
Transdermální ozáření laserem
Je vhodné především k odstranění metliček a retikulárních varixů. Dnešní moderní lasery mohou proniknout až do hloubky 8 mm a mohou obliterovat vény v průměru až do 4 mm. Používají se především pulsní barvivové a Nd/Yag lasery. Některé jsou vybaveny i chlazením tekutým dusíkem, které zabraňuje popálení pokožky a působí analgeticky v místě kontaktu pokožky s laserem, což je velmi příjemné i pro pacienta. Hyperpigmentace po výkonu vznikají minimálně, což je výhodou proti klasické sklerotizaci. Jedná se o velmi elegantní ambulantní metodu, která má využití především v estetické chirurgii.
Endovaskulární koagulace lasery
Umožňují obliteraci i velkých kmenových žil s jejich následnou retrakcí bez vzniku trombóz, které zvyšují riziko rekanalizace. Výsledkem je kontrahovaná žíla uzavřená fibrinovou zátkou. Metoda je poněkud zdlouhavější než klasické chirurgické postupy, ale doba rekonvalescence je podstatně zkrácena. Principem metody je zavedení sondy obsahující laser v lokální anestézii z malé incize pod kolenem do VSM. Pod kontrolou ultrazvuku nebo zraku se sonda zavádí až do oblasti asi 1-2 cm pod safenofemorální junkci. Poté se provádí termická koaguace laserem a katétr je stahován distálně až do místa zavedení.
Radiofrekvenční endovaskulární koagulace
Při použití speciálního katétru a radiofrekvenční energie je tento systém schopen uzavřít žílu a tak vyloučit reflux. Lze ho použít k obliteraci žil v průměru až do12 mm. Při použití této metody dochází stejně jako při použití endovaskulárního laseru k smrštění průměru žíly a jejímu uzavření fibrinovou zátkou. Způsob zavedení je stejný jako u katétru s laserem, ale je nutná kontrola zavedení katétru ultrazvukem, protože nelze přesně ověřit lokalizaci konce katétru červeným světlem jako u laseru. Výhodou však je, že riziko termického poranění touto metodou je minimální.
Kryace
Při této metodě je kryosonda zavedena do žilního systému a působením chladu se nalepí na jeho stěnu, poté je žíla invaginačním strippingem odstraněna. Výhodou je bezkrevnost této procedury. V dnešní době je však postupně nahrazena modernějšími metodami.
Sklerotizace
Je velmi rychlá a efektivní metoda řešení varixů dolních končetin. Velmi vhodná je k ošetření drobných retikulárních cév a metliček, ale i k uzavření nekmenových varixů. Kromě všeobecných kontraindikací ji nelze použít u pacientů s alergií na sklerotizační látku, hyperkoaguačním stavem a u pacientů s AV píštělemi v dané lokalitě. Před vlastním výkonem je nutné provést vyšetření ultrazvukem a zjistit, zda jsou suficientní ústí VSM a VSP, jinak by byla nepatrná naděje na dlouhodobý efekt této metody. Existuje několik škol aplikace sklerotizačního roztoku podle toho, jakým směrem postupujeme s i. v. aplikací.
Nověji se používá i aplikace sklerotizačního roztoku pod kontrolou ultrazvuku. Množství aplikované látky lze snížit „foam metodou“, kdy se používá směs sklerotizační látky se vzduchem. Výhodou této metody je hlavně zmenšení krevního koagula po sklerotizaci, jehož rekanalizace by mohla způsobit další recidivu. Sklerotizace žil je velmi rychlá a jednoduchá, při jejím použití se však mohou vyskytnout i komplikace, jako jsou hyperpigmentace, nekrózy kůže či flebitidy. Obávaná hluboká flebitida s následnou embolií je však komplikací velmi ojedinělou.
Konzervativní postupy v léčbě varixů dolních končetin
Mají bezesporu opodstatnění v terapii žilní insuficience u pacientů, u kterých se vedle kosmetického efektu projevují i další symptomy. Mohou být použity i jako doplňková terapie.
Kompresivní punčochy
Cílem je kompresí žilní stěny zvýšit suficientnost chlopní a urychlit tok ve venózním řečišti. Při kompresivní terapii dochází také k aktivaci endotelových buněk a ke zvýšení fibrinolytické aktivity.(6) Při tlaku vyšším než 30 mmHg již nedochází v důsledku maximální komprese žil ke zlepšení efektu, ale může se naopak projevit ischémie způsobená kompresí arteriálního řečiště. U pacientů s kardiální insuficiencí je nutné rovněž pamatovat na to, že při kompresivní terapii dojde až k 20% nárůstu žilního návratu. Kompresivní terapie není indikována u akutních zánětlivých onemocnění kůže a podkoží, při nesnášenlivosti použitých materiálů a při ICHDK. Jako dlouhodobá terapie varixů dolních končetin je však tato léčba problematická, zejména pro svoji zdlouhavou každodenní manipulaci a rovněž z estetických důvodů. Vhodná je spíše jako preventivní léčba u pacientů se subjektivními stesky a jako doplňkové ošetření varixů dolních končetin.
Medikamentózní léčba
Je používána především jako doplňková léčba, dále u pacientů se subjektivními obtížemi bez závažnějších kosmetických projevů onemocnění a také v případech, kdy nejsou jiné možnosti terapie. K dispozici jsou kombinované preparáty přírodního i syntetického původu. Jejich účinky jsou především v ovlivnění tonu žilní stěny, snížení permeability kapilár, mají také antiedémový a venoprotektivní účinek. Tyto léky mohou dočasně zlepšit stav nemocného, ale neovlivní základní příčinu onemocnění.
Závěr
Varixy dolních končetin jsou onemocněním s velmi častým výskytem v populaci. Současný pokrok v medicíně nám dává široké možnosti jejich léčby. Pro určení vhodné metody nebo jejich kombinací je nesmírně cenné přesné předoperační vyšetření ultrazvukem. Na tomto základě pak může být postavena efektivní operační taktika, která odstraní obtíže pacientů, ale umožní rovněž jejich časný návrat do práce a k aktivnímu způsobu života.
MUDr. Pavel Ditle-mail: pavel.ditl@hotmail.comMUDr. Evžen ŠonskýMUDr. Tomáš Vašinaprof. MUDr. František Antoš, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Chirurgická klinika IPVZ
*
Literatura:
1. BOROVANSKÝ, L. Soustavná anatomie člověka. Praha : Avicenum, 1976, 571 s.
2. REČEK, Č. Principy chirurgického léčení varixů konfrontované s novými poznatky o žilní dynamice. Rozhl Chir, 2002, 81, s. 484-491.
3. HERMAN, J. Chirurgie varixů dolních končetin. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 25.
4. RAUTIO, T., PERALA, J., BIANCARI, F., et al. Accuracy of hand-held Doppler in planing the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002, 24, p. 450-455.
5. HERMAN, J., DUDA, M. Totální stripping vena saphena magna - obsolentní metoda? Rozh Chir, 2004, 83, s. 3-5.
6. GLOVICKI, P., YAO, JST. Handbook of venous disorders. London : Arnold, 2001, p. 59.
**