Každý větší a zejména chronický defekt je spojen s celkovým stavem pacienta. Nemůžeme u pacienta, který není kompenzován, očekávat výrazný terapeutický efekt, i kdybychom lokálně aplikovali nejnovější krytí, které je vychvalováno a ověnčeno řadou úspěšných studií. Například víme, že dekubity, zejména III. a IV. stupně, jsou spojeny často s malnutricí. Potom bez adekvátní nutriční podpory dochází ke zpomalení či zástavě terapeutického procesu. Bércové vředy u kardiaka, který má otoky nad kolena, se také nedohojí. A takovýchto příkladů je mnoho a mnoho.
Je potřeba si vždy uvědomit, že celkový stav pacienta je velmi důležitým faktorem. V jeho zhodnocení má nezastupitelné místo lékař a jeho snahou má být připravit pacienta k lokální sanaci defektu. S tím jde ruku v ruce další bod, a sice, co je příčinou defektu. Správná etiologická diagnóza je jedním ze základních předpokladů dobrého léčebného výsledku. Pokud je například defekt ischemické etiologie, musíme se vždy snažit nejrůznějšími způsoby o zlepšení prokrvení v dané oblasti.
Při lokální léčbě zejména moderními terapeutickými obvazy musíme umět ránu odečíst. V jaké je fázi, jak sekretuje, jaké jsou okraje, v jakém místě je, jestli je přítomna infekce. Tam, kde je infekt a zvolíme špatné krytí, můžeme totiž pacientovi i ublížit.
Musíme umět po aktuálním odečtení ránu odhadnout směrem do budoucna. Vědět, čeho chceme docílit do dalších převazů. Odhadnout, jak se zachová pod použitým krytím. Odhadnout, jak dlouho může toto krytí zůstat na ráně. To souvisí i s nutností znát vlastnosti a schopnosti terapeutických obvazů. Dále víme, že čím častěji převazujeme, tím spotřebujeme i více materiálu, a tak hraje roli svou i četnost převazů. Pokud se podaří defekt zhojit rychleji, o to méně se musí vydávat peněz na léčbu. Takže i délka hojení má svůj ekonomický význam. Pokud převazujeme denně, cena sekundárního převazu nám rychle zvyšuje náklady. Prodlouží-li se doba mezi převazy, cena se sníží.
2a) Primární - tradiční Příklady cen oblíbených tradičních materiálů na výše uvedenou velikost defektu. Spotřeba mastí je na takovouto velikost zhruba 5 g. Ung. acidi borici 2,20 Kč, peruánský balzám 7,50 Kč. Framykoin ung 14,60 Kč. Mastný tyl + Panthenol 11 Kč, enzymatické masti 5 g asi 106 Kč.
2b) Moderní obvazové materiály pro velikost 10 x 10 cm Udáváme ceny průměrné na skupinu. Jednotlivé materiály ze stejné skupiny se mezi sebou z nejrůznějších důvodů liší. Plošné gely - 150 Kč, gel v tubě (5 g) 56 Kč, algináty 70 Kč , aktivní uhlí 75 Kč, pěny silné 120 Kč, hydrokoloidy 104 Kč.
Na první pohled je zřejmé, že vstupní ceny jsou v neprospěch moderních krytí. Podotýkám, že hovoříme o finančních nákladech, ne o terapeutickém efektu, který přesvědčivě upřednostňuje moderní krytí. Jak tedy tyto vyšší náklady snížit? Je to jasné, materiály musí zůstat na defektu déle. Budeme 12 dní léčit defekt, který musí být kryt velikostí obvazu 10 x 10 cm. Vycházíme z výše uvedených cen (grafy str. 3). Na ose Y jsou náklady v korunách. Na ose X v první třetině grafu máme denní převazy adekvátním množstvím vybraných materiálů. Takzvané klasické krytí se mění denně. To platí i v dalších třetinách grafu. V druhé třetině jsou převazy prováděny moderními obvazy za 3-4 dny a v třetí třetině za 6-7 dní. Opět zdůrazňuji, že se jedná o model. Víme, že různá krytí na různých ranách různě reagují.
Vidíme výsledek. Pokud prodloužíme dobu mezi převazy tak, jak to rána a krytí dovolí, dochází ke snížení celkových nákladů na velmi příjemnou hodnotu. A to nepočítáme ušetření nákladů za sekundární převazy. Bohužel při volbě krytí se často díváme na cenu okamžitou. Na cenu jednoho převazu. Chybí nám dlouhodobé ekonomické myšlení. Přitom při našich ekonomických úvahách ponecháváme stranou ještě proř t terapeutický, zkrácení doby léčby, zmírnění bolestí pacienta při převazech atd.
ROZBORY SKUTEČNÝCH PŘÍPADŮ
Pro ilustraci ukážeme dva případy pacientů, kteří byli u nás hospitalizováni. Kalkulace u ambulantních pacientů probíhají, a lze předpokládat, že rozdíly v cenách budou ještě výraznější. Po svolení zúčastněných jsme zjistili ekonomické vstupy.
1. DEFEKTY NA OBOU DK - 40 LET TRVAJÍCÍ
- 82letá žena, kardiačka, po erysipelu. Špatně mobilní, žijící se svým starým manželem. Lékaře praktického i kožního pro špatnou mobilitu příliš nenavštěvovala, převazy si dělala většinou sama (i 3krát denně). Defekty se zhoršovaly.
K nám přeložena z jiného oddělení. U nás léčena 2,5 měsíce, většinou moderními materiály. LDK dohojena a na PDK nález výrazně regredoval. Protože počítat 40 let zpět je nad lidské síly, spokojili jsme se s náklady za poslední 3 roky pobytu doma.
Do kalkulace jsme zahrnuli, podle dostupných podkladů, PZT (komprese, gáza, obvazy atd.), léčiva (recepty se vztahem k defektu - masti indiferentní, antibiotické, enzymatické), náklady proplacené zdravotní pojišťovnou na kapitaci a výkony provedené praktickým lékařem a kožním specialistou. Náklad za pobyt u nás tvořila platba na danou pacientku od zdravotní pojišťovny (ošetř. den = paušál, kategorie + lékový paušál). Z celkové platby jsme si ještě vyznačili náklady na lokální terapii.
Náklady v grafu jsou v korunách. Zamyslíme-li se nad celkovými náklady a uvědomíme si, že pacientka měla velikostně se měnící defekty 40 let, odhadem by její léčba při kalkulovaných cenách mohla dosáhnout i 2 milionů korun. Možná i více. Podívejme se ještě na cenu pouze za lokální léčbu a také jak defekty vypadaly při příjmu a při dimisi.
2. DEFEKTY SMÍŠENÉ ETIOLOGIE NA OBOU DK, 20 LET TRVAJÍCÍ, PRŮBĚŽNĚ SE MĚNÍCÍ.
V POSLEDNÍCH 5 LETECH TRVALE.
- 66letý muž, kardiak s městnavou slabostí srdeční, permanentní ř brilace síní na antikoagulační léčbě, chronická renal. insuř cience, hypertonik, chronická žilní insuř cience, opakovaně erysipel. Léčen praktickým lékařem ve spolupráci s domácí péčí, dvakrát hospitalizován na kožním oddělení. K nám přeložen z jiného oddělení, kde byl hospitalizován pro jinou diagnózu. U nás hospitalizován 56 dní. Defekty dohojeny.
Opět jsme zjistili náklady dosavadní terapie téměř za 5 let a proti jsme sečetli naše náklady během hospitalizace. Tentokrát se budeme zabývat pouze lokální terapií, protože podklady pro kalkulaci celkových nákladů nemáme zatím přesně vyjádřené. Opět se ale jedná o vysoké sumy (předběžně bez lokální terapie asi 180 tisíc). Defekty byly léčeny moderními terapeutickými obvazy. Většinou se jednalo o krytí se stříbrem.
Efekt terapeutický i ekonomický je opět nepochybný. Stojí za zamyšlení, proč jsou náklady na lokální terapii (celkové platby budou jistě vysoké) před naší hospitalizací relativně velké. Zjistili jsme, že pacient byl hojen již některými moderními prostředky dříve, ale s malým efektem. Proč tomu tak je, není předmětem tohoto článku. Ale opět se ukazuje, že je potřeba umět s těmito materiály zacházet, a to zejména u náročnějších defektů. Navíc jsme používali materiál se stříbrem, který do té doby nebyl na trhu. Další skutečností je, že ne každý defekt lze dohojit doma.
Moderní terapeutické obvazy mají obrovský potenciál využití, který, když je podporován celkovou terapií a kompenzací pacienta, má velký léčebný efekt. Zejména u chirurgických ran - nehojící se jizvy, rozpadlé rány, defekty po rozpadlých hematomech, oblast popálenin apod. U dlouhodobých defektů je léčba již náročnější, ale určitě příjemnější pro pacienta i personál. A při znalostech materiálů a postupů většinou ekonomičtější a to někdy výrazně. A ve zdravotnictví se snad snažíme šetřit. Nebo ne?
SOUHRN
To, že se léčí kožní defekty a rány moderními obvazovými prostředky, je zdravotníkům sledujícím nové trendy jasné. Ale stále se na všech frontách vedou diskuze, zda je i zde přínos ekonomický. Peníze se ve zdravotnictví staly totiž prioritou a často již ne tak profit pacienta. Pokusíme se rozebrat, zda moderní obvazové prostředky jsou i ekonomicky zajímavější než tzv. klasika.
SUMMARY
It is obvious that health professionals who study new trends use modern dressing materials to treat skin defects. There is still discussion though whether they decrease financial cost. In today's healthcare the money has become more important than the patient's benefit. We will try to analyze whether the modern wound dressings are more economical that the traditional ones.
O autorovi: Prim. MUDr. Ivo Bureš, Eva Drapáková Jana Burešová, Diana Hanzlíková Geriatrické centrum Krajské nemocnice Pardubice Ústav zdravotnických studií Univerzity Pardubice