Klíčová slova
embolizace • srdce • cévní příhoda mozková
Embolizace hmot z levostranných srdečních oddílů do mozku nebo paradoxní embolizace z žilního systému přes srdeční zkratovou vadu je poměrně častou příčinou ischemické cévní příhody mozkové (CPM). Až 20 % ischemických CPM a tranzitorních ischemických atak je embolizační etiologie. Kardioembolizační etiologie má být zvažována v přítomnosti potencionálních zdrojů embolizace. K jejich diagnostice slouží především EKG, rtg hrudníku a echokardiografické vyšetření. Samozřejmě musí být pomocí CT vyšetření vyloučeno nitrolební krvácení, a tak potvrzena ischemická etiologie CPM. Echokardiografické vyšetření je indikováno při anamnéze revmatické horečky či prodělaného infarktu myokardu, při srdečních šelestech, arytmiích, obrazu jizvy po infarktu myokardu na EKG a u srdečních kalcifikací nebo jiných patologických nálezech na rtg hrudníku suspektních z přítomnosti srdeční vady. Obzvláště přínosné je jícnové echokardiografické vyšetření (TEE). TEE je bezpečně proveditelné u většiny nemocných.
Určitou nevýhodou je potřeba spolupráce nemocného nebo intubace k zajištění dýchacích cest. TEE je proto indikováno teprve na základě klinického vyšetření a transtorakální echokardiografie (TTE). TEE je také indikováno v případě nepřítomnosti jakékoliv pravděpodobné příčiny CPM u nemocných mladších 40 let.(1) TEE přináší většinou lepší morfologickou informaci než TTE. Není ale prokázáno, že by TEE zlepšovalo následnou péči o nemocné. Přítomnost nitrosrdečního trombu ještě nepotvrzuje, že prodělaná CPM byla embolizační, a nepřítomnost trombu embolizační etiologii nevylučuje. Trombus mohl právě embolizovat nebo mohl být příliš malý, aby byl detekován. Nejsou dokonce ani údaje o tom, že by nemocní s detekovatelným trombem měli větší počet CPM. V případě, že je embolizační etiologie CPM hodně nejistá a stejně pravděpodobné jsou i další příčiny ischemické CPM, je eventuální léčba otázkou volby mezi přínosem a riziky.
Onemocnění a stavy, které mohou vést k embolizační CPM
Onemocnění a stavy, které mohou vést k embolizační CPM, jsou přítomny minimálně u jedné třetiny populace. Je jich relativně mnoho (Tab. 1).(2) Nejčastějším rizikovým onemocněním je fibrilace síní (Tab. 2).(3) Rizikovost jednotlivých nálezů je velmi rozdílná. Řada stavů je riziková málo. Na druhou stranu množství drobných embolizací probíhá klinicky nerozpoznáno.
Fibrilace a flutter síní
Fibrilace síní (FS) a flutter síní jsou sice arytmie s odlišným mechanismem vzniku, ale se stejnými provokačními momenty a s častým přechodem z jedné arytmie do druhé. Problémy, které tyto arytmie přinášejí, jsou společné. Z hlediska CPM je proto většinou pojednáváno jen o FS. FS je nejvýznamnějším rizikovým faktorem kardioembolizační CPM. Při FS stagnuje krev v síních, především v oušku, a vzniká tak předpoklad pro tvorbu nástěnných trombů. K FS jsou disponováni především nemocní s dilatací síní, ať již v důsledku mitrální a trikuspidální vady, většinou regurgitace, nebo v důsledku sekundární dilatace levé síně při selhávání levé komory. Při selhávání levé komory, ať již systolickém nebo diastolickém, je dilatace levé síně jedním z nejčasnějších nálezů. V důsledku obleněného proudění se při TEE zobrazuje spontánní echokontrast připomínající převalující se mlhu. Tento nález znamená zvýšené riziko tvorby trombu a tromboembolické CPM.
Jednoroční riziko CPM u neselektované populace nemocných s FS bez antikoagulační léčby je zhruba 4 %. Je čtyřikrát vyšší než u osob se sinusovým rytmem.(4, 5, 6) Riziko CPM při FS je větší při současné chlopenní vadě, dilataci levé síně, dilataci a snížení kontraktility levé komory, arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, vyšším věku a po již prodělané embolické příhodě. Zejména u těchto rizikovějších nemocných je stejné nebezpečí při paroxyzmální FS jako při chronické nebo perzistující FS. Tvorba velkého trombu byla pozorována již po 2 hodinách trvání FS. Přesto je arbitrárně považováno riziko přítomnosti trombu za malé při trvání arytmie kratším než 48 hodin. Z hlediska embolizace trombu je rizikový zejména moment restaurování sinusového rytmu a následné obnovení kontraktility levé síně. Normalizace kontraktility síní trvá až 14 dní od verze.
Minimálně polovina kardioembolických CPM vzniká v souvislosti s FS. Incidence a prevalence FS je relativně vysoká a zvyšuje se s věkem – nad 50 let se s každou další dekádou zdvojnásobuje. Ve věkové skupině 50–59 let se vyskytuje FS u 1,5 % lidí, ve věku 80–89 let u 23,5 %. FS vzniká u disponovaných osob často také jako komplikace CPM a ne jako její příčina. Riziko tromboembolické CPM při FS snižuje antikoagulační léčba warfarinem o 68 %.(7) Detaily preventivní léčby jsou rozvedeny dále. Nejlepší prevencí tromboembolické komplikace je zachování nebo obnovení sinusového rytmu. Při nově zjištěné FS delšího trvání než 2 dny nebo neznámého stáří má být nejdříve zahájena warfarinizace. Při klidové akci komor trvale vyšší než 90/min je vhodná i bradykardizující léčba beta-blokátorem, při jeho kontraindikaci verapamilem. Při nedostatečné kontrole frekvence komor může být doplněn digoxin. Za předpokladu, že FS u nemocného bez zavedené antikoagulační léčby netrvala déle než 2 dny, by měla být ihned zavedena léčba heparinem i. v. nebo nízkomolekulárním heparinem s. c. a ve spolupráci s kardiologem zvážen pokus o obnovení sinusového rytmu. Po obnovení sinusového rytmus je vzhledem k velkému množství asymptomatických paroxyzmů FS doporučováno ponechání warfarinizace trvale, respektive do doby převážení rizik krvácení nad jejím přínosem (viz dále).
Paradoxní embolizace
Cestou foramen ovale patens (PFO) nebo jiného méně častého typu defektu septa síní (defekt septa síní typu secundum nebo primum a sinus venosus) dochází podle pitevních nálezů nezřídka k embolizaci trombů z žil dolních končetin a pánve, vzácně z pravé síně, eventuálně z žíly se zavedenou kanylou. PFO je popisováno až u 25 % pitvaných osob a lze ho zobrazit u vysokého procenta osob vyšetřovaných jícnovou echokardiografií. Pravděpodobnost recidivujících CPM cestou paradoxní embolizace je však nízká. Nebezpečí lokální tvorby trombu a paradoxní embolizace je vyšší při současné přítomnosti aneuryzmatu septa síní, které je považováno i za samostatný rizikový faktor embolizační CPM. Lehké vyklenování septa je velice časté. Jako aneuryzma je hodnoceno vyklenování o 11–15 mm, které je patrné u 5–8 % osob vyšetřovaných TEE. Tyto nálezy mohou být patrné již při transtorakálním echokardiografickém vyšetření s využitím barevně kódovaného dopplerovského vyšetření (CFM). Spolehlivější je ale TEE. Zkrat může být detekovatelný jen za určitých hemodynamických podmínek. Neprokázání zkratu při jednom vyšetření ho proto zcela nevylučuje.
Během echokardiografického vyšetření lze pomocí Valsalvova manévru navodit krátkodobé zvýšení tlaku v pravé síni a pravé komoře, stejně jako je tomu třeba při kašli, a demaskovat tak dispozici ke zkratovému proudění z pravé do levé síně. Další zvýšení spolehlivosti vyšetření přináší podání kontrastní látky do pravostranných srdečních oddílů. Vedle drahých speciálních látek (Echovist, Ultravist) stačí pro tento účel podat i pouhý fyziologický roztok zvířený tak, aby obsahoval velké množství drobných bublinek vzduchu. Ty se krátkodobě echokardiograficky zobrazují, ale neprocházejí plicním řečištěm. Po rychlém i. v. podání roztoku lze detekovat bublinky v pravé síni a komoře a jejich případný průnik do levé síně, který může být zvýšen současným provedením Valsalvova manévru. Pacient zhluboka nadechne, tlačí jako na stolici a při aplikaci kontrastu začne dýchat normálně. Zadržený objem krve vede k přechodnému zvýšení průtoku a tlaku v pravé síni, jak se v běžném životě děje krátkodobě např. po kašli, nafukování balónku či tlačení na stolici.
Embolizace nástěnných trombů z levé komory
K tvorbě nástěnného trombu docházelo dříve až u 20 % rozsáhlých transmurálních infarktů s rozvojem aneuryzmatu. Incidence nástěnných trombů byla samozřejmě snížena trombolytickou léčbou, ale i heparinizací a antiagregační léčbou (acetylsalicylová kyselina, klopidogrel). Pokud se trombus tvoří, je většinou přisedlý a riziko embolizace malé. Větší pravděpodobnost embolizace je však v prvních dnech po infarktu, kdy je nástěnný trombus nestabilní. Na embolizaci nástěnného trombu jako příčinu CPM má proto smysl pomýšlet především u CPM časně po prodělaném transmurálním infarktu myokardu. Nástěnné tromby se také někdy tvoří v dilatované LK se sníženou kontraktilitou na podkladě chronické ischemické choroby srdeční, chlopenní vady nebo kardiomyopatie.
Onemocnění chlopní
Mechanické chlopenní protézy jsou zdrojem mikroembolizací poměrně často, ale manifestace v podobě CPM je řídká. Riziko embolizace je i přes antikoagulační léčbu průměrně 2 % za rok.(8) Častěji vznikají tromby na protézách v mitrální pozici, kde jsou nižší průtokové rychlosti.
Stenóza a nedomykavost mitrální chlopně, prolaps jejích cípů a kalcifikace anulu jsou další nálezy zvyšující podle Framinghamské studie pravděpodobnost embolické CPM. Postižení aortální chlopně, ať již porevmatickou vadou nebo v naší populaci častěji degenerativními změnami, je méně pravděpodobnou příčinou CPM. Infekční endokarditida vede až u 20 % nemocných k ischemické CPM – embolizují chlopenní vegetace a trombotický materiál.
Sterilní vegetace tvořené fibrinem a krevními destičkami se objevují na srdečních chlopních u kachektických oslabených osob, u nemocných s nádory, při systémovém lupus erythematodes, antifosfolipidovém syndromu a u některých dalších stavů. Drobné drobivé vegetace nejsou většinou rozeznatelné ani při TEE, ale mohou embolizovat do CNS a být příčinou ischemických CPM.
Nitrosrdeční nádory
Nitrosrdeční nádory jsou velmi vzácné a ještě vzácněji jsou příčinou CPM. Nejčastější nitrosrdeční nádor je myxom, který bývá lokalizován v levé síni pod mitrální chlopní jako dosti mobilní stopkatý útvar. Může proto obturovat mitrální ústí a vést k pocitům slabosti, poruchám vědomí a dušnosti. Na myxomu se mohou tvořit fibrinové hmoty, které embolizují. Popsány jsou i embolizace části myxomu do mozku. Ještě vzácnějším nitrosrdečním nádorem je fibroelastom vycházející z chlopenních prstenců. Bývá stopkatý podobně jako myxom a na jeho nerovném povrchu se mohou tvořit drobné tromby, které následně embolizují.
Léčba tromboembolických CPM
Léčba tromboembolických CPM stejně jako ostatních ischemických CPM závisí na čase od začátku příhody. Do 3 hodin od začátku příhody, může být v kvalifikovaném centru provedena systémová trombolytická léčba, pokud není kontraindikovaná. Intraarteriální cílená trombolýza dostupná v některých specializovaných centrech může být přínosná v určitých situacích až 6 hodin od začátku CPM. Systémová trombolytická léčba je většinou prováděna pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rtPA) podobně jako u akutního infarktu myokardu s ST elevacemi. Podrobněji je problematika trombolytické léčby diskutována na stránkách neurologických periodik. V problematice zřejmě není plná shoda v oblasti organizační ani v oblasti indikací a kontraindikací. Léčba tromboembolických CPM v pozdějším období se prakticky shoduje s preventivní léčbou.
Prevence kardioembolizačních CPM
Při prevenci embolizačních CPM je využívána antiagregační a antikoagulační léčba. Volba léčby závisí na stupni rizika CPM. Při nízkém riziku je využívána antiagregační léčba nebo není zahajována žádná specifická léčba, protože i antiagregační léčba zvyšuje nezanedbatelným způsobem riziko krvácení. U pacientů bez rizikových faktorů zabrání podávání acetylsalicylové kyseliny 5 CPM na 1000 léčených za rok s rizikem 3 závažných krvácení. Podávání antikoagulace zabrání 10 CPM s rizikem 10–12 závažných krvácení. Ovšem u pacientů s přítomností 1–4 rizikových faktorů podávání antikoagulace místo antiagregace zabrání 60 CPM. Při vyšším riziku proto má být používána antikoagulační léčba, pokud není kontraindikována. Benefit z antikoagulační léčby roste s věkem, ale zároveň roste i riziko předávkování a krvácivých komplikací. Pokud nelze zajistit spolehlivé monitorování účinku warfarinu a jeho užívání, je lepší warfarin nepodávat. Efekt warfarinu výrazně ovlivňuje řada léků (např. nesteroidní analgetika).
Tyto léky mohou být podávány současně s warfarinem jen velmi opatrně. Obsah zeleniny v dietě nemusí být omezován, ale měl by být co nejvyrovnanější. V individuálních případech lze využít duální antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou (100 mg 1krát denně) a klopidogrelem (150 mg 1krát denně). Přínos této terapie je však výrazně nižší než přínos antikoagulace. Riziko CPM při FS, flutteru síní i dalších paroxyzmálních nebo perzistujících supraventrikulárních arytmiích je zvýšené při anamnéze tromboembolické příhody či srdečního selhání, vyšším věku (nad 65–75 let), arteriální hypertenzi, diabetes mellitus a pravděpodobně také při ženském pohlaví. Z echokardiografických parametrů je závažné především zvětšení síní, mitrální stenóza a dilatace a těžší dysfunkce levé komory. Optimální dávka warfarinu je taková, aby INR bylo v rozmezí 2,0–2,5.
i nižší hodnotě výrazně klesá účinnost, při vyšší stoupá riziko krvácení. V případě vysokého rizika krvácení je však přínosná i titrace warfarinu k INR 1,7–2,0.(9) Warfarinizace je optimálně zahajována při současné léčbě nízkomolekulárním heparinem, aby nenastal přechodný úvodní prokoagulační stav. Počáteční dávka warfarinu do dosažení cílové hodnoty INR je 10 mg denně, bez současného podávání nízkomolekulárního heparinu a možnosti denního monitorování INR jen 5 mg denně. Při rychlé warfarinizaci musí být INR kontrolováno od třetího dne denně do dosažení cílových hodnot INR. Při sycení nižší dávkou je možné intervaly kontrol prodloužit.
Po stabilizaci hodnot INR je optimální provést následující kontrolu za 14 dní a další kontroly při stabilním efektu minimálně po měsíci. Zároveň je třeba alespoň 1krát za 3 měsíce kontrolovat krevní obraz. Kontroly INR lze provádět i doma pomocí zařízení Coagu Check. Pokud je třeba přerušit antikoagulaci na více dní, je u vysoce rizikových nemocných vhodné překlenout toto období podáváním nízkomolekulárního heparinu. Mimo warfarinu se v prevenci tromboembolických příhod zdají velmi perspektivní přímé inhibitory trombinu bez potřeby monitorace efektu, zejména ximelagatran. U dalších stavů s vyšším rizikem kardioembolizační CPM (zkratové vady, aneuryzma septa síní, aneuryzma či dilatace a těžká dysfunkce levé komory) platí pro preventivní antiagregační, respektive antikoagulační léčbu stejná doporučení.
Při potvrzené CPM na podkladě paradoxní embolizace nebo její vysoké pravděpodobnosti (větší zkrat, pravolevý zkrat alespoň krátkodobě při Valsalvově manévru, recidivující příhoda, potvrzená flebotrombóza dolních končetin v době vzniku CPM, nepřítomnost jiné pravděpodobné příčiny CPM) je možné podle anatomického nálezu uzavřít zkrat katetrizační metodou nebo operačně. Perzistující mobilní trombus v oušku levé síně lze také řešit chirurgicky nebo katetrizačně. U nemocných s vyšším rizikem tromboembolické příhody bez dlouhodobé antikoagulační léčby je k uvážení v případě obzvláště rizikových situací (např. dlouhá cesta letadlem) přechodná léčba nízkomolekulárním heparinem.
MUDr. Tomáš Janota, CSc.e-mail: tomas.janota@vfn.cz Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, III. interní klinika
*
Literatura:
1. DEROOKE, FA., COMESS, KA., ALBERT, GW., et al. Trans-oesophageal echocardiography in the evaluation of stroke. Annals Intern Med, 1992, 117, p. 922–932.
2. OPPENHEIMER, SM., LIMA, J. Neurology and the heart. J Neurol Neurosensor Psychiatr, 1998, 64, p. 289–297.
3. SANDERCOCK, PAG., WARLOW, CP., JONES, LN., et al. Predisposing factors for cerebral infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project. B Med J, 1989, 298, p. 75–80.
4. NARAYAN, SM., CAIN, ME., SMITH, JM. Atrial fibrillation. Lancet, 1997, 350, p. 943–950.
5. ANDERSON, DC., KOLLER, RL., ZWINGER, RW., et al. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology, pathophysiology and management. Neurologist, 1998, 4, p. 235–258. 6. HART, RG. Cardiogenic embolism to the brain. Lancet, 1992, 339, p. 589–594.
7. SACCO, RL., BENJAMIN, EJ., BRIODERICK, JP., et al. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke, 1997, 28, p. 1507–1517.
8. VONGPATANASIAN, W., HILLIS, LD., LANGE, RA. Prosthetic heart valves. New Engl J Med, 1996, 335, p. 407–416
9. ČIHÁK, R., HEINC, P. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Cor Vasa, 2004, 46, p. K67-K77.
Seznam zkratek:
**CFM – barevně kódované dopplerovské vyšetřeniCPM – cévní příhoda mozkováFS – fibrilace síníPFO – foramen ovale patensTEE – jícové echokardiografické vyšetřeníTTE – transtorakální echokardiografie
