Klíčová slova
hluboká žilní trombóza * trombolýza * mechanická fragmentace * trombektomie * stent * rt-PA
Standardní léčbou hluboké žilní trombózy (HŽT) nadále zůstává antikoagulační terapie. Cílem je zamezení propagace trombu, snížení rizika vzniku nové trombózy a vzniku plicní embolie (PE). Přes efektivitu v prevenci vzniku nových trombů nedokáže antikoagulační léčba enzymaticky odstranit již existující trombus. Zprůchodnění uzávěru pak závisí jen na endogenní fibrinolytické kapacitě postižené cévy. Endogenní trombolýza je však limitovaná velikostí žíly. Žíly s průměrem nad 8 mm se zřídka rekanalizují spontánně do původního stavu.(1) Následkem je organizace trombu s různým stupněm uzávěru žíly či bez poškození chlopní.
Výhodnější terapií HŽT je v indikovaných případech trombolytická léčba. Trombolýza má výrazně lepší léčebný účinek než léčba samotným heparinem. Při srovnávací studii bylo kompletní lýzy dosaženo při systémové léčbě streptokinázou ve 45 % oproti 4 % při léčbě heparinem.(2) Dochází k rychlejšímu zlepšení či normalizaci žilní hemodynamiky, ke snížení zatížení povrchového žilního systému s vývojem varixů, ke snížení tvorby kolaterál a k redukci postižení chlopní.(3)
Avšak u rozsáhlých trombóz není systémová trombolýza příliš efektivní. Snaha snížit množství podaného trombolytika, a tím systémový lytický stav spojený s větším počtem závažných krvácivých komplikací, vedla k lokální aplikaci trombolytika. Lokální aplikace trombolytika katétrem do místa uzávěru byla rozpracována Dotterem v roce 1974. Endovaskulární katétrová léčba zahrnuje v současné době kromě lokálního podání trombolytika dále mechanickou trombektomii (EMT). Při absenci absolutních kontraindikací k aplikaci trombolytika se mohou oba postupy i kombinovat.
Indikace k intervenci
K agresivnější endovaskulární léčbě jsou indikováni symptomatičtí pacienti s akutní ileofemorální trombózou ( 10 dnů od začátku symptomů) nebo s phlegmasia coerulea dolens, u kterých konzervativní antikoagulační léčba selhala.(1, 4, 5) Agresivnější postup je volen rychleji u mladých a vysoce aktivních pacientů. Vždy je nutno zvážit zavedení dočasného kaválního filtru. K endovaskulární léčbě jsou dále indikováni symptomatičtí pacienti s chronickým postižením, u kterých na základě provedených vyšetření existuje předpoklad úspěšného řešení touto metodou. Před zahájením trombolýzy musíme vždy vyloučit případy s absolutní kontraindikací k výkonu. Mezi absolutní kontraindikace periferní trombolýzy patří tyto stavy:(6)
1. nedávný intrakraniální, hrudní nebo břišní chirurgický výkon, 2. nedávné gastrointestinální krvácení, 3. nedávná mozková příhoda nebo intrakraniální tumor, 4. nedávné velké trauma (do 2 měsíců), 5. těhotenství, 6. nekontrolovatelná hypertenze (nemožnost udržet systolický TK pod 180 mmHg), 7. kardiopulmonální resuscitace v předchozích 10 dnech, 8. krvácivá diatéza, 9. infikovaný trombus.
V úvahu se musí vzít i všechna další onemocnění a celkový stav pacienta. Indikace je kolektivním rozhodnutím angiologa, cévního chirurga a intervenčního radiologa.
Výběr nejvhodnější metody
Endovaskulární léčba zahrnuje lokální podání trombolytika, mechanickou trombektomii či jejich kombinaci. EMT představuje relativně novou metodu léčby HŽT, významné místo zaujímá především u pacientů s kontraindikací prolongované trombolytické léčbě (TL). Ve srovnání s trombolýzou či chirurgickou trombektomií se uvádějí tyto výhody EMT:(7) 1. rychlé odstranění sraženiny se zlepšením hemodynamiky za dobu několika minut oproti hodinám a dnům při trombolytické léčbě, 2. snížení potřeby monitorovaného lůžka a celkové doby hospitalizace, 3. snížení potřeby četných flebografických kontrol, 4. snížení krvácivých komplikací ve srovnání s trombolýzou, 5. snížení morbidity a mortality oproti chirurgické trombektomii.
Během posledních 20 let bylo vyvinuto velké množství mechanických zařízení založených na principu mechanického rozrušení, fragmentace a aspirace sraženiny.(8) Použití speciálních mechanických zařízení vyžaduje určité nároky na jejich správnou aplikaci a dostatečnou praxi. Chronické postižení řešíme pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) s nebo bez zavedení stentu po předchozí případné lokální trombolýze. Přednost se dává, především v pánevní oblasti, zavedení stentu (Obr. 1).
Vlastní provedení trombolýzy, mechanické trombektomie
Nejčastěji je volen přístup z podkolenní žíly, kterou punktujeme pod ultrazvukovou kontrolou. Katétry, případně mechanická zařízení, zavádíme při ileofemorální trombóze centrálně. Přístup ze společné stehenní žíly pak používáme při ileokavální trombóze nebo ke kontralaterálnímu retrográdnímu zavedení katétru. U ileokavální trombózy je možné zavedení instrumentária též z jugulární žíly. Katétry pro TL s četnými bočnými otvory zavádíme přímo do místa uzávěru.
Vždy je nutno zvážit zavedení dočasného/odstranitelného kaválního filtru. Ten je indikován především u vlajících trombů v pánevních žilách nebo v dolní duté žíle a u některých mechanických procedur, kde se snažíme řešit primárně celý rozsah trombózy. Dále filtr může být zaveden před výkonem u pacientů s omezenou kardiopulmonální rezervou. Filtr je zaveden do subrenálního úseku dolní duté žíly, v případě většího postižení i výše.
Při kontinuální infúzi lze v České republice použít pouze rekombinovanou formu tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA – Actilyse), doporučená dávka 0,5–1,0 mg za hodinu. Lze podat počáteční bolusovou dávkou 3–5 mg rt-PA (maximální doporučené množství je 10 mg) během 10–25 minut. Celková dávka trombolytika by neměla přesáhnout 40 mg rt-PA.(9, 10) Současně je systémově podáván heparin k zabránění vzniku perikatetrální trombózy.
Množství heparinu je dnes již významně redukováno na dávku 500 IU za hodinu, hodnoty aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) jsou pak 1,25–1,5násobkem normálních hodnot.(9) Doba trombolýzy činí dva a více dnů. V případě nezměněného nálezu, maximálně za 24 hodin trvání léčby, má být trombolýza ukončena. Flebografické kontroly jsou prováděny během výkonu v rozmezí 4 až 20 hodin s případnou změnou polohy katétru.
Jednotlivé techniky TL se mohou kombinovat a doplňovat s EMT. Před zahájením trombolýzy můžeme provést maceraci sraženin ve femorální žíle balónkem. Během TL lze sraženiny odsát aspiračním katétrem. Při neuspokojivém nálezu po mechanické trombektomii nejčastěji podáváme bolus 5 mg rt-PA nebo tuto dávku aplikujeme kontinuální infúzí v dávce 0,5 mg rt-PA za hodinu. Reziduální stenózy po TL či EMT řešíme pomocí PTA či zavedením stentu.
Až v 70 % případů ileofemorální trombózy úspěšná endovaskulární či chirurgická léčba odhalí stenózu na ilické žíle.(11) (Obr. 2). Třikrát až pětkrát častější je postižení na levé noze v důsledku komprese levé společné pánevní žíly pravou společnou pánevní tepnou, což je označováno jako May-Thurnerův, Cockettův syndrom nebo kompresivní syndrom vena iliaca (KSVI). V důsledku chronického pulzatilního dráždění dochází k intimální hyperplazii. May a Thurner popsali tři typy zbytnění/ostruh tzv. ,,spurs“, a to 1. laterální, 2. centrální a 3. částečně obliterující ,,spur“.
Takové léze lze léčit samotnou PTA zřídka, většinou je k úpravě průsvitu žíly nutno použít stent.(12) Pacienti po TL i EMT jsou plně heparinizováni. V poslední době se používá aplikace frakcionovaného heparinu (LMWH – low molecular weight heparin), při jeho podání se zkracuje pobyt pacienta v nemocnici, který je spojen s převodem na perorální antikoagulační léčbu warfarinem. Antikoagulační léčba se podává po dobu 6–12 měsíců. Antikoagulační léčba je aplikována též po endovaskulární léčbě pacientů s chronickým postižením.
Komplikace a jejich léčba
Nejčastější komplikací při trombolytické léčbě je krvácení, nejvíce pak v místě punkce, které lze většinou dobře komprimovat. Počet závažných krvácení vyžadujících transfúzi kolísá v závislosti na dávce daného trombolytika, na době trvání trombolýzy, na množství současně podávaného heparinu a pohybuje se v rozmezí 0–25 %.(13) Ve velké multicentrické studii 473 pacientů s akutní i chronickou HŽT léčených urokinázou Mewissenem se vyskytlo celkem 11 % velkých krvácivých komplikací, 1 % symptomatických plicních embolií (PE) a 0,4 % úmrtí.(14) Příčinou úmrtí byla krvácivá mozková příhoda a masivní plicní embolizace.
Ke snížení krvácivých komplikací by měla přispět aplikace menších dávek trombolytika se snížením množství současně podávaného heparinu. Kombinace TL a EMT zkracuje dobu procedury, a to by se mělo příznivě odrazit i v počtu krvácení. Výsledky současných klinických EMT studií s následnou trombolýzou či bez ní jsou limitovány počty pacientů.(4, 15, 16) Počet komplikací spojených s EMT je minimální.
Dlouhodobé výsledky
Informace o výsledcích trombolytické léčby HŽT v písemnictví jsou nezřídka nestandardní. Dochází ke směšování výsledků systémové a lokální kontinuální trombolýzy, jsou používána nejednotná schémata aplikace nestejných dávek různých trombolytik a jsou užívány různé techniky aplikace trombolytika. Někdy jsou do souborů zahrnuty případy s akutní i chronickou trombózou. Na výsledky a výskyt komplikací má vliv i současné použití mechanických zařízení a aplikace nejednotné dávky heparinu.
U již zmíněného velkého souboru 473 pacientů s akutní i chronickou hlubokou žilní trombózou, při léčbě lokální aplikací urokinázy, bylo dosaženo úplné nebo částečné lýzy celkově v 84 % případů a jednoroční průchodnost činila 60 %. Většího počtu kompletní lýzy bylo dosaženo u pacientů se symptomatologií do 10 dnů. Pacienti s kompletní trombolýzou pak vykazovali vyšší, 79% jednoroční průchodnost. Úspěšněji byla léčena ileofemorální trombóza oproti femoropopliteálnímu postižení, kde průchodnost v prvém roce byla 79 % oproti 64 %.(14)
Po úspěšné léčbě ileofemorální trombózy je často odhalena významná stenóza, zvláště pak vlevo v důsledku KSVI. Pro zachování dlouhodobé průchodnosti a k zabránění rekurence trombózy musí být odhalená stenóza léčena.(17) Endovaskulárním řešením je PTA s nebo bez implantace stentu. Zavedení stentu pak představuje významnou možnost řešení hemodynamicky významných stenóz. Toto potvrzuje též práce, kdy u pacientů s KSVI došlo po chirurgické trombektomii a implantaci stentu k retrombóze pouze ve 13 % oproti 73 % pacientů, u kterých nebyl stent po chirurgickém výkonu implantován.(18)
Vzhledem k dobrým dosavadním výsledkům s implantací stentů se doporučuje léčit zavedením stentu hemodynamicky významné postižení dolní duté žíly, pánevních žil a proximálního segmentu stehenní žíly, včetně stenóz způsobených reziduálním rezistentním trombem.(13) Nedoporučuje se však aplikovat stent do stehenní žíly pod úroveň malého trochanteru femuru. Současné klinické studie mechanické trombektomie HŽT s následnou trombolýzou či bez ní jsou, jak již bylo uvedeno, limitovány počty pacientů. Z prvních výsledků se ale zdá, že významnou roli mohou hrát tyto metody v kombinaci s trombolýzou a především mohou být metodou volby u pacientů s absolutní kontraindikací k trombolýze. K přesnějším závěrům jsou však zapotřebí data získaná z prospektivních randomizovaných studií.
Zavedením endovaskulární léčby HŽT došlo k ústupu chirurgické trombektomie, která byla zatížena poměrně velkou peroperační mortalitou. Chirurgická trombektomie se nyní provádí při selhání endovaskulární léčby a v případě těžkého postižení žilního řečiště, jestliže je trombolytická léčba kontraindikována a mechanická trombektomie nedostupná. Ve většině případů je chirurgická trombektomie pak ke zlepšení dlouhodobé průchodnosti spojena s vytvořením dočasné arteriovenózní fistule. Ta často zaniká spontánně nebo je po 2–4 měsících uzavřena buď chirurgickým podvazem, nebo endovaskulárně zavedením coilu.
1Doc. MUDr. Miloslav Roček, CSc., 2doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika zobrazovacích metod 2Institut klinické a experimentální medicíny, Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologiee-mail: rocek.m@seznam.cz
Literatura
1. SEMBA, CHP. Venous thrombolysis in the post-urokinase era. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2000, 3, p. 2–11.
2. COMEROTA, AJ., ALDRIDGE, S. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis. Semin Vasc Surg, 1992, 5, p. 76–81.
3. SAVADER, SJ. Peripheral and central deep venous thrombosis. In SAVADER, S., TREROTOLA, SO. (Eds), Venous interventional radiology with clinical perspectives. New York : Thieme Medical Publishers, 1996, p. 303–336.
4. DELOMEZ, M., BEREGI, JP., WILLOTEAUX, S., et al. Mechanical thrombectomy in patiens with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001, 24, p. 42–48.
5. SEMBA, CH. Iliofemoral vein thrombolysis in the ,,post-urokinaseŽ era. In MAZER, MJ., HUNTER, DW., LANG, EVENT., et al. (Eds), Thrombolysis: Venous. Workshop Handout Book. Fairfax : The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology, 2001, p. 589–603.
6. ARUNY, JE., DICKEY, K., FLIC, P., et al. Thrombolysis: Arterial. Workshop Handout Book. Fairfax : The Society of Cardiovascular & Interventional Radiology, 2001, p. 573–584.
7. BILDSOE, MC., MORADIAN, GP., HUNTER, DW., et al. Mechanical clot dissolution: new concept. Radiology, 1989, 171, p. 231–233.
8. SHARAFUDDIN, MJA., HICKS, ME. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy. Part II. Devices and mechanisms of action. JVIR, 1998, 9, p. 15–31.
9. MAZER, MJ., HUNTER, DW., LANG, EV., et al. Thrombolysis: Venous. Workshop Handout Book. Fairfax : SCVIR, 2001, p. 585–606.
10. THORPE, PE., BJARNASON, H., CHANG, R., et al. Thrombolytic therapy for venous disease. Workshop Book. Fairfax : SIR, 2003, p. 355–375.
11. O’SULLIVAN, GJ., SEMBA, CHP., BITTNER, CA., et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. JVIR, 2000, 11, p. 823–836.
12. SEMBA, CP., DAKE, MD. Ileofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy using catheter-directed thrombolysis. Radiology, 1994, 191, p. 487–494.
13. SHARAFUDDIN, MJ., SHILIANG, S., HOBALLAH, JJ., et al. Endovascular management of venous thrombotic and occlusive diseases of the lower extremities. JVIR, 2003, 14, p. 405–423.
14. MEWISSEN, MW., SEABROOK, GR., MEISSNER, MH., et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology, 1999, 211, p. 39–49.
15. JOHNSON, SP., DENVER, CO., CUTTS, S., et al. Initial experience with percutaneous mechanical thrombectomy using the Amplatz thrombectomy device for the treatment of deep venous thrombosis. JVIR, 2000, 11(Suppl.), p. 196–197.
16. REEKERS, JA., BLANK, LEC. Iliocaval thrombosis: percutaneous treatment with hydrodynamic thrombectomy. Eur Radiol, 2000, 10, p. 326–328.
17. COMEROTA, AJ. Catheter-directed thrombolysis for the treatment of acute deep vein thrombosis. In GLOWICZKI P., YAO, JST. (Eds), Guidelines of the American Venous Forum. Handbook of venous disorders. 2nd ed, Arnold GB, 2001, p. 194201.
18. MICKLEY, V., SCHWAGIEREK, R., RILINGER, N., et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg 1998, 28, p. 492–497.
Seznam zkratek EMT – mechanická trombektomie HŽT – hluboká žilní trombóza KSVI – kompresivní syndrom vena iliaca PTA – perkutánní transluminální angioplastika TL – trombolytická léčba