Enterální výživa

4. 1. 1999 0:00

Jak dopadl srovnávací výzkum na dvou pracovištích

Výživa

Enterální výživa se stala v současné době neodmyslitelnou součástí léčebného postupu u všech nemocných v kritických stavech a dále tam, kde nemocný nemůže, nesmí nebo nechce přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou. Sestry se s nemocnými, jejichž výživa je zajišťována enterálně - sondou, nejčastěji setkávají na metabolických jednotkách a jednotkách intenzívní péče. Na těchto speciálních odděleních se enterální výživou zlepšuje nutriční stav a průběh onemocnění pacientů.

Enterální výživa v současné době

Současné technické vybavení pro enterální výživu odráží určitý pokrok a rozvoj oboru klinické výživy. Na většině ošetřovacích jednotek je již zajištěno na vysoké úrovni. Práci sestrám usnadňuje více nových druhů sterilních firemních pomůcek na jedno použití, farmaceuticky připravených výživ a moderní přístrojová technika. Enterální pumpy umožňují nejen kontinuální podávání výživy, ale i větší mobilitu pacientů (viz obr. 1, 2). Počítačové programy sice usnadňují sestrám administrativní práci, vést a získávat především medicínské informace, ale nejsou ošetřovatelsky zaměřené. Na většině oddělení stále ještě chybí ošetřovatelská dokumentace spojená s ošetřovatelským procesem.

V roce 1997 jsem prováděla výzkum s cílem zjistit poskytování speciální ošetřovatelské péče v enterální výživě v Havlíčkově Brodě a porovnat s výsledky výzkumu prováděného v roce 1995 v Hradci Králové. Výzkum byl prováděn na metabolických jednotkách a jednotkách intenzívní péče a byl zaměřen především na zjišťování problémů nemocných s enterální výživou. Nejčastější problémy sester při ošetřování těchto nemocných jsem zjišťovala pouze v Havlíčkově Brodě.

Na speciálních ošetřovacích jednotkách, kde je enterální výživa pacientům poskytována, bylo zjištěno velice dobré technické vybavení. Při porovnávání ošetřovatelských postupů při zavádění enterální výživy a ošetřovatelské péče o nemocné s enterální výživou nebyly zjištěny podstatné rozdíly. Vzhledem k zaměření své práce a možnosti porovnání jsem se zabývala pouze ošetřovatelskými postupy při zavádění sondy, přípravou enterální výživy a ošetřovatelskou péčí o nemocné se zavedenou sondou.

Problémy nemocných

Po zpracování a porovnání problémů nemocných s enterální výživou jsem zjistila, že nemocní v Hradci Králové (dále jen HK) v roce 1995 udávali při zavedení výživy více problémů než v roce 1997 nemocní v Havlíčkově Brodě (dále jen HB). O 43 % více nemocných z HK uvádělo jako negativní faktory enterální výživy především nepříjemné pocity, které tuto terapii provázejí. O 42 % více nemocných z HK obtěžovaly zažívací komplikace, vzniklé během výživy. O 18 % více nemocných z HK uvádělo negativní faktory hospitalizace.

Při porovnávání problémů pacientů v HB udávalo negativní pocity při umělé výživě méně nemocných než v HK v roce 1995. Nemocné v HK více obtěžovalo jejich omezení v pohybu, tlak sondy (jehož příčinou mohlo být používání starších typů sond z tužšího materiálu, špatné zavedení či fixace sondy, individuální snášenlivost sond) a nepříjemné pocity (zažívací komplikace) dokonce v 50 procentech. Pouze jedna pacientka z HB udala jako další negativní faktor faktor estetický, jehož výskyt bych u žen při zavedení sondy předpokládala častější (viz tab. 1).

V HB pacienti udávali méně zažívacích obtíží než v HK, kde převládalo zvracení, průjem a nadýmání. Pouze pocit plnosti byl více udáván v HB. Podle mého názoru to mohlo být způsobeno rozdílným způsobem podávání výživy a individuální snášenlivostí podávaných přípravků (viz tab. 2). I negativní faktory vyplývající z hospitalizace v HB udávalo méně pacientů než v HK, kde nemocným více vadilo napojení na přístroje (které mohlo pacientům vadit z důvodu omezené pohyblivosti a pocitu závislosti) a nemožnost sledovat noční televizní program (což mohlo být způsobeno dodržováním nočního klidu na jednotce).

Je celkem pochopitelné, že pacientům z HB nejvíce vadilo odloučení od rodiny, dokonce ve 46 %, což se také projevilo ve 100% zájmu o návštěvy u obou sledovaných skupin. Hluk, na který si pacienti stěžovali, mohl odrážet špatnou organizaci práce či nedostatečnou ohleduplnost zdravotnického personálu. Celkově větší výskyt negativních faktorů u pacientů v HK vedl k většímu výskytu změn v chování a psychickém stavu. Sledovaní pacienti z obou měst byli přes všechny problémy a strádání, které v nemocnici prožívají, s ošetřovatelskou péčí spokojeni.

Problémy sester

Po zpracování a porovnání problémů sester jsem zjistila, že větší problémy mají sestry při vlastním ošetřování nemocných s enterální výživou, než při technickém zajištění enterální výživy.

1. Při zjišťování technických problémů sester se ukázalo, že k nejčastějším problémům, se kterými se sestry setkávaly při zavádění sondy, patří stáčení sondy v ústech pacientů, špatná průchodnost dutiny nosní a pacientovo obtížné polykání sondy. Tyto problémy jsou pravděpodobně způsobeny anatomickými změnami nebo nedostatečnou psychickou přípravou pacienta (tudíž jeho nespoluprácí), která je pro vlastní průběh výkonu důležitá. Sestry nejčastěji fixovaly sondu na nos a čelo, s tím, že fixace byla prováděna podle zvyklostí oddělení.

Za nejúčinnější materiál pro fixaci sondy považovaly sestry převážně Polyskin a Niko Naso-Fix, za nejméně účinný Spofaplast a Leukopor, který se častěji odlepoval. Spojovací systém vak-set-sonda více než polovině sester vyhovoval pro snadnou manipulaci. Sestry se v 90 % setkávaly s méně častým ucpáváním sond, a to nejčastěji výživou, léky, používáním tenkých sond, špatnou přípravou výživy (především nedostatečným rozředěním instantních forem přípravků). Sestry tuto situaci řešily v nadpoloviční většině propláchnutím sondy čajem (u nasogastrických sond) nebo sterilním roztokem (u nasojejunálních sond), přesondováním do druhé nosní dírky a dostatečným rozředěním instantních forem enterálních přípravků.

S bolusovým podáváním výživy sestry v 70 % neměly problémy, pokud ano, tak z důvodů větší časové náročnosti a složitosti manipulace. U kontinuálního podávání výživy všechny sestry uvedly pouze jeho výhody, a to v zajištění plynulého podávání výživy jako způsobu méně časově náročného a snadno manipulovatelného. Všechny sestry spatřují výhody používání enterálních pump v přesném dávkování výživy a nevýhody v jejich přehřívání, jejich zvýšené citlivosti, která se projeví častou signalizací. Mezi jiné technické problémy, které sestry uváděly, patřila zvýšená citlivost pump, praskání konců sond, vytažení sondy pacientem, a tím opakované zavádění sondy.

2. Při zjišťování ošetřovatelských problémů sester se 60 % nesetkalo při zavedení sondy s odmítavým postojem pacientů. Podle mého posouzení důvodů k odmítnutí zavedení sondy by mohlo být uvedeno více, než sestry napsaly, např. strach z bolesti a tlaku sondy, pocit závislosti, omezenosti v pohybu, méněcennosti, neestetičnosti atd. Pouze 10 % sester uvedlo, že by mohlo jít o nepříjemnost při zavádění sondy a nauzeu, podle 5 % sester o strach. Je překvapivé, že se k těmto důvodům celkově vyjádřilo tak málo sester (o strachu se vyjádřila z 20 sester pouze jedna). Sestry se pravděpodobně méně zaměřovaly na psychické problémy svých pacientů.

V předchozím výzkumu pacienti uvedli, že je obtěžuje při výživě sondou nejvíce pocit plnosti, zatímco sestry uvedly, že se setkávají s průjmem jako nejčastější zažívací komplikací. Tento rozdíl vznikl pravděpodobně tím, že v praxi není realizován ošetřovatelský proces. Sestry se v nadpoloviční většině nesetkávají po zavedení enterální výživy s psychickými reakcemi, přestože jsou psychické změny pacienty udávány. Nejčastějším důvodem, který vede pacienty k těmto reakcím, je podle sester pocit omezení pacientů při zavedení výživy (viz tab. 3). Podle mého názoru se k tomuto problému vyjádřilo celkově málo sester (7) s tím, že opět pouze jedna připouští strach pacientů a žádná ze sester neuvažuje o pocitu závislosti, zažívacích obtížích, nedostatečné informovanosti, problémech souvisejících s adaptací na výživu atd. Tato skutečnost pravděpodobně potvrzuje, že se sestry zaměřují při svých ošetřovatelských činnostech více na oblast somatickou nežli psychosociální a nespatřují problémy pacienta v širších souvislostech.

Sestry se v 85 % nesetkávají s odmítavým postojem rodinných příslušníků k interální výživě pacienta a pokud ano, nejčastější příčinou je podle nich nepochopení její důležitosti, i když bych viděla těchto příčin více, např. strach, zda to pacienta nebude bolet, jak to bude zvládat, že mu to nepomůže, nedůvěra k poměrně nové, pro ně neznámé metodě atd. Největší výhody enterální výživy téměř všechny sestry spatřují v zajištění výživy pacienta a její časové nenáročnosti. Nevýhody enterální výživy pouze 25 % sester spatřuje v omezení pohybu pacienta a 10 % v obtížném podávání léků do sondy, které jsou příčinou jejího ucpávání.

Předpokládala jsem, že sestry (jako ženy) budou mít větší problémy s technickým vybavením a přístrojovým zařízením než při vlastním ošetřování nemocných. Výzkumem bylo ale zjištěno, že sestry v technickém zajištění enterální výživy mají minimální problémy, protože je znají, zvládají technické postupy a vědí, jak situace řešit. V praxi není spíše věnována dostatečná a správná pozornost všem bio-psychosociálním potřebám pacientů. Výzkumem bylo zjištěno to, že sestry ani nepředpokládají ty problémy, které udávali v předchozím výzkumu pacienti. Příčinou je pravděpodobně v praxi nerealizovaný ošetřovatelský proces založený na aktivním vyhledávání a uspokojování všech potřeb pacientů, což pak vede ke zjišťování a předpokládání pouze některých potřeb (problémů) a uniká komplexní biopsychosociální přístup sester. Podle mého názoru na ošetřovacích jednotkách chybí pro kvalitní ošetřovatelskou péči sesterská dokumentace, respektující ošetřovatelský proces a zajišťující aktivní vyhledávání a uspokojování všech potřeb nemocných.

Návrhy na opatření

1. Zlepšit organizaci práce sester ve prospěch pacienta (systém primárních sester, dostatek pomocného personálu atd.).

2. Podpořit sestry k aktivnímu získávání nových teoretických a praktických informací (v ošetřovatelském procesu a enterální výživě zajišťováním seminárních školení a stáží).

3. Zapojit sestry do aktivního ošetřovatelského procesu (zjišťování a hodnocení problémů pacientů).

4. Zajistit ošetřovatelskou dokumentaci respektující ošetřovatelský proces.

5. Zefektivnit spolupráci sestra - pacient - rodina.

6. Snažit se více vcítit do role pacienta, jeho potřeb a pocitů.