Erektilní dysfunkce je často spojená s tradičními komponentami aterosklerózy, jako jsou dyslipidémie, hypertenze, glukózová intolerance, hypertenze a obezita, které jsou zároveň součástí metabolického syndromu. Dokumentují to publikované studie sledující vztah mezi rizikovými faktory a prevalencí erektilní dysfunkce. Ateroskleróza v časném stadiu vede k endoteliální dysfunkci; ta je společným patogenetickým klíčem cévního poškození jak pfii erektilní dysfunkci, tak pfii koronárním postižení. Symptomy erektilní dysfunkce často předcházejí symptomům kardiovaskulárního onemocnění, proto se může zhoršení erekce považovat za jistý klinický marker cévního zdraví.
Klíčová slova
erektilní dysfunkce * metabolický syndrom * ateroskleróza * kardiovaskulární onemocnění
Erektilní dysfunkce (ED) je poměrně benigní postižení muže, jehož význam se často bagatelizuje. Má však výrazně negativní vliv na kvalitu života postiženého muže a jeho partnerky. ED je na základě závěrů panelové diskuse o impotenci v roce 1992 v americké Bethesdě definovaná jako dočasná nebo trvalá (nejméně 6 měsíců se vyskytující) neschopnost dosáhnout a/nebo udržet erekci adekvátní k uspokojivé sexuální aktivitě.(1) Klasický pojem impotence, který charakterizuje spíš širší sexuální poruchu, se proto ve vědecké literatuře začal opouštět. Některé odborné časopisy (International Journal of Impotence Research) se jej ale snaží opět oživit.
Metabolický syndrom (MS) zahrnuje soubor rizikových faktorů, klinických projevů a biochemických odchylek, které ve svém důsledku vedou k předčasnému rozvoji aterosklerotických změn a jejich kardiovaskulárních komplikací a k rozvoji diabetu 2. typu. V literatuře se tento syndrom označuje také jako syndrom inzulínové rezistence, syndrom X, Raevenův syndrom nebo Kaplanův smrtící kvartet. Tímto syndromem se v posledních letech zabývají diabetologové, kardiologové, internisté, obezitologové, lipodologové a další odborníci, v současné době se dotýká prakticky všech medicínských oborů.
Prevalence erektilní dysfunkce a metabolického syndromu
Většina v současné době publikovaných prací s tematikou erektilních poruch se pfii uvádění prevalence ED odvolává na Massachusetts Male Aging Study (MMAS).(2) Tato studie byla provedena na náhodně vybraném vzorku 1290 zdravých mužů ve věku 40 až 70 let z bostonské oblasti v USA v letech 1987 až 1989. Ze závěrů MMSA plyne, že až 52 % mužů ze sledované věkové skupiny uvedlo nějakou formu ED a její celkový výskyt stoupal s věkem. Prevalence těžké ED byla ve věku 40 let třikrát nižší (5 %) než u mužů ve věku 70 let (15 %).
Prevalenci ED v ČR hodnotili Weiss a Zvěřina v roce 2002. U reprezentativního vzorku přibližně 2500 mužů ve věku mezi 35 a 65 lety zjistili výskyt střední a těžké formy ED u 26 % případů, přičemž největší výskyt závažných poruch byl ve věkové kategorii 55 až 65 let.(3) Štefančík a kol. publikovali v roce 2002 výsledky studie hodnotící výskyt ED v populaci slovenských mužů léčených v ambulancích internistů, diabetologů a kardiologů. Pouze 18,3 % mužů ze skupiny 1246 tázaných pacientů mělo normální erektilní funkci.(4)
Podle současných odhadů bude v roce 2025 trpět ED 322 miliónů mužů.(5) MS se vyskytuje asi u 30 % populace, jeho výskyt narůstá, a to dokonce i v zemích třetího světa.(6) V ČR jsou čísla týkající se výskytu MS stejně málo radostná, v dospělé populaci trpí MS téměř každý třetí muž.(7) MS se tak stává hrozbou moderní civilizace a běžně se udává, že výskyt MS již dosahuje epidemických parametrů.
Patofyziologie erektilní dysfunkce a metabolického syndromu
Erekce je komplexní psychonervovaskulární děj modelovaný hormonálním stavem, jehož důsledkem je zvýšení přítoku arteriální krve přes hypogastricko-penilní arteriální systém penisu, s následně navazující aktivací venookluzívního mechanismu v corpora cavernosa penis. Přítok krve do penisu je umožněn poklesem periferní vaskulární rezistence arteriol penisu a trabekul kavernózních těles v důsledků relaxace jejich hladké svaloviny. V procesu relaxace hladké svaloviny hraje důležitou roli nitric oxide (NO), uvolňující se jak ze zakončení kavernózních nervů, tak z endotelu cév.
Etiologie ED je ve většině případů multifaktoriální. Poškození cévního systému penisu však bývá u většiny pacientů dominujícím etiologickým faktorem. Existuje pro to více důvodů: a) podobnost rizikových faktorů ED a aterosklerózy (věk, kouření, hyperlipidémie, obezita a jiné) - závažnost ED koreluje s počtem a závažností rizikových faktorů aterosklerózy, b) vysoký výskyt ED u mužů s cévními chorobami, jako jsou infarkt myokardu, cerebrovaskulární choroby, hypertenze, diabetes mellitus a jiné, c) na vzniku ED a cévních nemocí se podílí stejný mechanismus - porucha metabolismu NO, která v časné fázi vede k funkční cévní poruše (tzv. endotelová dysfunkce s poruchou vazodilatace), v pozdním období pak ke vzniku strukturální vady (zúžení cév).(8)
Základem MS je rezistence tkání na inzulín, což vede k jeho zvýšené produkci beta-buňkami slinivky břišní. Zvýšený výdej inzulínu se podílí na vzniku dalších příznaků charakteristických pro MS - hypertenze, dyslipidémie, abdominální typ obezity, porucha endoteliální funkce, změna aktivity trombocytů a řady dalších změn, které mají vztah ke sklerotickým komplikacím. Konečným stadiem je selhání regulace krevního cukru inzulínem a vznik diabetes mellitus 2. typu, přičemž stav se tím stává ireverzibilním.
Diagnostika MS platná od roku 2005 vychází z definice International Diabetes Federation.(9) Kritéria pro europoidní rasu vyžadují abdominální typ obezity (u mužů obvod pasu nad 94 cm) a přítomnost alespoň dalších dvou z následujících kritérií: a) triglyceridy nad 1,7 mmol/l nebo specifická léčba této abnormality, b) HDL-cholesterol nižší než 0,9 mmol/l u mužů nebo specifická léčba této abnormality, c) krevní tlak nad 130/80 mmHg nebo antihypertenzívní léčba, d) glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l nebo léčený diabetes mellitus 2. typu.
Erektilní dysfunkce a metabolický syndrom
Jak plyne z četných studií, je zřejmá asociace mezi vaskulogenní ED a tradičními rizikovými faktory aterosklerózy, jako jsou dyslipidémie, hypertenze, glukózová intolerance a obezita, které jsou také součástí MS.(10) Porucha erekce se vyskytuje až u 50 % pacientů s diabetes mellitus, Sun a kol. uváděli až 20% záchyt diabetu pfii diagnostice ED.(11) Roumeguere a kol. zjistili 70% prevalenci hypercholesterolémie u mužů s erektilní dysfunkcí v porovnání s 52% prevalencí u mužů bez erektilní dysfunkce,(12) hypertenze je u 68 % mužů doprovázená potíží s erekcí.(13)
Ateroskleróza jako generalizované cévní onemocnění postihuje cévy všech orgánů, koronární a penilní systém nevyjímaje. Patofyziologie aterosklerózy v časném stadiu vede k tzv. endotelové dysfunkci (funkční cévní porucha postihující vazodilataci). V kavernózních artériích malého kalibru je ve srovnání se stejnými artériemi jiných orgánu větší počet endotelových buněk připadajících na gram tkáně.(14) Proto se endotelová dysfunkce vaskulárního řečiště penisu vyvolávající ED může považovat za senzitivní indikátor systémového cévního postižení a ED se tak u velké skupiny pacientů může stát prvním klinickým projevem skrytě probíhající aterosklerózy.
Tento fakt potvrdili ve svých dvou publikacích Montorsi a kol., ve kterých se zabývali souvislostí ED a koronární nemoci. Ve studii z r. 2003 zjistili, že u 67 % ze souboru 300 mužů předcházely symptomy ED klinické manifestaci koronární nemoci průměrně o 39 měsíců.(15) V novější tzv. COBRA studii z roku 2004 bylo zjištěno, že až u 77 % pacientů s chronickou anginou pectoris ED předcházela koronární symptomy v průměru o 25 měsíců.(16) Blumentals a kol. ve studii na 12 825 mužích s ED a ekvivalentním počtem bez ED sledovali asociaci mezi ED a akutním infarktem myokardu. Zjistili, že muži s ED měli 2krát vyšší riziko vzniku akutního infarktu myokardu a toto riziko se zvyšovalo s věkem.(17)
Tamakoshi a kol. ve své práci potvrdili spojitost endotelové dysfunkce a MS,(18) rizikové faktory MS proto vedou rovněž ke zhoršování funkce endotelu cév a hladké svaloviny kavernózních těles. Spojitost MS a ED dokumentovaly četné klinické a epidemiologické studie (Tab.). Ze závěrů těchto studií je zřejmá zvýšená prevalence ED u mužů s MS ve srovnání s muži bez metabolického postižení. Stoupající počet pozitivních diagnostických kritérií MS u sledovaných mužů vedl ke zvýšenému výskytu ED. Přítomnost MS u mužů nad 50 let byla spojena s vyšším výskytem některé z forem ED.
Léčba vaskulárně podmíněné ED inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) má pozitivní vliv na endoteliální funkci, jejich pravidelné užívání může vést ke zlepšení funkce endotelu penilních cév, a tím k úpravě erekce. Součástí terapie ED podmíněné rizikovými faktory MS je ale také snížení rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění a diabetu typu II. Proto někteří autoři doporučují potencovat vliv inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 na funkci endotelu současným užíváním statinů. Kombinace této léčby může mít pozitivní vliv nejenom na erektilní funkci, ale také na kardiovaskulární aparát, protože užívání statinů je zároveň součástí farmakologické léčby rizikových faktorů MS.(19, 20) Neméně důležitá je nefarmakologická léčba těchto faktorů, která zahrnuje změnu životního stylu včetně redukce hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a změny stravování (diety).
Závěr
Erektilní dysfunkce je klinickým markerem systémového vaskulárního onemocnění a měla by podnítit lékaře k vyšetření přítomnosti možných kardiovaskulárních rizikových faktorů. Zároveň by měl být muž, který má rizikové faktory pro koronární nemoc, tázán i na sexuální život. Včasné podchycení rizikových faktorů MS zjištěných na podkladě přítomnosti ED může oddálit rozvoj jeho komplikací. Adekvátní farmakologická léčba, doplněná úpravou životosprávy a životního stylu, může vést ke zlepšení endoteliální funkce postižených cév. Vede k sanaci ED a poklesu možných kardiovaskulárních komplikací.
MUDr. Jaroslav Jarabák, doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D. Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, Urologické oddělení e-mail: jaroslav.jarabak@ftn.cz
Literatura
1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA, 1993, 270, p. 83-90.
2. FELDMAN, HA., et al. Result of Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 1994, 151, p. 54-61.
3. WEISS, P., ZVĚŘINA, J. Vliv věku a somatického zdraví na erektilní funkci mužů středního věku. Prakt Lék, 2002, 82, s. 21-23.
4. ŠTEFANČÍK, J., a kol. Sledovanie prevalencie a závažnosti erektilných porúch vo vybraných skupinách ambulantných pacientov. Sexuológia, 2002, 2, č. 1, príloha s. 1-8.
5. MULCAHY, JJ. Erectile dysfunction - is the incidence increasing? J Urol, 2000, 163, p. 471.
6. FORD, ES., et al. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA, 2002, 287, p. 356-359.
7. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z. Dlouhodobé trendy hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci. Čas Lék čes, 2004, 143, s. 219-226.
8. MONTORSI, P. Is erectile dysfunction an early marker of subclinical coronary artery disease? Eur Urol Today, 2005, 17, No.1, p. 23.
9. International Diabetes Federation. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome 2005. K dispozici na internetu: http://www.idf.org/webdata/ docs/MetSyndrome_FINAL.pdf
10. WIRTH, A., et al. Metabolic syndrome and erectile dysfunction, epidemiologic associations and pathogenetic links. Urologe A, 2007, 46, No. 3, p. 287292.
11. SUN, P., et al. Erectile dysfunction - an observal marker of diabetes mellitus, large national epidemiological study. J Urol, 2006, 176, No. 3, p. 1081-1085.
12. ROUMEQUERE, T., et al. Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia ang coronary disease risk. Eur Urol, 2003, 44, No. 3, p. 355359.
13. BURCHARDT, M., et al. Hypertension is associated with several erectile dysfunction. J Urol, 2000, 164, p. 1188-1191.
14. BILLUPS, K., et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease: results of the Monority Health Institute Expert Advisonary Panel. J Sex Med, 2005, 2, p. 40-52.
15. MONTORSI, F., et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol, 2003, 44, p. 360-365.
16. MONTORSI, F., et al. Association between erectile dyfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of vessel involvement. The COBRA Trail. J Sex Med, 2004, 1, p. 73.
17. BLUMENTALS, WA., GOMEZ-CAMINERO, A., et al. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Import Res, 2004, 16, No. 4, p. 350-353.
18. TAMAKOSHI, K., et al. The metabolis syndrome is associated with elevated circulation C-reactive protein in healthy reference range, a systematic low-grade inflammatoty state. Int J Obes Relat Metab Disord, 2003, 27, p. 443-449.
19. CULLEY, CC. Vascular risk factors for erectile dysfunction. J Urol, 2007, 178, p. 2250-2251.
20. GRUNDY, S., CLEEMANM JI., DANIELS, SR., et al. Diagnosis et management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientic Statement. Curr Opin Cardiol, 2006, 21, No. 1, p. 1-6.