Klíčová slova
etika • právo pacienta na léčbu bolesti • onkologická bolest • pacient v terminálním stadiu
Na etických Hippokratových zásadách byla založena medicína po dlouhá staletí v zahraničí i u nás. Hlavním úkolem etiky je nalézat, analyzovat a hodnotit vzájemné vztahy, základní koncepce a zásady běžné klinické morálky ve vztahu k pacientům.
První eticko-medicínské zásady byly pravděpodobně shrnuty britským lékařem Thomasem Percivalem v roce 1803.
Medicínská etika vyjadřuje dodnes především lékařský přístup a od 50. let 20. století se poměrně výrazně změnila vlivem tří zásadních faktorů:
* do značné míry se oddělila ošetřovatelská péče,
* o pacienta pečuje tým, nikoliv jeden lékař, a rozhodnutí o postupu vyjadřuje názor týmu konzultantů,
* pacient má právo osobního vstupu do rozhodování o zdravotní péči, právo autonomie. Respekt k autonomii pacienta je v rovnováze s respektem k autonomii lékaře.
V moderní medicíně se autonomie pacienta profilovala do komunikace mezi pacientem a lékařem, který se uzavírá společným konsenzuálním výrokem. Ten shrnujeme pod pojem informovaný souhlas, což je poučený kvalifikovaný souhlas. Jsou v něm obsaženy i postupy, které byly navrženy pro další diagnostiku i léčbu a které byly pacientem přijaty.
Informovaný souhlas je vnímán jako základ rovnováhy mezi pacientem i lékařem a je antagonismem čistého paternalismu lékaře, byť pojatého v dobrém úmyslu a v dobré víře (bona fide) v optimálním zájmu pacienta. Informovaný souhlas je, obecněji pojato, vyjádřením větší otevřenosti v mezilidských vztazích.
Na obou stranách platí právo veta:
* pacient může odmítnout léčbu, kterou si nepřeje - negativní reverz,
* lékař může odmítnout poskytovat péči, kterou považuje za bezúčelnou nebo škodlivou,
* pokud lékař považuje postup za non-lege artis, tj. odporující správné klinické praxi, má nejen právo, ale dokonce povinnost jej odmítnout z medicínských i z právních důvodů.
Pokud by tyto principy nebyly dodržovány, stane se medicína obecně spíše servisem.
Vztah lékaře a pacienta trpícího bolestí
Lékař musí mít k pacientům aktivní empatický přístup, aktivní v tom smyslu, že nelze od pacienta trpícího bolestí, ať už chronickou nebo akutní, očekávat vstřícnost. U pacientů trpících chronickou bolestí přistupuje soucítění nejen s pacientem, ale i s jeho rodinou a nejbližšími.
Kromě empatie lékař působí vhodným fyzickým a slovním kontaktem. Na bolest během lékařského zákroku je nutné pacienta včas připravit a ujistit ho o přechodnosti bolesti. Pacient lépe snáší bolest, jestliže ji má pod vlastní kontrolou. U pacienta trpícího chronickou bolestí pomáháme získat kontrolu nad bolestí, zvyšujeme jeho sebevědomí a povzbuzujeme jej k větší aktivitě. Snažíme se získat ke spolupráci rodinu.
Všichni lékaři, nejen specialisté pro léčbu bolesti, by si měli uvědomit, že pacient má základní lidské právo, a to netrpět bolestí, a z toho vyplývající právo včasné a odborné léčby bolesti (Deklarace IASP o právech pacientů na adekvátní léčení bolesti - Den proti bolesti, 2004).
Naléhavou potřebu práva pacientů netrpět bolestí dokazují dva faktory:
* Prvním je akumulace případů, ve kterých je bolest neadekvátně léčena - je třeba překonat neetické ,,undertreatment“ (podléčení).
* Druhým faktorem je stále se rozšiřující právní vědomí, vznikající na základě mezinárodních lidských práv, narůstající migrace obyvatel, kulturního práva pro národnostní menšiny a podpory individualismu, speciálně v západních demokratických společnostech.
Je obtížné vyslovit právo, které není přirozeně přesně specifikováno. Nedostatečné léčení bolesti potvrzuje koncept úlevy od bolesti jako významný veřejný zdravotnický problém, který je všeobecným lidským právem. Akutní i chronická bolest je často nedostatečně léčena pro velké rozdíly kulturní, politické, postojové, logistické a edukační.
Práva pacientů na léčbu bolesti
(Prohlášení vydaly v roce 1995 The Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medecine and Joint Faculty of Intensive Care Medicine's.) ANZCA uznala, že krutá, neulevující bolest může způsobit nežádoucí fyzické a psychické následky u pacientů a jejich rodin, spojené s emočním, sociálním a duševním stresem.
Někdy je krutá bolest léčitelná velmi obtížně a je nutné, aby součástí léčebné péče byly vhodné, efektivní a bezpečné metody léčby bolesti. Deklarace shrnuje práva pacientů do sedmi zásad:
1. Právo na uznání bolesti - bolest je vlastní zkušenost pacienta a je různými pacienty prožívána různě.
2. Právo na hodnocení a léčbu bolesti -pacienti a jejich rodiny hrají klíčovou roli a jsou součástí zdravotnického týmu, který o pacienta pečuje a snaží se stanovovat realistické cíle pro léčbu bolesti.
3. Právo na výsledky hodnocení bolesti -na jejich základě přizpůsobovat terapii k dosažení efektivní úlevy od bolesti.
4. Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornými znalostmi a zkušenostmi v léčbě bolesti (především algeziologové). Jestliže odborník není k dispozici, měl by být pacient o této skutečnosti vhodně informován.
5. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti - to musí být podporováno také politicky a postupy musí být odpovídající pro používání zdravotnickými profesionály.
6. Právo na vzdělávání v oblasti efektivních léčebných možností v každém konkrétním případě. To platí i pro rodinné příslušníky.
7. Právo na vhodný plán léčby bolesti po vyčerpání možností akutní neodkladné péče.
Doporučení samo o sobě nemůže změnit chování a přístup k problému. Navíc doporučení nemají žádnou právní relevanci. Nejdůležitějším momentem je to, jak pacient k bolesti přistupuje.
Bolest akutní je lépe snášena z důvodů naprosto logických. Záleží i na očekávání intenzity bolesti a zhodnocení vlastního přístupu ke zvládnutí bolesti. Chronická bolest, již vzhledem k délce trvání i příčině, je obecně snášena hůře.
Akutní bolest
Jedná se zejména o poúrazovou a pooperační bolest. Analgezie se stala nejen odbornou a morální povinností lékaře, ale i právní povinností. Mezi práva pacienta patří i právo na zmírnění a vyloučení strádání, mezi něž patří i zvládnutí akutní bolesti.
Anesteziolog je v současné době svými poznatky a možnostmi v optimálním postavení pro zvládnutí pooperační a poúrazové bolesti. Samozřejmě nutná je spolupráce s ostatními odborníky, zejména s chirurgy.
Chronická bolest
Chronická bolest zpravidla ztrácí svůj význam signálu možného poškození organismu a navíc, je-li vytrvalá a urputná, nedovolí nemocnému myslet na nic jiného. Takže naší prvořadou snahou musí být bolest bezpodmínečně zvládnout. Bolest vnímá každý jinak, a proto je nutné nemocnému věřit.
A nejen věřit. Jsme povinni respektovat pacientovo rozhodnutí i v případě, že se vědomě a svobodně rozhodne bolest až do určité míry snášet. Jednoduše řečeno, odmítne léky proti bolesti, i když bolest má. Může jít o strach z nesnesitelné bolesti, strach ze ztráty lidské důstojnosti, obavu, že bude své rodině na obtíž apod.
Jeho žádost může být ve skutečnosti voláním po příležitosti k vyjádření smutku a zoufalství. Nenajdeli se v rodině a mezi přáteli jediný člověk ochotný hovořit s ním o jeho úzkostech a obavách, když všichni pečlivě dbají především na to, „aby se nic nedozvěděl“, co mu zbývá?
Chybí mu pocit bezpečí, a když jej nenašel u svých nejbližších, hledá ho u lékaře. Ze zkušenosti víme, že u většiny pacientů se zklidní bolesti podáváním analgetik a přítomností blízké osoby.
Obrazně se uvádí, že naděje funguje jako účinné analgetikum (Aronoff, 2000). Co však víme o možných mechanismech jejího působení? Bolest je určitý druh zátěže, s níž se jedinec musí vyrovnat. Hodnotí její bezpečnost, její důsledky, i vlastní síly, jak se s ní vyrovnat.
Poté nasazuje strategii ke zvládnutí. Právě naděje je jedním z činitelů, které ovlivňují průběh i výsledky zvládání zátěže. Naděje působí, a to velmi pravděpodobně nespecificky, ve prospěch úspěšného zvládání bolesti.
Onkologická bolest bývá svízelná proto, že vyvolává u pacienta i jeho rodinných příslušníků sociální stres. Jak nemoc postupuje, pacient vyžaduje stále větší pozornost, aby jeho bolest byla adekvátně tlumena, a rodina sama vyžaduje rozsáhlejší emocionální oporu, aby dostála své roli sociální opory pacienta.
Vyhledává ji v chování zdravotníků, ve výsledcích vyšetření, v jednání rodinných příslušníků a přátel. Kontakt pacienta s rodinou a přáteli je naprosto zásadní. Je pouze nutné členy rodiny poučit, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při léčbě bolesti.
Etika u pacienta trpícího nádorovou bolestí
Až 80 % z 6-7 miliónů pacientů v civilizovaném světě umírá ročně v důsledku onkologického onemocnění. Trpí silnými bolestmi a bohužel většina z nich nemá optimální úlevu od bolesti!!! Podle Cleelanda a kolegů (1994) 40 % pacientů s onkologickou bolestí je neadekvátně a nedostatečně léčeno.
Základní problémy léčby bolesti u těchto pacientů:
* Validita prospektivních rozhodnutí o zdravotní péči přijímané, vyžadované nebo odmítané ze strany pacientů.
* Meze rozhodování pacientů psychicky momentálně inkompetentních, nesvéprávných. Takový pacient má právo na zákonného zástupce, který přejímá rozhodování o navrhované a poskytované péči. Ten má právo získat přiměřenou informaci, aby mohl dát poučený souhlas.
* Eutanázie (nemá podklad v legislativě). Pokud se téma eutanázie diskutuje, jedná se pouze o eutanázii vyžádanou pacientem v naprosto kompetentní psychické kondici a poté, kdy byly vyčerpány všechny léčebné možnosti a bolest byla zvládnuta v současnosti použitelnými metodami.
Pacient přesto na svém rozhodnutí beze změny trvá po stanované delší období. Hlavním důvodem obecného odmítnutí je naprosto převládající přesvědčení, že by její legalizace narušila respekt vůči lidskému životu.
* Podávání informací pacientovi a jeho rodině, rozsah toho, co říci a co naopak zamlčet, je součástí umění medicíny. Základním konfliktem je vždy rozdíl v tom, co pacient, na rozdíl od lékaře, považuje za důležité. Lékař je ze zákona povinen podat pravdivé informace, pokud pacientovi nepůsobí psychické trauma, jež by zhoršilo jeho zdravotní stav.
Musíme si uvědomit, že stav a prognóza mohou být pacientem, jeho rodinou a lékařem, resp. dalším ošetřujícím personálem, nahlíženy značně odlišně. Nejvíce optimisticky nahlíží často pacient, nejméně optimisticky zdravotníci.
* Právo pacienta netrpět ani v terminálním stavu patří mezi doporučení Centrální etické komise MZ ČR, která zformulovala kodex práv pacientů v roce 1992. Je na rozhodnutí lékaře, jakých odborně uznávaných postupů ke splnění této indikace užije, i když si je vědom, že při terapeuticky účinné dávce léků nelze vyloučit, že jejich nežádoucí účinky mohou trvání terminálního stavu zkrátit.
* Kvalita života, jak ji posuzuje pacient a jeho nejbližší okolí. Problémem je jak posuzovat pacienty, kteří nebyli, nejsou a nebudou schopni kvalitu svého života posoudit. Zde je několik otázek: Je třeba preferovat princip nedotknutelnosti života, nebo princip respektu ke kvalitě života?
Neúspěchy adekvátní terapie bolesti shrnujeme podle dlouhodobých průzkumů takto:
* Pacientova neochota hovořit o bolesti (62 %).
* Pacientova neochota užívat nasazenou terapii (62 %).
* Lékařova neochota předepisovat terapii (61 %).
* Jako nejdůležitější se ukazuje nedostatečné hodnocení léčby bolesti a nedostačující vědomosti a vzdělávání (61 %).
Dalšími příčinami neúspěchů jsou: neznalosti současných moderních postupů v léčbě bolesti, neadekvátní vztah lékař-pacient, limitované očekávání od pacientů, strach z útlumu dechového centra, obavy z rozhodnutí a strach z nežádoucích účinků léčby.
Pacient v terminálním stadiu
Pojem umírání je v lékařské terminologii synonymem terminálního stavu, což je postupné a nevratné selhávání životně důležitých funkcí orgánů s následkem smrti individua. V širší souvislosti je umírání především časově delším úsekem, než odpovídá terminálnímu stavu.
Je však zřejmé, že tito pacienti jsou citlivější ke všem změnám zdravotního stavu a všechny složky potřeb by měly být dostatečně uspokojovány. Jinak pacient strádá a prožívá vše daleko hůře než zdravý člověk. Je nutné si neustále uvědomovat důležitost úcty a empatie ze strany zdravotníků vůči těmto pacientům.
Strach z bolesti a z toho, že umírání a konec jsou bolestivé, je dominujícím pocitem pacienta v terminálním stadiu. Hodnocení a léčba bolesti je základem úspěchu péče o pacienty v terminálním stadiu a jejich rodiny.
MUDr. Jitka Fricová
e-mail:j.fricova@seznam.cz
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN,
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny
*
Literatura
BONICA, JJ. Management of Pain. 3rd ed., Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001, p. 3-16.
Clinical pain updates (IASP). 2004, vol. XII, no. 5.
CLEELAND, CS. The impact of pain on the patient with cancer. Cancer, 1984, 54 (11 Suppl.), p. 2635-2641.
DRÁBKOVÁ, J. Paliace v intenzivní medicíně. In JAKOUBKOVÁ, J., et al. Paliativní medicína. Praha : Galén, 1998, s. 87-98
HADDOX, JD., ARONOFF, GM. Commentary: the potential for unintended consequences from public policy shifts in the treatment of pain. J Law Med Ethics, 1998, 26, p. 350352.
WALL, P., MELZACK, R. Textbook of Pain. Churchill Livingstone, 1999, p. 1075-1085.
**