Euro: Průšvih na infarkt

Pokud to nevíte, nejspíš vás už skolil infarkt – nebo se tak stane ještě dnes, jestli se hned teď neseberete a nepoběžíte si koupit lék, jenž vám zaručeně sníží hladinu cholesterolu v krvi a riziko srdečních chorob tím omezí. Že máte cholesterolu tak akorát a snižovat žádnou hladinu nepotřebujete? Nenechte se vysmát, nikdo se vás na to neptal. Přece nebudete zpochybňovat práci dvou špičkových amerických kardiologických asociací, těch nejlepších profesionálů v oboru.

Tak argumentují renomované profesní organizace American College of Cardiology a American Heart Association poté, co vyšlo najevo, že jejich společná studie o cholesterolu by přihrála miliardy výrobcům možná zcela zbytečných léků. Ruku na srdce – na infarkt to opravdu je. Tentokrát ovšem hrozí skolit alianci lékařů, výzkumníků a farmaceutického průmyslu.

Zdraví nemocní

V předvečer každoroční kardiologické konference vyšla 21. listopadu z popudu obou zmíněných institucí nová sada směrnic a doporučení veřejnosti vedoucích ke snižování hladiny krevního cholesterolu. Poznatky ze své nejnovější studie sdělily oba ústavy v souladu s požadavky na uživatelskou vstřícnost v podobě internetového testu.

Vyplníte krátký formulář, stisknete enter a hned se dozvíte, jak vysoké je riziko, že onemocníte nějakou kardiovaskulární chorobou, které se na celkové úmrtnosti podílejí zhruba z poloviny. Vtip je v tom, že i když v dotazníku uvedete, že posledních 20 let jíte jenom mrkev, skleničku ani cigaretu jste nikdy neviděli ani na fotografii a trénujete jako Jaromír Jágr, výsledek je, že jste pořád v poměrně vážném a akutním ohrožení.

Je víceméně div, že vás dosud nekleplo. Přesněji řečeno, kalkulátor přeceňuje riziko o 75 až 150 procent. Muž, jehož riziko rozvoje kardiovaskulárních chorob činí ve skutečnosti zhruba čtyři procenta (riziko u zcela zdravého mladíka je okolo 2,5 procenta), se z testu dozví o riziku osmiprocentním. To není zanedbatelný rozdíl: od pěti procent se kardiologové přimlouvají za konzultaci u lékaře a od 7,5 procenta naléhavě doporučují okamžitě nasadit léčbu statinovými léky. Ano, tušíte správně – statinová léčiva vyrábějí tytéž firmy, jež sponzorují obě kardiologické instituce, jejich jednotlivé členy a samozřejmě i jejich konferenci.

Podezření, že velké farmaceutické společnosti jsou nefér způsobem propojeny s klinickými lékaři na straně jedné a s výzkumníky na straně druhé, není nijak nové. Jak už to však v takových případech bývá, přistihnout někoho při činu je téměř nemožné. Tentokrát se to však dvěma lékařům-vědcům povedlo téměř dokonale. Výsledek je ohromující.

Dva rozhněvaní vědci

Začalo to celkem nevinně. Před zhruba rokem, kdy směrnice začaly vznikat, poslal návrh textu americký Národní ústav pro péči o srdce, plíce a krev (jenž měl směrnice na starost) několika odborníkům, aby vypracovali oponentní posudky. Mezi nimi byli i Paul Ridker a Nancy Cooková z medicíny na Harvardu.
Oba, nejprve nezávisle na sobě, odeslali odpovědi, v nichž upozornili autory směrnic na skutečnost, že online kalkulátor nelogicky, zato důsledně vykazuje zvýšené riziko vzniku kardiovaskulární choroby i lidem prokazatelně nerizikovým.

A nic se nestalo. Kdosi s dobrou znalostí schvalovacího procesu zřejmě nechal oba kritické posudky zamést pod stůl. Čtyři dny před dallaskou kardiologickou konferencí zažili Ridker a Cooková šok – zjistili, že směrnice stejně jako sporný kalkulátor zůstaly beze změny. Ridker se dopálil a přesvědčil Cookovou, aby na konferenci společně vystoupili a svůj příběh zveřejnili. Následoval poprask. Na druhý den o Ridkerovi a Cookové referovala veškerá americká média od zpravodajských televizí až po The New York Times, na konferenci se nemluvilo o ničem jiném.

Mezitím se začaly ozývat nespokojené hlasy i mezi ostatními lékaři. „Je to neuvěřitelné,“ prohlásil například šéf kardiologické kliniky v Clevelandu Steven Nissen. „Směrnice je třeba zastavit dřív, než je lidi začnou používat ve velkém.“

Reakce potrefených odborníků připomínala vysokou politiku. „Potřebujeme napřed zjistit, jestli je kalkulátor vadný a do jaké míry,“ nechal se slyšet šéf komise odpovědné za přípravu směrnic Sidney Smith. „Je skutečně zapotřebí změn? Na přípravě se podílelo mnoho kvalitních lidí.“

Ridker s Cookovou však mezitím rychlostí blesku napsali článek pro respektovaný medicínský titul The Lancet. (U vědomí strašlivých výrobních lhůt a složitých pravidel publikace v takových časopisech je neuvěřitelné, že článek vyšel již následující týden.) V něm popsali nejen to, co je na kalkulátoru špatně, ale také co podle nich k vadě vedlo. Právě oni poukázali na to, že všichni nově a zbytečně rekrutovaní pacienti mají brát statinové léky. Úspěšná reklama, nebo klam?

Tím se dostáváme k druhé straně příběhu, k výrobcům léků. Statinové preparáty se poprvé objevily již v 80. letech, ovšem jednou z hlavních dojných krav farmaceutického průmyslu se staly až v posledních dvou desetiletích. Od začátku století za tyto léky utržily firmy průměrně 35 miliard dolarů ročně. Každá z firem v první lize farmaceutického průmyslu, neformálně zvané Big Pharma (tvoří ji 16 největších firem z USA, Evropy a Japonska), má či měla mezi statinovými léky svého koně. Většina z nich generuje svým výrobcům miliardové zisky. Nejoblíbenějším přípravkem byl například lék Lipitor, jehož prodej vynesl společnosti Pfizer tržby v celkové výši 125 miliard dolarů.

To samo o sobě svědčí o obrovském úspěchu marketingu, jenž se v případě statinových léků dostal do přímého střetu s vědeckým poznáním. Statiny působí tak, že snižují hladinu krevního cholesterolu; Big Pharma (i její generická konkurence) tvrdí, že právě příliš mnoho cholesterolu v krvi dává vzniknout kardiovaskulární chorobě. Háček je v tom, že k takovému tvrzení neexistuje jediný slušný důkaz.

Klasický příklad matení veřejnosti v tomto smyslu uvádí v dnes již klasické eseji Mýtus cholesterolu skotský lékař Malcolm Kendrick. Cituje studii, jež se snažila dokázat vztah vysoké hladiny cholesterolu a vzniku kardiovaskulárních chorob na vzorku čínských venkovanů. Ti, kteří měli v mládí v krvi cholesterolu málo, v pozdějším věku oběhovými poruchami netrpěli, a naopak. Kendrick však při zpětné kontrole dat zjistil něco navíc: že málo cholesterolu v krvi měli především ti venkované, kteří trpěli chronickou žloutenkou; ta hladinu krevního cholesterolu snižuje.

„Skutečnost, že v pozdějším věku tito Číňané netrpěli kardiovaskulární chorobou, má velmi dobrý důvod,“ píše Kendrick. „Žádného vyššího věku se nedožili, protože kvůli žloutence zemřeli ještě mladí, obvykle na selhání jater a ledvin.“

Jenže i když lékaři vědí, že tato teorie o cholesterolu je děravá, tlak výrobců statinových léků byl natolik silný, že na prodej to velký vliv nemělo. Jen Pfizer utrácel za marketing Lipitoru v průměru 217 milionů dolarů ročně.

Dobře zaplacená studie

Minulý čas je namístě. Lipitoru, komerčně nejúspěšnějšímu léku všech dob, totiž v listopadu 2011 vypršela patentová ochrana.

Na trh, především na ten americký, vzápětí vtrhla generika. Když dávku Lipitoru na jeden měsíc prodával Pfizer za 137 dolarů, generičtí konkurenti dodávali na trh prakticky totéž za 18, pak 15 a nakonec za 10 dolarů. Pfizer v polovině roku 2012 marketingovou podporu Lipitoru stáhl a z prvního místa z let 2006 až 2011 se lék okamžitě poroučel až na 31. příčku. Letos v první stovce nefiguruje vůbec.

Statiny však byly natolik výnosné, že se jich Big Pharma nechce vzdát. Stačí, že pomalu ztrácí tržní podíl ve prospěch biotechnologických firem a generik (viz tabulka). Pustila se proto do vývoje nové generace statinových léčiv, která ještě na trhu nejsou, jak napsal The Wall Street Journal. Studie, která by poptávku po statinových lécích zvýšila, by se tedy velmi hodila. A ejhle – na začátku roku 2012 začala taková studie vznikat. Letos jsme se dočkali jejích výsledků, včetně příliš horlivého kalkulátoru. A nebýt dvou naštvaných vědců, asi by byly široce přijaty.

Takhle má ovšem celý farmaceutický průmysl problém. „Co se důvěryhodnosti celé branže týče, není to nic menšího než katastrofa,“ zhodnotil situaci Peter Libby, vlivný kardiolog z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu. Jeho slova dávají vzpomenout na podobný vědecký debakl, který utrpěli klimatologové v roce 2009. Tehdy vyšlo najevo, že jejich renomované britské pracoviště na University of East Anglia falšuje data. Celá branže je od té doby v defenzivě – její zaklínací formule „globální oteplování“ musela ustoupit méně úderným „klimatickým změnám“. Farmaceutům teď může hrozit něco podobného.