Žně pro nadháněče nových klientů pro zdravotní pojišťovny skončí. Nebylo přitom výjimkou, že za jeden „kousek“ požadovali i několik tisíc korun. V novele zákonů o zdravotních pojišťovnách se zakazuje lákat pojištěnce pomocí najatých lidí či externích firem (viz Novinky pro pojišťovny).
„Důvodem je nutnost zamezit plýtvání s finančními prostředky systému veřejného zdravotního pojištění, které byly vynakládány na,přetahování‘ pojištěnců od jedné zdravotní pojišťovny ke druhé, a dále zamezit tzv. turismu pojištěnců. Zdravotní pojišťovny by měly soutěžit kvalitou poskytovaných služeb, a nikoli objemem financí vynaložených na náborovou činnost,“ vysvětluje záměr ministerstvo zdravotnictví ve své důvodové zprávě.
Dosud pojišťovny ročně vydávaly na tyto služby několik desítek milionů korun z vybraného zdravotního pojištění. Rovnoprávnost nenastane Zdravotní pojišťovny fungují podle dvou různých zákonů, jeden upravuje fungování státní VZP, druhý je určen ostatním institucím na trhu. Právě představitelé druhé kategorie jsou z návrhu nových paragrafů zklamáni. Již řadu let totiž poukazují na nerovnost podmínek mezi nimi a lídrem trhu. Aktuální novely se však, podle jejich názoru, vůbec nesnaží postavení všech subjektů zrovnoprávnit.
„Celá navrhovaná právní úprava představuje významné omezení autonomie zdravotních pojišťoven na straně jedné a zároveň posílení pravomocí MZ ČR zasahovat do jejich činnosti na straně druhé, avšak bez jakékoli odpovědnosti téhož ministerstva za jeho zásahy či kroky,“ praví Svaz zdravotních pojišťoven ve svých připomínkách k návrhu novely zákona. Podle jejich stanoviska je z normy patrné, že „byla šita horkou jehlou“.
Nejvíce ale asi zaměstnaneckým pojišťovnám vadí, že navrhovaná právní úprava „je zcela v zásadním rozporu s dlouhodobě deklarovaným záměrem ministerstva zdravotnictví sblížit postavení VZP ČR a zaměstnaneckých pojišťoven. Spíše je tomu právě naopak, kdy nově navrhovaná znění některých ustanovení spíše rozdíl podtrhují“. Například VZP nemůže ze zákona zkrachovat, zatímco její konkurentky mohou v případě špatné ekonomiky skončit bez pardonu.
Rozdílů je víc, u VZP se například sbíhají podklady pro výkon některých činností, které slouží celému trhu, jako je třeba správce zvláštního účtu pro účely přerozdělování či vedení centrálního registru pojištěnců. Pro tyto povinnosti měla být podle původních slibů zřízena společná kancelář pojišťoven, ale tato ustanovení se nakonec v novelách neobjevují. Podobně oproti původním záměrům nevzniká nezávislý regulační orgán, který by pojišťovny kontroloval.
Konec s dozorčími radami Novely ale na druhou stranu obsahují i ustanovení, která více rozevírají vrátka k silnějšímu konkurenčnímu prostředí. Například zavádějí tisícikorunový bonus pro pacienty, kteří budou dodržovat dobrovolně zvolený léčebný program.
Novinky pro pojišťovny Novela zákona o VZP a zákona o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Fúze
• Bude vyžadován souhlas více než dvou třetin členů správní rady, zástupci státu ji tak budou schopni vetovat.
• Ministerstva zdravotnictví a financí budou posuzovat dopad sloučení z pohledu finančního zdraví pojišťoven a dopadu na jejich schopnost zajistit nárok pojištěnců. Budou posuzovat veřejný zájem a dopad na tržní prostředí.
• Nesouhlasné stanovisko ministerstva bude závazné.
Zdravotně pojistné plány, výroční zprávy, účetní závěrky
• Zdravotně pojistný plán bude nově závazným a z jeho nedodržení budou vyplývat sankce.
• Sankce budou vyplývat i z neschválení plánu a hospodaření v provizoriu.
• Jádro schvalovacího procesu se přesune na ministerstva zdravotnictví a financí, finální schválení bude na vládě.
• Účetní závěrku a výroční zprávu bude moci k přepracování vracet jen ministerstvo zdravotnictví, pouze bude-li obsah v rozporu se zákonem. S dokumenty bude předkládána i zpráva auditora.
Ukazatele finančního zdraví
• Klíčovým ukazatelem se stává finanční zdraví v několika bodech. Zaprvé pojišťovna musí mít naplněn rezervní fond v zákonem stanovené výši. Zadruhé musí být platebně schopná.
• Pojišťovna musí reportovat měsíčně všechna překročení lhůt splatnosti ministerstvu zdravotnictví.
• Při nezajištění finančního zdraví je pojišťovna povinna předložit nápravná opatření a následně je implementovat. V této době je krácena případná odměna ředitele pojišťovny na maximálně 50 procent částky, která mu byla vyplacena v posledním roce před porušením tohoto ukazatele. Pojišťovna zároveň nemůže plnit fond prevence.
Kontrola zajišťování nároku pojištěnců
• Ministerstvo zdravotnictví bude po pojišťovně moci žádat detailnější informace než dosud. Bude tak sledovat zajištění místní a časové dostupnosti péče, bude moci sledovat objem produkce v systému v různých odbornostech a územních celcích a sledovat trendy a rozdíly v dostupnosti péče a v efektivitě smluvní politiky pojišťovny.
Nápravná opatření • Ministerstvo zdravotnictví může požadovat nápravná opatření v situaci, kdy jednání pojišťovny naruší její finanční zdraví či schopnost zajistit nárok pojištěnců či se dopustí kroků v rozporu s právními předpisy.
Konkurence
• Nově by fond prevence mohla plnit jen ta pojišťovna, která má schválený zdravotně pojistný plán a která vytváří při svém hospodaření přebytky. Právě z přebytků by bylo možné fond prevence plnit, a to až do výše pěti procent z celkového příjmu pojišťovny.
• Klíčovým faktorem by byla možnost vyplácet pojištěncům za předem stanovených podmínek finanční prémie, a to do 1000 korun ročně.
Oddělení pojišťoven od poskytovatelů zdravotních služeb
• Zákaz jakéhokoli propojení vlastnictví či organizačních a personálních struktur mezi pojišťovnou a poskytovatelem, stejně jako mezi právnickou osobou vlastněnou pojišťovnou a poskytovatelem.
• V případě, kdy se zjistí, že takové propojení existuje, správní radě se dokonce ukládá hlasovat o ředitelově odvolání a funkce člena správní rady v takovém případě končí a tento člen je nahrazen náhradníkem.
Nucená správa
• Její uvalení je možné až poté, co selžou nápravná opatření, popřípadě je pojišťovna opakovaně není schopna předložit v dostatečné kvalitě.
• Nucený správce by měl být pod výrazně vyšší kontrolou ze strany ministerstva zdravotnictví. Zároveň nucený správce nemůže sám provádět opatření, ke kterým by standardně byl třeba souhlas správní rady. Musí také plnit předpoklady týkající se vzdělání, kvalifikace, ale i případného střetu zájmů.
• Členům správní rady se nově na dobu nucené správy pozastavuje funkce, a tudíž přestanou také pobírat veškeré odměny. Také ředitel je po dobu nucené správy zbaven své funkce, jelikož je ovšem zaměstnancem, není možné mu pozastavit odměnu. Po skončení nucené správy musí být na program správní rady zařazeno hlasování o jeho odvolání a volbě ředitele nového.
Redukce orgánů
• Nová úprava počítá se srovnáním počtu členů správní rady u VZP na úroveň ZZP, tedy na 15 členů.
• Zároveň se ruší dozorčí rady zdravotních pojišťoven jako nadbytečné.
Zdroj: Důvodová zpráva k novele zákonů o zdravotních pojišťovnách
„Pro pojišťovny za stávajícího stavu neexistuje možnost, jak svým pojištěncům vyplatit nějaký bonus v případě, že spravuje své prostředky tak dobře, že vytváří na svých účtech přebytky. Dnes je možné přebytky pouze hromadit coby rezervy.
Dlouhodobě přebytkově hospodařící zdravotní pojišťovna nemůže svou výhodu na trhu nijak využít a vyslat pojištěncům signál o svém dobrém hospodaření,“ vysvětluje důvodová zpráva k novelám.
Jádrem mají být změny v příjmech a v možnostech výdajů z fondu prevence. Fond prevence, z něhož se dnes hradí například příspěvky na očkování či předporodní kurzy a vitaminy pro těhotné ženy, by v budoucnu mohla plnit jen pojišťovna, která hospodaří s přebytkem. Do fondu by z něj mohla posílat peníze, a to až do pěti procent ze svých celkových příjmů.
Zákony také mění podmínky pro slučování pojišťoven, sestavování a schvalování plánů, reportování o finančním stavu, smluvní politice či o dodržování nároku pojištěnců. Politicky nejtřaskavějším ale zřejmě bude záměr redukovat orgány institucí. Dozorčí rady mají zmizet úplně a počet členů správní rady VZP se má redukovat na 15, stejně jako je tomu u jejích konkurentek.