Klíčová slova
farmakoterapie založená na důkazech *senioři * diskriminace věkem *ageismus
Summary
Topinková,E. Do we have enough scientific evidence for pharmacotherapy in old age:ageism in clinical trials Czech society is aging and both absolute and relative number of older people is increasing. Unfortunately,seniors struggle with ageistic approach in multiple areas of life. This discrimination could be found also in medicine. One of the evidence of discrimination is the abcence of scientific evidence for pharmacological therapy in persons 75-80 year old. Patients in old age are not proportionately included into randomized controlled trials. Therefore our knowledge about efficacy and risks of treatment are scarce or missing altogether. This is in contradiction to basic ethical principles and patient’s rights. In this review article we will explore the current situation,reasons for insufficient and disproportionate inclusion of seniors and discuss possibilities of improvement.
Key words
evidence-based pharmacotherapy *elderly * age-based discrimination *ageism
Demografické stárnutí,epidemie dlouhověkosti či „agequake“ jak je nazýván současný demografický trend stárnutí populace,, znamená pro lékařskou vědu i klinickou praxi stále narůstající počty nemocných ve věku 75-90 let. Současná medicína přes některá dílčí opatření není na svou „geriatrizaci“připravena ani vybavena - a to jak ve své technické a organizační rovině,,tak ani v rovině postojové a hodnotové. Většina v současnosti praktikujících lékařů se během svého studia s geriatrií nesetkala. I když mnoho specializovaných výkonů je nyní prováděno u nemocných v sedmé a osmé dekádě,má pouze malá část praktikujících lékařů formální proškolení v odlišnostech geriatrické medicíny.
Také současný zdravotnický systém s rozdělením na „akutní“a „následnou“péči neřeší,jak poskytovat kvalitní zdravotní péči seniorům s geriatrickými riziky. V postojové rovině je v naší společnosti rozšířen ageistický přístup,který diskriminuje seniory a nevyhýbá se ani medicíně. Jedním z dokladů je téměř úplná absence vědeckých důkazů pro farmakologickou léčbu starých osob ve věku 75-90 let. Lékaři v praxi tak paradoxně stojí před situací,kdy jejich staří pacienti užívají z důvodů polymorbidity největší počty léčiv a přesto vědecké informace o účinnosti a rizicích léčby jsou u nich nejméně dostupné. Pokud tedy jsou léčeni,jsou vystaveni riziku nežádoucích polékových reakcí.
Na věkovou diskriminaci seniorů a její důsledky upozornil v roce 2003 Godlovitch v článku s názvem „Věková diskriminace v klinických studiích a v léčbě“.(1)Lékaři jsou postaveni před dilema: buď nebudou předepisovat léky pacientům starým a velmi starým,protože pro jejich účinnost a bezpečnost nejsou relevantní klinická data,nebo budou léky seniorům předepisovat a preskripce pak bude „mimo schválenou indikaci“(tj.„off-label“), protože systematická data z klinických studií u seniorů chybějí.
U volně prodejných léčiv by v příbalovém letáku mělo být uvedeno varování,že lék nebyl nikdy ověřen v klinické studii na osobách vyššího věku. Ať již jde o kteroukoli variantu,starým nemocným není poskytována léčba na stejných etických principech jako ostatním dospělým. Tuto situaci lze charakterizovat jako diskriminaci podmíněnou věkem - ageismus.. V dalším textu se zaměříme na následující otázky:Existuje věková diskriminace v klinických studiích?Pokud ano,jaké jsou její příčiny a formy a dále jaké jsou možnosti tuto situaci změnit?
Je zastoupení seniorů v klinických studiích proporcionální?
Geriatři již od poloviny 90.let upozorňují na skutečnost,že staří pacienti nejsou v klinických studiích proporcionálně zastoupeni. Z etického pohledu lze tuto situaci jednoznačně klasifikovat jako diskriminaci a omezení práva starších osob být léčen podle nejnovějších poznatků lékařské vědy. Lze hovořit o konkrétním a typickém projevu ageismu,kdy starším pacientům není poskytnuta odpovídající léčba a jsou porušeny základní etické principy: právo na přínos léčby (beneficence),právo na nepoškození (non maleficence)a na rovnost (justice). Chybění „tvrdých“ vědeckých dat přispívá k velké a neoprávněné variabilitě v léčbě seniorů. Právě tato variabilita v diagnostických a léčebných postupech byla v minulosti jedním z hlavních důvodů pro tvorbu závazných doporučení s cílem podpořit lékaře v klinickém rozhodování,standardizovat léčbu.
Hlavním zdrojem dat pro tvorbu doporučených postupů jsou výsledky randomizovaných kontrolovaných studií (RCT)a dalších klinických sledování s dostatečnou silou vědeckých důkazů. V případě jejich chybění pak konsenzuální stanovisko expertů v oboru. Při vypracování guidelines jsou RCT hodnoceny nejvyšší úrovní vědeckého důkazu,neboť po stránce metodické odpovídají beze zbytku náročným vědeckým kritériím. Je však nutné si uvědomit,že kritéria pro zařazení subjektů do RCT jsou velmi přísná. Proto lze namítat,že nemocní zařazení v RCT představují selektovanou populaci, která nemusí být (a obvykle není) reprezentativní s ohledem na většinovou skupinu pacientů léčených v běžné klinické praxi.(2)
Z těchto důvodů je použitelnost výsledků RCT a jejich zobecnění pro klinickou praxi limitováno. To se ještě ve větší míře týká i seniorů,kteří nemohou splnit náročná vstupní kritéria pro zařazení,a pak je zobecnění výsledků i na geriatrickou populaci diskutabilní.(2) Existuje řada důkazů,že vyřazení starších pacientů z klinického výzkumu je široce rozšířeno. Již v roce 1997 upozornil časopis The British Medical Journal na skutečnost,že třetina vědeckých prací publikovaných ve významných vědeckých lékařských časopisech vyřadila starší pacienty bez oprávněného důvodu.(3) McMurdo et al.opakovali analýzu v týchž časopisech s odstupem 7 let,tj.v roce 2004,a uzavírají,že sice došlo ke zlepšení situace,ale 15 %publikací stále ještě neoprávněně vyřazuje staré pacienty.(8)Alarmující je,že méně než 5 %vědeckých prací bylo cíleně zaměřeno na staré nemocné.
Vstupní kritéria pro zařazení do RCT podrobně studovali v poslední době i další američtí autoři.(4)V systematickém přehledu analyzovali celkem 4827 článků publikovaných v letech 1994 až 2006 v lékařských vědeckých časopisech s vysokým impact faktorem. Pro podrobnou analýzu bylo vybráno 283 publikací. Nejčastějším „vyřazovacím kritériem“(exclusion criterion)byly přidružené choroby v 81,3 %publikací,věk v 72,1 %a současné užívání běžně předepisovaných léků v 54,1 %publikací.
Ze všech uváděných vyřazovacích kritérií jen necelá polovina (47,2 %)byla hodnocena jako opodstatněná v kontextu konkrétní randomizované klinické studie. Nejméně oprávěné bylo nezařazení nemocných z důvodu komorbidity a užívání dalších léků. Znevýhodnění se týkalo nejen seniorů,ale také osob ženského pohlaví,dětí a Afroameričanů. V těchto případech by neměly být dosažené výsledky zobecňovány na celou populaci. Toto riziko se ukázalo jako reálné.
Jak potvrdili Juurlink et al., 2004,vedlo zobecnění výsledků studie RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)k vyššímu výskytu hyperkalémie a jejích komplikací u následně léčené subpopulace,která do původní studie kvůli nesplnění vstupních kritérií nebyla zařazena.(5) Podobně léčba hypertenze ACE-inhibitory u Afroameričanů byla provázena pochybnostmi z důvodů jejich malého zastoupení v původních RCT.(6)
Důvody pro nedostatečné a nepoměrné zastoupení seniorů v RCT
Britští autoři podrobně sledovali důvody malé účasti seniorů v klinickém výzkumu.(7)Kromě nejčastěji udávané komorbidity a celkové nízké zdatnosti (frailty)byly dalšími důvody problémy s komunikací,kognitivní dysfunkce,problémy s dopravou do výzkumného centra,špatná socioekonomická situace,ale i odmítání účasti samotnými seniory z důvodů stáří (tedy diskriminace sebe sama)(Tab.1).
Dalším faktorem ovlivňujícím účast starých pacientů v RCT je postoj lékaře - výzkumníka. Pokud na starší potenciální účastníky studie pohlíží jako na křehké,vulnerabilní osoby,může považovat omezení jejich účasti v klinickém výzkumu za ochranný postup zvyšující jejich bezpečnost. Tento paternalistický postoj lékaře potlačuje autonomii seniora a omezuje svobodnou volbu pacienta účastnit se klinické studie. Současná regulační opatření směřující k maximální bezpečnosti osob v klinickém výzkumu paradoxně této situaci napomáhají.
Zařazení a udržení staršího nemocného v klinické studii je obtížnější a představuje pro výzkumný tým větší zátěž. Screeningová fáze může být prodloužena,protože senioři chtějí prohovořit možnost účasti s rodinnými příslušníky nebo jiným zdravotníkem. Jednou z bariér je i dopravní dostupnost výzkumného centra,zvláště pokud je pacient hůře mobilní,účast ve studii může ovlivňovat i sociální a ekonomická situace. Obtížnější je i získání informovaného souhlasu vzhledem k častým poruchám sluchu,zraku,motoriky, obtížnější komunikaci a častým kognitivním poruchám. Z těchto důvodů pak bývají senioři méně zastoupeni i za situace,kdy protokol jejich zařazení umožňuje.
Důvody pro nezařazení seniorů mohou být i čistě ekonomické -tj.snížení ekonomické náročnosti klinické studie. Přísná vstupní a vyřazovací kritéria umožňují dosáhnout co největší homogenity studované populace,která omezuje variabilitu v účinnosti léčby i ve výskytu nežádoucích účinků. Takto selektovaná populace v klinické studii snižuje i procento vyřazených účastníků (drop out rate). Pro dosažení homogennějšího a statisticky významného výsledku je tedy možné snížit celkový počet pacientů ve studii,a tím dosáhnout časové i ekonomické úspory. Problém validity a možnosti zobecnění je však více vyhrocen především na úkor diskriminované skupiny.(8) Kardiologické studie
Přestože prevalence kardiovaskulárních onemocnění narůstá významně s věkem,výzkum v oblasti kardiologie tuto skutečnost stále nezohledňuje. Až ve 40 %z celkového počtu 593 RCT u akutního koronárního syndromu publikovaných v letech 1991-2000 byl vyšší věk samostatným vylučovacím kritériem pro účast ve studii. Pacienti nad 75 let jsou zastoupeni 37 % mezi nemocnými přijímanými do nemocnice pro akutní infarkt myokardu a 60 %úmrtí na toto onemocnění je právě v této věkové kategorii.
Přesto ve studiích sledujících efekt beta-blokátorů,blokátorů kalciového kanálu,trombolytik,antitrombotik,antiagregancií,ACE-inhibitorů,hypolipidemik a PTCA v léčbě akutního koronárního syndromu byli senioři nad 75 let zastoupeni v méně než 10 %(Tab.2).(10-12) Masoudi porovnával kohortu 20 388 amerických pojištěnců Medicare nad 65 let se srdečním selháním s pacienty zařazenými do velkých klinických studií SOLVD,MERIT-HF a RALES v léčbě srdečního selhání. Vstupní kritéria pro zařazení by splňovalo pouze 18 %,13 %,respektive 25 %seniorů léčených v běžné praxi.(13)
Problémem věkové diskriminace a efektivity léčby u seniorů se zabývala i analýza publikovaná Mangonim a Jacksonem v British Journal of Clinical Pharmacology,kteří analyzovali věkové zastoupení pacientů ve významných klinických studiích se statiny a ACE-inhibitory v letech 1994-2004. Z devíti sledovaných velkých RCT se statiny pouze dvě (CHS a PROSPER) měly zařazeny i nemocné nad 80 let a věkový průměr účastníků byl s výjimkou dvou studií pod 70 let.(14)(Obr.1)Podobnou situaci nalezli autoři i u studií s ACE-inhibitory v léčbě městnavého srdečního selhání a v sekundární prevenci u osob s vysokým kardiálním rizikem,v nichž sice byli zařazováni i nemocní nad 80 let (9 ze 13 hodnocených studií),avšak průměrný věk byl s výjimkou 3 studií pod 70 let.(15)(Obr.2)
V roce 2007 poukázala na neudržitelnost diskriminace seniorů v léčbě akutních koronárních příhod American Heart Association Council on Clinical Cardiology a Society of Geriatric Cardiology. Ve společném prohlášení uvádějí,že v klinické praxi jsou kardiovaskulární farmaka i invazívní léčba užívány nedostatečně u vyšších věkových skupin,které by z této léčby mohly mít prospěch. Vědecké důkazy založené na klinických studiích jsou pro vyšší věk a nemocné s komplexními klinickými problémy nedostatečné. Obě odborné společnosti sumarizují situaci u AIM s ST elevací v jednotlivých věkových skupinách (85 let).
Starší nemocní v této indikaci mají více absolutních i relativních kontraindikací pro reperfúzní léčbu,ale tato není prováděna v mnoha případech ani u nemocných,kteří indikovaní jsou. Přitom důkazy pro přínos léčby jsou až do věku 85 let. Přístup „jednotného postupu“u všech seniorů však není na místě ani v situaci,kdy existují dostatečné vědecké důkazy. Postupem volby je individualizovaná „na míru šitá“léčba.
Do budoucna je třeba zařazovat seniory do klinických studií proporcionálně jejich zastoupení v léčené populaci a také hodnocené výstupy péče by měly být relevantní pro seniory (např.kvalita života,soběstačnost a fyzická zdatnost). Vliv častých geriatrických syndromů (např.syndrom geriatrické křehkosti,kognitivní poruchy)by měl být při koncipování klinických studií brán v úvahu.(16)Staří nemocní jsou podle práce Petersona a spol.ochotni se klinických studií účastnit.(17)
Onkologické studie
K podobným závěrům jako v kardiologických studiích dospěly i přehledné analýzy u onkologických pacientů. Ve Spojených státech byla hodnocena účast pacientů nad 65 let ve 495 onkologických klinických studiích fáze II a III. Z celkového počtu 59 300 zařazených nemocných tvořili senoři nad 65+pouze 32 %,zatímco zastoupení v praxi činilo 61 %. Disproporce byla více vyjádřena u studií v časných fázích onkologického onemocnění než u studií s pokročilým nádorem.(18)
Townsley et al.sledovali důvody nezařazení onkologicky nemocných seniorů nad 65 let do klinických studií,kdy zařazena byla pouze 1/4-1/3 potenciálně vhodných pacientů. Nejčastějšími důvody v sestupném pořadí byly:postoj lékaře,kritéria neumožňující zařazení nemocných s komorbiditami a funkční stav pacienta,chybění sociální podpory,časová náročnost při zařazování staršího pacienta.(9)Na základě výsledků doporučují autoři provádět samostatné onkologické klinické studie u seniorů ke zhodnocení tolerance léčby,nádorové biologie a posouzení vlivu komorbidit.
Další obory
Diabetes představuje časté onemocnění ve stáří,očekává se nadále i vzestup prevalence diabetu v populaci seniorů. Stárnutí populace zvýší během příštích 20 let počet diabetiků v rozvinutých zemích na 48 miliónů. Přesto průměrný věk účastníků v UKPDS studii (United Kingdom Progression of Diabetes Study)byl pouze 53 let.(19)Guidelines EUGMS (Společnost geriatrické medicíny Evropské unie)pro léčbu diabetu 2.typu „Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus“,vypracovaná v roce 2004 European Diabetes Working Party for Older People,jsou specificky orientovaná na management diabetu 2.typu u seniorů.(20)Zdůrazňují však též nedostatek vědeckých důkazů a doporučení pro management a léčbu zakládají na expertních posouzeních a extrapolaci výsledků studií prováděných na mladší populaci.
Stresová inkontinence a přínos chirurgické léčby byl hodnocen ve studii Morseho a spolupracovníků.(21)Autoři sledovali zastoupení žen nad 70 let a výsledky chirurgické léčby stresové inkontinence u této věkové skupiny ve 20 klinických studiích publikovaných v letech 1966-2003. Ženy 70leté a starší tvořily pouze 3,8 %ze všech léčených pacientek a toto procento se s dobou publikace neměnilo. Výsledky starší věkové skupiny nebyly samostatně analyzovány. Autoři opět uzavírají,že pro starší ženy není dostatek důkazů o přínosu a rizicích chirurgické intervence u stresové inkontinence,časté geriatrické diagnózy.
Klinické studie u velmi starých osob
Velmi staří nemocní nad 80 let představují speciální subpopulaci,u které je extrapolace výsledků získaných na dospělých pacientech středního věku zvlášť obtížná. V roce 2005 publikovali francouzští autoři analýzu RCT u osob nad 80 let věku,provedených v letech 1990 až 2002 z databází EMBASE a MEDLINE, a porovnávali je s RCT provedenými u dospělé populace.(22) Přestože bylo identifikováno pouze 84 prací,jejich metodologická kvalita byla uspokojivá a během let se zvyšovala. Autoři však uzavírají,že RCT u velmi starých osob je pouze zanedbatelný počet a přes jejich uspokojivou kvalitu zůstává řada klinických oblastí,kde účinnost a bezpečnost léčby u osob nad 80 let nebyla hodnocena.
Guidelines
Další diskutovanou oblastí ve vztahu k seniorům je tvorba guidelines. Obvyklá guidelines jsou zaměřena na léčbu jediného onemocnění (například hypertenze,osteoporóza,diabetes)a zahrnují preventivní,diagnostická,režimová a farmakologická opatření. Téměř bez výjimky však neuvažují pacienty staré,polymorbidní či s omezenou délkou přežití.(23)Jejich důsledné uplatňování v případě vícečetných patologií je proto pro velkou část seniorů nereálné až nemožné.
Zajímavou kazuistiku uvádějí v časopise JAMA autoři Boyd CM et al.(23)Na příkladu modelové kazuistiky starší 79leté pacientky s pěti častými chronickými chorobami - diabetes mellitus 2..typu,hypertenze,osteoporóza,obstrukční plicní choroba a osteoartróza - dokládají,, že většina existujících guidelines nezahrnuje a nezohledňuje
a)specifická doporučení pro pacienty vyššího věku s další nemocností,b)krátkodobé a dlouhodobé cíle pro chronicky nemocné seniory, c)zátěž léčby pro pacienta a jeho pečovatele, d)preference pacienta, e)interakce mezi jednotlivými doporučeními, f)očekávanou dobu přežití pacienta a g)kvalitu života. )
Pokud by praktický lékař dodržel doporučení vššech guidelines pro tuto pacientku,užívala by 12 léků s komplikovaným dávkovacím režimem (19 dávek léků podávaných 5krát v průběhu typického dne)a s rizikem lékových interakcí a musela by dodržovat řadu nefarmakologických opatření. Autoři uzavírají,že dodržování dostupných guidelines by u seniorů s polymorbiditou vedlo k nežádoucí,nákladné a potenciálně rizikové polyfarmakoterapii a zhoršilo celkovou kvalitu zdravotní péče.(23)Při vypracování všech guidelines je proto třeba zahrnout i gerontologické aspekty.
Cesty ke zlepšení
Pro zlepšení účasti starších osob a zvýšení jejich zastoupení v klinických studiích je třeba uplatnit několik strategických přístupů (Tab.3).
A)Posílení role regulačních úřadů a zadavatelů klinických studií
Regulační úřady (regulatory authorities),účastnící se posuzování jednotlivých klinických studií a vytváření obecných zásad pro jejich provádění,hrají dominantní úlohu. Již v roce 1993 formulovala ICH E7 doporučení pro provádění klinických studií,která by měla zahrnout i speciální populace včetně populace geriatrické „Studies in Support of Special Populations:Geriatrics“ (www.emea.europa.eu/pdfs/human/ich/037995en.pdf).
Základní principy tohoto doporučení byly následující:a)léčiva by měla být studována ve všech věkových skupinách,včetně starých osob,b)pacienti zařazovaní do klinických studiích by měli být reprezentativní s ohledem na budoucí populaci léčenou zkoumaným léčivem. Přesto ani v následujících letech tyto principy nebyly dostatečně uplatňovány v praxi. Proto v prosinci 2006 vydává EMEA (European Medicines Agency)novou direktivu „Adequacy of guidance on the elderly regarding medicinal products for human use“,která doporučuje:
* diskutovat možnost změny doporučení ICH E7 z roku 1993, * doplnit specifické informace o starých nemocných a zastoupení oboru v CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use), * plánovat rekrutování dostatečného počtu starých účastníků nad 65 let v několika věkových rozmezích, * požadovat systematicky vyhodnocení efektu léčby u starší populace a standardizovat tento postup, * požadovat po odborných společnostech definování pojmů: senior,křehkost a vymezení těchto kategorií, * definovat výstupy léčby relevantní pro starší osoby jako např. kvalita života,fyzické funkce a nezávislost,které by měly být hodnoceny,a specifické geriatrické syndromy typické pro tuto věkovou skupinu jako např.křehkost a kognitivní porucha, které by měly být zohledněny v péči a výstupech.
Obě evropské mezinárodní odborné společnosti - EUGMS a IAGG-European Region (International Association of Geriatrics and Gerontology),jejichž členy je i česká odborná společnost ČGGS JEP,jsou zastoupeny v pracovní skupině EMEA.
B)Role etických komisí
Dalším významným subjektem jsou multicentrické a lokální etické komise (EK),které posuzují klinické studie ve své působnosti. Informace o jejich práci ve vztahu k věkové diskriminaci účasti seniorů jsou pouze z několika prací. V roce 2000 publikovali Bayer a Tadd zkušenosti s lokální EK v Cardifu ve Velká Británii.(24)Sledovali,zda byl uváděn věkový limit v protokolech kli-nických studií a pokud ano,zda byl opodstatněný a zda ne-opodstatněné omezení účasti seniorů EK komentovala. Celkem bylo zhodnoceno 225 studií. V 85 studiích bylo omezení účasti věkem neopodstatněné a zbytečné,ale EK se k tomu vůbec nevyjádřila. Přestože by EK mohly významněji ovlivnit výzkumnou praxi a omezit neetický ageismus,,dosud se tomu tak neděje. Je třeba proto problém věkové diskriminace zviditelnit a posílit roli EK v jeho odhalování.
C)Role výzkumných týmů
Postoj lékařů,paternalistický či ageistický přístup mohou představovat významnou bariéru pro zařazení seniorů do klinických studií.(25)Je třeba výzkumné týmy edukovat a cíleně motivovat a uznat vyšší časovou náročnost při zařazení a udržení pacientů seniorského věku v klinické studii. Dosud nedostatečně je využíván potenciál specialistů-geriatrů,kterým nejsou klinické studie nabízeny ani u indikací typicky geriatrických (snad s výjimkou demencí)a kteří nejsou dostatečně vyškoleni v provádění klinického výzkumu.(7,8)Také zde se skrývá potenciál pro zlepšení.
D)Posílení role odborných společností,seniorských organizací a seniorů
Významnou roli v komunikaci s regulačními úřady,zadavateli,klinickými výzkumnými centry i v osvětové činnosti by měly sehrát odborné společnosti gerontologické a geriatrické a lékařské etiky,a to jak na národní,tak na mezinárodní úrovni. Přestože se situace v Evropě v posledních několika letech zlepšuje a mezinárodní odborné společnosti jsou zvány k účasti k jednáním EMEA,Evropské komise atd.,jejich aktivity na národní úrovni v jednotlivých evropských zemích jsou stále nedostačující. Od letošního roku je Evropskou komisí podpořen mezinárodní výzkumný projekt PREDICT „Increasing the participation of elderly in clinical trials“v 9 evropských zemích,který se zaměřuje na zlepšení účasti seniorů v klinických studiích. Projektu se za ČR účastní i naše pracoviště 1. LF UK.
Významnější roli by měly sehrát i seniorské organizace,které jsou dosud spíše pasivní. Účast v klinickém hodnocení je pro většinu seniorů velkou neznámou. Proto při prvním kontaktu s nabídkou účasti ve studii odmítla ve Velké Británii účast více než polovina oslovených seniorů. Při dalším oslovení těch,kteří v prvním kole účast odmítli,a vysvětlení podmínek účasti a průběhu studie bylo ochotno se účastnit 61 %z původně odmítajících seniorů.(26)
Z toho vyplývá potřeba opakovaného vysvětlení a dostatek času,který umožní seniorovi učinit informované roz-hodnutí účastnit se klinického výzkumu. Role seniorských organizací by se měla rozšířit i ve vztahu k výzkumným institucím a farmaceutickým společnostem. Zástupci seniorských organizací by měli být zváni k posouzení výzkumných protokolů a organizace klinických studií. Seniorské organizace by měly být srozumitelnou formou informovány o významných klinických výsledcích zahrnujících seniory.
Závěr
Zastoupení seniorů v klinickém - především farmaceutickém -výzkumu je omezeno,a to často neoprávněně pouze z důvodu věku (ageismus). Pro léčbu seniorů tak v mnoha případech nejsou dostupné vědecké důkazy o účinnosti a bezpečnosti podávaných léčiv nebo léčebných postupů. Proto je třeba tuto situaci změnit a dosáhnout proporcionálního zastoupení všech věkových skupin tak,aby reprezentovaly léčenou populaci v klinické praxi.
Strategie pro zlepšení se týkají regulačních úřadů, výzkumných agentur a farmaceutických společností,ale i etických komisí,výzkumných týmů,odborných a seniorských organizací i seniorů samotných. Pouze tento komplexní přístup může omezit existující diskriminaci z důvodů věku. Jak uvedl v loňském roce v editorialu časopisu New England Journal of Medicine Siu:„Provádění randomizovaných kontrolovaných studií u starších nemocných není již jen teoretickým konceptem,ale realitou.“
Prof. MUDr. Eva Topinková,CSc. Univerzita Karlova v Praze,1.lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice,Geriatrická klinika IPVZ,Praha,Subkatedra gerontologie a geriatrie e-mail: topinkova.eva@vfn.cz
Literatura
1. GODLOVITCH,G. Age discrimination in trials and treatment:old dogs and new tricks. Monash Bioeth Rev,2003,22,No.3,p.66-77.
2. HORDIJK-TRION,M.,LENZEN,M.,WIJNS,W.,MERCADO,N.,BOERSMA,E., EHS-CR Investigators. Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice:results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur Heart J,2006,27,No.6,p.671-678.
3. BUGEJA,G.,KUMAR,A.,BANERJEE,AK. Exclusion of elderly people from clinical research:a descriptive study of published reports. BMJ,1997,315,p.1059.
4. Van SPALL,HG.,TOREN,A.,KISS,A.,FOWLER,RA. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals:a systematic sampling review. JAMA,2007,21,p.1233-1240.
5. JUURLINK,DN.,MAMDANI,MM.,LEE,DS.,et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med,2004,351, p.543-551.
6. FLACK,JM.,MENSAH,GA.,FERRARIO,CM. Using angiotensin converting enzyme inhibitors in African-American hypertensives:a new approach to treating hypertension and preventing target-organ damage. Curr Med Res Opin,2000,16, p.66-79.
7. WITHAM,MD.,McMURDO,ME. How to get older people included in clinical studies. Drugs Aging,2007,24,No.3,p.187-196.
8. McMURDO,ME.,WITHAM,MD.,GILLESPIE,ND. Including older people in clinical research. BMJ,2005,331,p.1036-1037.
9. TOWNSLEY,CA.,SELBY,R.,SIU,LL. Systematic review of barriers to the recruitment of older patients with cancer onto clinical trials. J Clin Oncol,2005,23, p.3112-3124.
10. ARONOW,WS. Approach to symptomatic coronary disease in the elderly:TIME to change?Lancet,2001,358,p.945-946.
11. LEE,PY.,ALEXANDER,KP.,HAMMILL,BG.,et al. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA,2001,286,p.708-713.
12. MAMDANI,D.,JUURLINK,D.,LEE,D.,et al. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients:a population-based cohort study. Lancet,2004, 363,p.1751-1756.
13. MASOUDI,FA.,HAVRANEK,EP.,WOLFE,P.,et al. Most hospitalized older persons do not meet the enrollment criteria for clinical trials in heart failure. Am Heart J, 2003,146,p.250-257.
14. MANGONI,AA.,JACKSON,SHD. The implications of a growing evidence base for drug use in elderly patients. Part 1. Statins for primary and secondary cardiovascular prevention. Br J Clin Pharmacol,2006,61,p.494-501.
15. MANGONI,AA.,JACKSON,SHD. The implications of a growing evidence base for drug use in elderly patients Part 2. ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in heart failure and high cardiovascular risk patients. Br J Clin Pharmacol,2006,61, p.502-512.
16. ALEXANDER,KP.,NEWBY,LK.,ARMSTRONG,PW.,CANNON,CP.,GIBLER, WB.,RICH,MW.,Van de WERF,F.,WHITE,HD.,WEAVER,WD.,NAYLOR,MD., GORE,JM.,KRUMHOLZ,HM.,OHMAN,EM,American Heart Association Council on Clinical Cardiology;Society of Geriatric Cardiology. Acute coronary care in the elderly,part II:ST-segment-elevation myocardial infarction:a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology:in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation,2007, 115,p.2570-2589.
17. PETERSON,ED.,LYTLE,BL.,BISWAS,MS.,COOMBS,L. Willingness to participate in cardiac trials. Am J Geriatr Cardiol,2004,13,p.11-15.
18. HABICHT,DW.,WITHAM,MD.,McMURDO,ME. The under-representation of older people in clinical trials:barriers and potential solutions. J Nutr Health Aging, 2008,12,p.194-196.
19. BROWN,AF.,MANGIONE,CM.,SALIBA,D.,SARKISIAN,CA. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc,2003, 51,S265-S280.
20. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus.2005,European union geriatric Medicine Society,www.eugms.org,přístup 16.5.2008.
21. MORSE,AN.,LABIN,LC.,YOUNG,SB.,et al. Exclusion of elderly women from published randomized trials of stress incontinence surgery. Obstet Gynecol,2004, 104,p.498-503.
22. Le QUINTREC,JL.,BUSSY,C.,GOLMARD,JL.,et al. Randomized controlled drug trials on very elderly subjects:descriptive and methodological analysis of trials published between 1990 and 2002 and comparison with trials on adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60,p.340-344.
23. BOYD,CM.,DARER,J.,BOULT,CH.,et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA,2005,294, p.716-724.
24. BROWN,AF.,MANGIONE,CM.,SALIBA,D.,SARKISIAN,CA. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc,2003, 51,S265-S280.
24. BAYER,A.,TADD,J. Unjustified exclusion of elderly people from studies submitted to research ethics committee for approval:descriptive study. BMJ,2000,321, p.992-993.
25. CROMBIE,IK.,McMURDO,ME.,IRVINE,L.,WILLIAMS,B. Overcoming barriers to recruitment in health research:concerns of potential participants need to be dealt with. BMJ,2006,333,p.398.
26. WILLIAMS,B.,IRVINE,L.,McGINNIS,AR.,et al. When „no“might not quite mean „no“;the importance of informed and meaningful non-consent:results from a survey of individuals refusing participation in a health-related research project. BMC Health Serv Res,2007,26,p.59.
Publikace byla podpořena grantem Evropské komise v rámci FP7 Health Research,grant č. HEALTH-F4-2008-201917 projektu PREDICT.