Klíčová slova
obezita * bariatrická chirurgie
Summary
Sucharda, P. Extreme obesity
Extreme obesity is a special category of the 3rd degree obesity with high morbidity and mortality. Despite the lack of its definition, it mostly stands for individuals with BMI > 60. A great deal of the extremely obese patients has no metabolic or cardiovascular complications, but they are extremely at risk of respiratory insufficiency and the „mechanistic“ consequences of the enormous weight. Their treatment is based on a low energy diet and bariatric surgery, which could be a secure measure against a relapse. The number of the extremely obese in the Czech Republic is estimated at more than 10 000 individuals. Nevertheless, our healthcare system is neither prepared nor technically equipped to manage the demanding care of these patients.
Key words
obesity * bariatric surgery
Veřejnost, a nejen laická, si vytváří představu o extrémní obezitě nejspíše podle Guinessovy knihy rekordů a jiných panoptikálních informací, jako je tato z nedávné doby: „O tom, že obezita může být člověku i ku prospěchu, se nedávno přesvědčil italský mařán Salvatore Ferranti. Jeho 210 kilogramů tělesné váhy mu totiž pomohlo z žaláře. Kvůli neustálým problémům, se kterými při své tloušťce už vystřídal čtyři věznice, soud rozhodl o jeho domácím vězení.“(1) Extrémně obézní však žijí mezi námi a není jich úplně málo.
Poznáme je na první pohled (Obr. 1) a setkat se s nimi můžeme kdekoli; někteří z nich jsou i při hmotnosti 180 kg a více dobře pohybliví. Extrémně obézní tvoří jen zlomek ze všech případů těžké obezity (BMI > 40)*, kterých je podle zjištění České obezitologické společnosti v české populaci jedno až dvě procenta dospělých, tedy asi 100 000 osob.(2) Extrémní obezita představuje zvláštní kategorii obezity s vysokou morbiditou i mortalitou. Většinou jde o jedince s BMI > 60, v některých případech přesahuje BMI i hodnotu 80 (Tab.). Definice extrémní obezity však dosud chybí a není ani ustálena terminologie.
V odborné literatuře se nejvíce setkáváme s pojmem „superobezita“ či dokonce „super-superobezita“; osobně to považuji za nešťastné, protože na těchto stavech není nic báječného, fantastického, senzačního, ani vynikajícího, tedy „super“. Zcela nevhodné je označení „morbidní obezita“ - toto sousloví je bezmyšlenkovitě přejímáno z angličtiny, kde však má jiný význam než v češtině („morbid“ znamená především „chorobný“ - a to je z definice každá obezita); především to je mimořádně surové k postiženým lidem.
Extrémní obezita je velmi různorodá. Není pochyb, že i když v těchto rozměrech není možné rozlišit difúzní a androidní rozložení tělesného tuku (obvody trupu běžně přesahují 150 cm), dědičná dispozice je i zde přítomna. Je známo, že u některých jedinců ani velké množství tělesného tuku (včetně osob s BMI > 50) nepředstavuje významně metabolické nebo kardiovaskulární ohrožení.(3) Sami máme zkušenosti s extrémně obézními, kteří ve středním věku nemají žádná metabolická a dokonce ani vážnější kardiovaskulární onemocnění. Přesto jsou ohroženi na životě i při relativně banálních úrazech či vážných infekcích dýchacího ústrojí.
Rizika těchto nemocných jsou nespočetná. Mnoho diagnostických metod je nepoužitelných nebo poskytují nevalidní výsledky. Problémy začínají u stanovení tělesné hmotnosti -opravdu v málokterém zdravotnickém zařízení je vybavení pro pacienty s hmotností přes 200 kg. (Na naší klinice používáme od poloviny 80. let plošinovou váhu do 500 kg, kterou jsme tehdy s prof. Jiřím Šonkou dost obtížně opatřili; byla to jediná možnost, jak zvážit pacienty, kteří měli více než maximum standardních lékafiských vah, tedy 135 nebo 140 kg - Obr. 2). Podobně obtížné je správné měření krevního tlaku - standardní manžety dávají u silných paží falešně vysoké výsledky a i „digitální“ přístroje nemusí u velmi silných paží poskytovat relevantní výsledky.
Somatické vyšetření je mnohdy iluzorní, zejména vyšetření břicha. Selhávají mnohé zobrazovací metody: ultrasonografie většinou, nanejvýš je možné zobrazit ledviny a vyloučit městnání v nich. Podobně orientační výsledky poskytují rentgenové metody skiagrafické, natož skiaskopické. Výpočetní tomografie a magnetická rezonance jsou omezeny průměrem prstence, i když jinak je CT vyšetření u méně obézních osob přínosnější než u lidí vysloveně hubených. Diagnostika mnoha běžných stavů je tedy u extrémně obézních značně ztížena, což s sebou pochopitelně nese zvýšené riziko nesprávné diagnózy a tedy i léčby.
Opravdu vážné problémy však nastávají při nutnosti hospitalizace, zvláště u špatně pohyblivých pacientů. Extrémně nemocní se velmi liší podle své svalové zdatnosti, některé může upoutat na lůžko i poměrně nezávažné onemocnění. Většinou jsou křehcí a mají malou funkční rezervu, především respirační. Akutní respirační insuficience představuje reálné ohrožení života a její zvládnutí může být velmi obtížné. Péče o tyto pacienty vyžaduje nestandardní přístupy a velké nasazení zdravotníků.
Zavedení nitrožilní kanyly může být heroickým výkonem a jakýkoli transport nepohyblivého nemocného připomíná manévry, kterých se účastní veškerý dostupný personál. Sedačky nestačí šířkou ani nosností, u lůžek jsou limitující rozměry, které nemohou být větší než šífika běžných dveří. Extrémně obézní pacienti se sice do lůžka jakž takž vejdou, ale již nezbývá prostor pro polohování, byť jen z důvodu výměny ložního prádla.(4)
Zde nastává místo pro improvizaci - dvě standardní lůžka se pevně sváží k sobě a prostředek překryje silnějším molitanem. Nabídka vybavení a pomůcek pro tyto nemocné v současnosti sice existuje, od zvedáků po operační stoly, ale cena roste s nosností téměfi geometrickou řadou. Tito nemocní, ač často ve středním věku, potřebují pomoc i se základní hygienou; z různých důvodů to však odmítají, svoje problémy bagatelizují. Běžné hygienické pomůcky nebo i nemocniční oblečení ve velkých rozměrech nebývají k dispozici.
Naprostá většina zdravotnických zařízení dosud není na extrémně obézní pacienty připravena, ačkoli jich přibývá. Počty extrémně obézních lze jen odhadovat - ve Spolkové republice Německo se odhaduje počet osob vážících více než 200 kg na čtvrt miliónu, tj. asi 0,3 % celkové populace(5), odpovídající číslo pro Česko (30 000) však považuji za příliš vysoké. Ve Spojených státech, kde rostou počty těžce obézních děsivou rychlostí, již tvoří těžká obezita téměfi 3 % mužů a 7 % žen; o 5 let dříve bylo postiženo 1,7 % mužů a 2,8 % žen; v roce 1991 to bylo jen 0,9 % populace.(6) Extrémně obézních tam může být až jeden milión.(7)
Je jasné, že jak kvůli počtům, tak pro potřebu poskytovat zdravotní péči v celé šíři není soustředění extrémně obézních na specializovaná pracoviště řešením. Péče o tyto nemocné, i když improvizovaná, je však možná a dokáže většině těžce invalidizovaných pacientů navrátit alespoň základní hybnost a sebeobsluhu; v některých případech nepochybně zachraňuje život. Na našem pracovišti se péči o obézní věnujeme od 70. let, s extrémně obézními se ale pravidelně setkáváme až v posledním desetiletí.
I u nich je základem ambulantní péče; řada z nich pracuje a hospitalizace by jim ani nepřinesla zvláštní užitek. Základem léčení je pochopitelně výrazně omezená energetická hodnota stravy. I když jejich energetická spotřeba souvisí se značnou tělesnou hmotností, nepochybně není této hmotnosti úměrná. Jednak musíme předpokládat výraznou energetickou úspornost u osob, které dosahují extrémních hmotností, jednak bylo prokázáno, že se těžce obézní pohybují odlišně.(8) Vzhledem k míře ohrožení je zdůvodněno omezení denní energetické dávky na 4 až 5 MJ. U špatně pohyblivých pacientů ani taková restrikce nemusí vést k dostatečnému poklesu tělesné hmotnosti. Pak je na místě zvažovat snížení i pod 4000 kJ/den.
Možnosti léčby pohybem jsou omezené; přesto lze i v podmínkách lůžkového oddělení zajistit fyzickou aktivitu i extrémně obézním pacientům (Obr. 3 a 4). Ze 61 obézních, hospitalizovaných na našem pracovišti v 1. pololetí 2007 za účelem redukce tělesné hmotnosti, byly extrémně obézní 4 ženy a 6 mužů. Průměrná délka pobytu byla 16 dnů (v celém souboru 14,9 dne), průměrný úbytek 10,0 kg (v celém souboru 7,6 kg) a denní úbytek hmotnosti 0,62 kg (v celém souboru 0,52 kg). Vzhledem k opakovaným pobytům pacientů-mužů tvořila extrémní obezita významnější indikaci k přijetí (31 % případů) než u žen (12 % přijetí). Samozřejmě i u extrémně obézních byly další důvody k hospitalizaci - nejčastěji příprava před bariatrickým výkonem nebo léčba složek metabolického syndromu.
Chirurgický výkon na žaludku je v současnosti nedílnou součástí léčby extrémně obézních. Na pracovištích s dostatečnou zkušeností představují jak laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku, tak laparoskopická tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy) účinnou a bezpečnou metodu redukce rizik, spojených s obezitou.(9) Extrémně obézní je však nutné k výkonu připravit. Limit vybavení operačních sálů bývá kolem 170 kg tělesné hmotnosti, takže někteří pacienti musí před výkonem zhubnout; v této souvislosti lze uvažovat o implantaci žaludečního balónu, kterou jinak, jako samostatnou metodu, nedoporučujeme. Velmi radikální omezení energetického příjmu bezprostředně před výkonem zjednodušuje laparoskopický výkon zmenšením steatotického levého laloku jaterního.
V některých případech jsou extrémně obézní schopni zhubnout desítky kilogramů jen omezením stravy. I zde považujeme bariatrický výkon za indikovaný, nejlépe jako pojistku proti recidivě ve chvíli, kdy se pokles zastaví. Jak tragicky může dopadnout nemocný, u kterého tato možnost nebyla využita, ukazuje následující kazuistika.(10) 52letý muž, učitel hudby, vyhledal ambulanci pro obézní koncem roku 2002, kdy podruhé v životě dosáhl hmotnosti 240 kg (životní maximum bylo pravděpodobně 260 kg). To při výšce 1,87 m odpovídalo BMI 68,6. Kromě celkového cholesterolu 6,8 mmol/l a triacylglycerolů 2,0 mmol/l neměl žádné metabolické ani hormonální odchylky.
Potřeboval pouze podporu v podobě pravidelných kontrol; omezením stravy na průměrných 3850 kJ (vedl si podrobné záznamy v osobním počítači včetně průběžného výpočtu denní energetické dávky) zhubl během 12 měsíců na 165 kg. V té době se ve visící břišní stěně vytvořil kulovitý útvar značně ztěžující běžný život (Obr. 5). Při sonografickém vyšetření tento balónovitý útvar imponoval jako tumor, proto byl indikován k chirurgickému odstranění. Značně rizikový výkon proběhl v květnu 2004, rozsáhlý resekát o hmotnosti 14 kg obsahoval pouze nekrotickou tukovou tkáň. Pacient se zhojil dobře, po propuštění vážil 147 kg (BMI 42), což bylo nejméně za desítky let jeho života (Obr. 6).
Přestal kouřit, trochu povolil v omezení stravy a během následujících měsíců nabral na 187 kg. Již nedokázal „najet“ na původní režim. Nepomohly ani častější kontroly. Uvedl doslova „Všechnu energii jsem vyčerpal na zhubnutí na 150 kg.“ Nabízenou psychologickou podporu a hospitalizaci stále oddaloval, podávání sibutraminu mělo jen přechodný efekt. V dubnu 2005 vážil již 205 kg, hospitalizaci na klinice odmítal kvůli práci. Souhlasil, že nepůjde-li váha dolů, nastoupí v srpnu k hospitalizaci, ale ani tuto možnost nevyužil.
Při kontrole na přímé vyzvání v říjnu 2005 vážil 237 kg (Obr. 7). V lednu 2006 umírá ve věku 55 let v jiné nemocnici na pneumonii. Tento příběh inteligentního muže, který však byl na svoji mimořádnou situaci celoživotně zvyklý a přecenil svoji schopnost zvládnout situaci bez účinné podpory, ukazuje rizika extrémně obézních, kteří nemusejí mít metabolické ani kardiovaskulární komplikace. Těžce obézní (BMI > 40) mají více než sedminásobné riziko diabetu, více než šestinásobné riziko hypertenze a skoro dvojnásobné pro zvýšený celkový cholesterol než jedinci s normální hmotností.(6)
To pro extrémně obézní nemusí platit, zřejmě značná část z nich nemá preferenční ukládání tukové tkáni v oblasti trupu (abdominální obezitu), a tedy ani metabolický syndrom. Přesto se jedná o jedince, kteří umírají většinou před 60. rokem věku, často již ve 4. dekádě. Jejich osud může změnit pouze lepší dostupnost komplexní interdisciplinární péče a větší zájem zdravotnictví první linie. Především je nutno podchytit tyto nemocné dříve, než překročí hranici, zpoza které je návrat už velmi málo pravděpodobný.
Poděkování MUDr. M. Matoulkovi, Ph. D., a prof. MUDr. M. Kasalickému, CSc.
MUDr. Petr Sucharda, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékafiská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika
Literatura
1. RAUŠOVÁ, Z. Italský mařán vyvázl z vězení díky tloušťce. mfDNES 12. 3. 2008.
2. LAJKA, J. Životní styl a obezita v České republice. STEM/MARK, Praha 2006.
3. IACOBELLIS G, SHARMA AM. Obesity and the heart: redefinition of the relationship. Obes Rev 2007; 8: 35-39.
4. SUCHARDA, P., MATOULEK, M., KALVACH, Z., SVAČINA, Š. Taking care of extremely obese patients in the medical department: are we prepared? 15th European Congress on Obesity, Budapest 22.-25. 4. 2007. Int J Obes, 2007, 31 (Suppl. 1), p. S174-S174.
5. KLEINHUBBERT, G. Grobes Gerät. Der Spiegel, No. 26, S. 41, 26. 6. 2006.
6. MOKDAD, AH., FORD, ES., BOWMAN, BA., et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA, 2003, 289, No. 1, p. 76-79.
7. OGDEN, CL., CARROLL, MD., CURTIN, LR., et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA, 2006, 295, No. 13, p. 1549-1555.
8. WEARING, SC., HENNIG, EM., BYRNE, NM., et al. The biomechanics of restricted movement in adult obesity. Obes Rev, 2006, 7, No. 1, p. 13-24.
9. SUCHARDA, P. Chirurg jako preventivní kardiolog: bariatrická chirurgie v léčbě metabolických onemocnění. Cor Vasa, 2008, 50, č. 3, s. 101-102.
10. SUCHARDA, P., KASALICKÝ, M. Neobvyklý případ extrémní obezity. Předneseno na konferenci Obezitologie 2005, Luhačovice, 20.-22. října 2005.