Klíčová slova
fantomová bolest • fantomové pocity • pahýlová bolest • léčebný postup • prevence
Fantomová bolest (FB) je bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstraněné části lidského těla, zpravidla již v jeho integritě neexistující.
Tento pojem se nejčastěji týká amputované končetiny, zejména dolní, ale FB se může vyskytovat i po odstranění jiných tělesných partií jako např. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, nosu, penisu, po enukleaci očního bulbu, ale i po chirurgickém odstranění viscerálních orgánů, např. po amputaci rekta.
FB končetiny (FBK) je nejčastější a klinicky nejvýznamnější. Proto je tento text nadále zaměřen na problematiku tohoto fenoménu.
Syndrom fantomové končetiny je přirozeným důsledkem každé amputace a nepředstavuje vždy léčebný problém. Zahrnuje v sobě i jiné senzorické vjemy, než je bolest. Z popisného a klinického hlediska je výhodné rozlišovat tyto jednotky:
Fantomové pocity (senzace) - jde o nebolestivé vnímání a uvědomování si již neexistující končetiny.
Fantomová bolest - bolestivé pocity, které jsou vztaženy k amputované části končetiny.
Pahýlová bolest - bolest v místě vlastního amputačního pahýlu.
Epidemiologie
Nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé podklady pro exaktní stanovení četnosti výskytu FBK a dostupné literární údaje kolísají v rozsahu 2-97 % operovaných jedinců. Nedávno ukončené studie uvádějí prevalenci FBK 6085 %. Prudká, nesnesitelná bolest se vyskytuje u méně než 10 % nemocných s amputací končetiny.
Patofyziologický mechanismus
Patofyziologický mechanismus podmiňující vznik FBK není doposud přesně stanoven. Jde o velmi složitý, multifaktoriální fenomén.
Každá organická léze periferního nervu má za následek významné morfologické, neurochemické a patofyziologické změny v periferních nervových vláknech, spinální míše a mozku, jež se dynamicky v čase mění - tzv. neuroplasticita. Pro vznik FBK je rozhodující náhlé přerušení normální senzorické aktivity, kterou pak nahradí abnormální aferentace.
Za důležitý faktor vzniku FB jsou dnes považovány strukturální změny v somatosenzorickém kortexu. Obecně se mohou uplatňovat vlivy periferní (amputační pahýl a disekovaný periferní nerv), centrální (spinální mícha a mozek) a psychogenní.
1. Periferní mechanismy
- nervová hyperexcitabilita a spontánní chaotická aktivita aferentních vláken (firing) - neurony a jiné mechanické iritační faktory v oblasti amputačního pahýlu
- snížení perfúze v amputačním pahýlu
- zvýšený tonus a spazmy svalových skupin amputačního pahýlu
- dysfunkce sympatiku
2. Centrální mechanismy
- míšní změny ve smyslu neuroplasticity zejména v zadních rozích míšních
- Mozková kůra, talamus a další supraspinální struktury integrují konečný obraz fantomové bolesti (viz vliv stresu a emocí na průběh FB). Velký význam je dnes přikládán restrukturalizaci a reorganizaci somatosenzorického kortexu. Uplatňuje se tzv. paměť bolesti (bolest v předamputačním období zvyšuje incidenci fantomové bolesti), která s alterací senzorického homunkula může podmiňovat průběh a obraz FBK.
3. Psychogenní mechanismy
Osobnostní faktory mohou hrát určitou roli. Má se za to, že pravděpodobnost výskytu FBK je vyšší u povahově rigidních jedinců.
Klinická symptomatologie
Je třeba rozlišovat mezi fantomovými pocity, fantomovou bolestí a pahýlovou bolestí. Fantomové pocity jsou velmi běžnou halucinací u nemocných po chirurgické nebo traumatické amputaci. Bývají nejsilnější po amputacích nad loktem a nejslabší po amputacích pod kolenem.
Jsou častější na dominantní končetině. Vyskytují se téměř u 100 % nemocných po amputaci. Fantomové pocity jsou někdy prožívány s vysokým stupněm věrohodnosti, prakticky identickým s reálnou skutečností.
Jsou ve své kvalitě vysoce variabilní. Přesto lze rozlišit 3 kategorie:
1. Jednoduché pocity - dotyk, teplo, chlad, svrbění, tlak a jiné.
2. Komplexní pocity - pozice, délka a objem končetiny.
3. Pocity pohybu končetiny - volní, spontánní pohyby.
Časem dochází k tzv. regresivní deformaci fantomu (zmenšení jeho velikosti a délky) a teleskopickému efektu (např. po amputaci nad loktem ruka může časem jakoby nasedat na rameno).
Fantomová bolest se objevuje asi u 50-75 % pacientů v prvním týdnu po operaci. Její nástup může být zpožděn o měsíce a roky. Na fantomové končetině bývá bolest preferenčně lokalizována distálně. V kvalitě FBK je vysoká individuální variabilita.
Nemocní nejčastěji popisují bolest jako pálivou, palčivou, štípavou (tyto deskriptory bolesti jsou spojeny s redukcí perfúze amputačního pahýlu a nižší kožní teplotou), někdy jako křečovitou, mačkavou, svíravou (tyto deskriptory provází zvýšení svalové tenze v amputačním pahýlu s EMG korelací).
Bolest bývá charakterizována i jako řezavá, bodavá, drtivá, kroutivá nebo jako píchání jehlou či bodnutí nožem. Fantomová končetina je často vnímána v nepřirozeném, překrouceném postavení. Někteří nemocní mají ataky ostré, mučivé, ale relativně krátké bolesti.
Zdá se, že FBK je častější tam, kde nemocní již měli předamputační bolest. Pak mívá podobný charakter a lokalizaci. Kvalita, intenzita a frekvence FBK je modulována a triggerována řadou vnitřních a zevních faktorů (fyzikální a emoční vlivy, kašel, močení, defekace, sexuální aktivity, meteorotropní vlivy…).
Obecně má FBK neuropatický charakter. FBK se zpravidla postupně snižuje a u některých nemocných může za 1-2 roky úplně zmizet. V jedné prospektivní studii incidence FBK klesala pozvolna (za 1 týden, 6 měsíců a 2 roky byla 72, 65 a 59 %), ale byl zaznamenán signifikantní pokles v trvání a intenzitě atak FB.
Po 2 letech jen 21 % nemocných mělo denní ataky FB, ale u nikoho nebyla bolest konstantní. Jiní autoři však tuto tendenci nezaznamenali.
Pahýlová bolest se vyskytuje až u 50 % případů a bývá spojena, ale ne vždy, s lokálním patologickým nálezem (neurom, kostní prominence, jizva, ischémie). Je lokalizována do pahýlu po amputaci, často poblíž jizvy.
Je popisována jako zvýšená lokální bolestivost, někdy jako bodavá nebo elektrizující bolest. Palpace nebo bodnutí jehlou může triggerovat paroxyzmus ostré, vystřelující bolesti, která nabývá a ubývá v intenzitě a může trvat řadu hodin.
Obecně má pahýlová bolest smíšený charakter (nociceptivní a neuropatická komponenta). Incidence FBK je signifikantě vyšší u nemocných s dlouhodobou pahýlovou bolestí. Pahýlová bolest zpravidla s časem ubývá a postupně mizí.
Terapie
Jelikož doposud nebyla přesně stanovena patofyziologie a mechanismus fantomové bolesti, není možné ani určit jednoznačně úspěšnou léčebnou strategii. Byla proto navržena řada léčebných postupů, jejichž úspěšnost často nepřekračuje efektivitu placeba (tj. 30 %).
Prevence FBK
Spočívá v ovlivňování bolesti již od počátku jejího vzniku - tzn. ne až po amputaci, ale při vzniku léze, která k amputaci vedla. Např. spočívá v intenzívní léčbě bolesti při diabetické polyneuropatii (podle kritérií pro léčbu neuropatické bolesti) nebo v léčbě ischemické bolesti (chirurgická léčba, analgetická léčba podle WHO, svodné techniky).
Dokonalá preemptivní analgezie před amputací končetiny s využitím svodných technik může mít význačný vliv na rozvoj FBK. I když tento fakt nebyl doposud v klinických studiích prokázán, jde o postup velmi humánní a etický.
Terapeutický postup
Zahrnuje postupy neinvazívní, invazívní a jejich kombinace.
Neinvazívní léčba
1. Farmakoterapie
Neexistuje specifický farmakologický postup jednoznačně efektivní u FBK. Přínosná mohou být (hierarchické uspořádání):
* Antidepresiva (AD) - I. generace AD (amitriptylin, imipramin, klomipramin) je podle literárních údajů a počtu kontrolovaných studií nejefektivnější. II. generace (dibenzepin - Noveril) a III. generace AD (fluoxetin) je vhodná při kontraindikacích I. skupiny.
* Antikonvulzíva (AK) - karbamazepin, klonazepam, valproáty, gabapentin. AK jsou v první linii indikována tam, kde jde o paroxyzmy vystřelujících neuropatických bolestí.
* Analgetika - podle kritérií pro chronickou nenádorovou bolest (analgetický žebříček WHO) včetně opioidů (viz pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti).
* Adjuvantní analgetika - alfa2-agonisté (klonidin), lokální anestetika-antiarytmika (mexiletin), GABA-agonisté (baklofen), ketamin, kalcitonin, beta-blokátory, centrální myorelaxancia (tizanidin). Tato skupina farmak může být v selektivních případech rovněž účinná, ale nejde o léky první linie.
* Lokálně aplikovaná farmaka ve formě mastí, olejů a emulzí (kapsaicin, lokální anestetika, NSAIDs).
2. Nefarmakologické postupy
* TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) je stimulace povrchu těla přiloženými elektrodami specifickou charakteristikou elektrického proudu. Je možno využít ambulantních samoobslužných přístrojů. Dlouhodobá intenzívní domácí aplikace se z teoretického hlediska může podílet na restituci kortikální cytoarchitektoniky.
To je dnes považováno za důležitou podmínku ovlivnění některých forem FBK. Výhodou domácí aplikace TENS je i jistý způsob aktivního zapojení obecně důležitý pro léčbu chronické bolesti.
* Fyzikální léčba - ultrazvuk, aplikace tepla a chladu, masáže, manipulace. Nutno uplatnit vysoce individualizovaný přístup. Aplikace chladu většinou zhoršuje pálivou a palčivou bolest korespondující s redukcí perfúze amputačního pahýlu.
* Akupunktura - měl by ji indikovat a provádět zkušený odborník.
* Psychologická péče - má podstatný význam. První psychologická intervence by měla přicházet již v období před amputací a její součástí je podrobná informace o problematice FBK a možnostech její léčby. Nemocní často zažívají depresi, jsou emočně nestabilní, mají obavy z budoucnosti. Mohou často zamlčovat svoje skutečné fantomové prožitky z obavy, aby nebyli označeni jako duševně nemocní.
3. Invazívní léčba
* Chirurgická léčba
- revize pahýlu - u pacientů s evidentní patologií
- neuromektomie
* Anesteziologické techniky
- svodné blokády
- blok nervového kmene, spinální a epidurální blok, mohou být významné i v rámci preemptivní analgezie
- sympatické blokády (zvýšení perfúze amputačního pahýlu koreluje se snížením intenzity pálivé a palčivé bolesti)
* Neuroablativní techniky - úspěšnost těchto postupů indikovaných k léčbě deaferentačního typu bolesti je zatížena vytvořením další deaferentace.
* Neuromodulační techniky
- stimulace spinální míchy a mozkových struktur (talamus, kortikální stimulace). Jde o elektrickou stimulaci centrálních nervových struktur pomocí implantovaných elektrod s doposud ne zcela objasněným mechanismem účinku.
- podávání morfinu, opioidů, lokálních anestetik, alfa2-agonistů do intratékálního prostoru a komorového systému.
Postup v terénní praxi
Značné léčebné rezervy jsou doposud v oblasti prevence rozvoje FBK. Preemptivní pojetí léčby bolesti je nutno posunout do časných fází chronického onemocnění, jež nakonec může vyústit v amputaci končetiny.
V primární a nemocniční péči je především třeba v plné míře využít možností třístupňového analgetického žebříku WHO. To platí i o užití opioidů. Je-li jejich podávání indikováno, je plně v rukách i praktického lékaře.
U vlastní FBK těžiště léčebného postupu záleží ve farmakoterapii. Volba farmak (prioritní je užití AD a AK) vychází z charakteru bolesti, který je v popředí klinického obrazu FBK.
1. Kontinuální bolest (pálivá, palčivá bolest) - indikovaná jsou AD, především amitriptylin, a při nedostatečném účinku je vhodné postupně přidat AK. Přínosné mohou být postupy zvyšující perfúzi v amputačním pahýlu.
2. Paroxyzmální bolest (vystřelující, lancinující, bodavá, kroutivá apod.) - indikovaná jsou AK, doporučená je titrace karbamazepinu do dávky 900 mg až 1200 mg/den, eventuálně jiného z výše uvedených AK (klonazepam do dávky 3 mg/den, gabapentin do dávky 3600 mg/den). Při nedostatečném efektu je vhodné přidat AD. Další farmakoterapeutický postup je nutno individualizovat.
3. Křečovitá, svíravá bolest - prospěšná mohou být svalová relaxancia (tizanidin, orfenadrin, baklofen).
Kombinace více léčebných modalit je u chronických algických stavů velmi přínosná. Souběžně s farmakoterapií je možno aplikovat některé nefarmakologické postupy.
Vhodná je aplikace TENS, musí být však prováděná pacientem denně (přístroj se většinou zapůjčuje). Je-li FBK rezistentní na léčbu, doporučuje se konzultovat léčbu na specializovaném pracovišti léčby chronické bolesti.
MUDr. Jan Lejčko
e-mail: lejcko@fnplzen.cz
FN Plzeň, Anesteziologicko-resuscitační klinika, Centrum léčby bolesti ,
*
Literatura
KATZ, J., MELZACK, R. Pain „memoriesŽ in phantom limbs: review and clinical observations. Pain, 1999, 43, p. 319336.
PORTENOY, RK. Current pharmacotherapy of chronic pain. Journal of pain and symptom management, 2000, 19, no. 1 (Suppl).
SHERMAN, R. Chronic phantom and stump pain among american veterans: results of a survey. Pain, 1984, 18, p. 83-95.
WALL, D., MELZACK, R. Textbook of Pain.
**