Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.
IKEM, Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie, Praha
Klíčová slova
farmakoekonomika • náklady a přínosy farmakoterapie • strategie klinické a nákladové efektivity
Klinická farmakologie jako přirozené
prostředí farmakoekonomiky
Celosvětový trend stále rostoucích nákladů na léky zvýraznil význam všech opatření zaměřených na snižování nákladů na léky, včetně nástrojů ekonomických. Klinická farmakologie jako interdisciplinární obor, využívající pro svoji denní aktivitu nejnovější poznatky z hraničních oborů, se tak stala přirozeným prostředím pro implementaci principů farmakoekonomiky(1, 2, 3, 4) . Tento podobor ekonomiky zdravotnictví umožňuje více objektivně určit „hodnotu“ léku a tím pomáhá vybrat ty terapeutické postupy, do nichž je nejlépe vložit naše omezené zdroje s velkou nadějí na co nejlepší výsledky(5, 6, 7). V souladu s principy medicíny založené na důkazech(8) se tak nákladová efektivita stává vedle strategie klinické efektivity a racionální farmakoterapie důležitým nástrojem lékové politiky, s jehož pomocí se systém zdravotní péče vyrovnává s rostoucími náklady na léky(2). Tento trend je dlouhodobý problém, mající řadu dobře známých příčin: populace v rozvinutých zemích stárne a podíl starších osob, jejichž farmakoterapie je kvantitativně významná, se stále zvyšuje. Farmaceutický průmysl navíc přináší stále nová a účinnější farmaka, která jsou ovšem dražší než ta dosud používaná. Vyšší náklady spojené s používáním účinnější farmakoterapie jsou obvykle zdůvodňovány i vyššími přínosy dosahovanými novými farmakoterapeutickými postupy. Je proto nezbytné mít k dispozici účinné nástroje, pomocí nichž lze komplexně hodnotit a porovnávat různé farmakoterapeutické postupy. Zhodnocení klinické a nákladové efektivity, využívající farmakoekonomických přístupů, pak hraje důležitou roli v rozhodovacích procesech při výběru optimální farmakoterapie(4, 10). Klinická farmakologie – ve spolupráci s ostatními obory – se zde uplatňuje jak na celostátní, tak i na regionální úrovni. Podílí se aktivně na rozhodovacích procesech v rámci registrace a kategorizace léčiv(9, 11) i v rámci činnosti lékových komisí při zavádění strategie klinické efektivity a optimalizaci pozitivních listů(1, 3, 4, 12).
Farmakoekonomika
Farmakoekonomika je disciplína, která porovnává vstupy a výstupy do procesu zdravotní péče(2, 6, 7, 13). Vyjadřuje se v pojmech nákladů (anglicky „costs“) a dosahovaných výsledků (anglicky „outcomes“). Farmakoekonomika svými sofistikovanými postupy usiluje o co nejvíce vyvážené vztahy mezi vynaloženými náklady na farmakoterapii a jejich přínosy. Porovnání nákladů a přínosů farmakoterapie, jejich „zvážení“ však není jednoduché zejména tam, kde na „obou miskách vah“ nejsou stejné jednotky. Na rozdíl od nákladů, poměrně snadno vyjádřitelných ve finančních (monetárních) jednotkách, jsou přínosy těchto postupů vyjadřovány komplikovaněji. Výsledky terapeutických intervencí mohou být vyjadřovány nejen v ekonomických, ale i v klinických jednotkách s podstatně složitější interpretací. Rostoucí význam má i hodnocení kvality života, jako významná součást hodnocení výsledků farmakoterapie, respektující stanoviska a očekávání nemocných.
Komponenty
farmakoekonomického hodnocení
Náklady na léky jsou součástí nákladů přímých(7), které jsou spotřebovávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče:
Přímé náklady jsou jednak přímé náklady zdravotnické a jednak náklady nezdravotnické.
Přímé zdravotnické náklady představují nejen náklady na léky, ale i náklady na potřebné laboratorní analytické postupy, náklady na hospitalizaci, zahrnují i čas zdravotnického personálu spotřebovaný na poskytování péče atd.
Přímé nezdravotnické náklady jsou náklady vynaložené v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče a jde o náklady vynaložené např. na dopravu nemocného nebo jiné výlohy nemocného v této souvislosti.
Nepřímé náklady jsou náklady, které jsou vynaložené nikoli v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče a zahrnují náklady spojené s pracovní neschopností, invaliditou apod. Na tomto místě je třeba připomenout, že u některých chronických onemocnění s komplikacemi, jako je například diabetes mellitus, se nepřímé náklady odhadují až na 90 % celkových nákladů na péči o diabetiky.
Nehmotné náklady jsou těžko vyjádřitelné, protože jde o bolest, utrpení, strádání provázející léčbu.
Přímé i nepřímé náklady je možné vyjadřovat ve finančních jednotkách, např. v korunách českých nebo jiné měně.
Výsledky změřené jako přínosy nejsou vyjadřovány jedinou jednotkou, ale pomocí různých jednotek podle povahy či typu přínosů (v anglosaské literatuře tzv. ECHO princip: „Economic, Clinical, Humanistic Outcomes“)(6,7).
Ekonomické přínosy jsou buď přímé, tedy dosahované úspory, nebo nepřímé, představující zisky spojené např. se zvýšením výroby v důsledku zlepšené práceschopnosti apod. Tyto přínosy je možno vyjadřovat ve finančních jednotkách.
Klinické výsledky – přínosy v důsledku změny zdravotního stavu – se vyjadřují v přirozených jednotkách, např. změna krevního tlaku v počtu mmHg, změna hladiny cholesterolu apod. Ale jsou i další používané klinické výsledky, jejichž vyjádření a interpretace není jednoduchá, např. případy úspěšně vyléčených nemocných, přidaná léta života apod.
Humanitní (společenské) přínosy představují preference nebo očekávání pacientů nebo změny kvality života v důsledku poskytnuté léčby. Podrobnější popis vyjadřování těchto přínosů přesahuje možnosti tohoto textu. Klinická farmakologie svým interdisciplinárním charakterem může hrát důležitou roli jak při identifikaci vynaložených nákladů, tak i výsledků, dosažených terapeutickými intervencemi. V této oblasti je to především hodnocení klinických výsledků (angl. „clinical outcomes research“) farmakoterapeutických intervencí jako součást prosazování strategie klinické efektivity, kde klinická farmakologie může sehrát klíčovou roli(15, 16, 17). Výsledky terapeutických intervencí stanovených jako kritéria efektivity i kvality léčby představují dosud minimálně využívaný nástroj k získávání nesmírně důležitých informací o skutečném postavení a způsobu používání farmak v rámci alternativních terapeutických postupů. Svým postavením mezi klinickým výzkumem a klasickými farmako ekonomickými studiemi může klinická farmakologie v rámci hodnocení výsledků zdravotní péče výrazně přispět k prosazení strategie klinické a nákladové efektivity farmakoterapie a racionální farmakoterapie(15).
Typy farmakoekonomického hodnocení
Ekonomické analýzy se rozdělují na hodnocení částečná a úplná(2). Toto rozdělení je založeno na splnění dvou kritérií:
hodnocení zahrnuje porovnání dvou nebo více alternativních postupů;
hodnocení zahrnuje jak identifikaci a hodnocení nákladů (vstupů), tak i výsledků (výstupů).
Částečná hodnocení jsou hodnocení, která nezahrnují porovnání dvou nebo více alternativních postupů, jako je popis výsledků nebo popis nákladů, bez jejich vzájemného hodnocení. Nebo jde o porovnání dvou nebo více alternativních postupů, avšak bez současného hodnocení výsledků i nákladů, jako jsou hodnocení účinnosti alternativních postupů nebo analýza nákladů. Mezi částečná hodnocení se řadí i popis nákladů a výsledků, který však nezahrnuje porovnání dvou nebo více alternativních postupů. Tato hodnocení jsou v klinické praxi prováděna, avšak jejich výpovědní síla je – v porovnání s úplným farmakoekonomickým hodnocením – do určité míry limitována.
Úplná hodnocení jsou základní klasické farmakoekonomické analýzy, které splňují obě uvedená kritéria (Tab. 1)(2, 7, 13): porovnávají dva nebo více alternativních postupů a identifikují a hodnotí náklady i výsledky. Tyto typy farmakoekonomických analýz se liší především měřenými výsledky: jejich výběr závisí na položené otázce i na úhlu pohledu (perspektivě) hodnocení. Jiný je pohled poskytovatele péče, plátce, i celospolečenský pohled(16). Proto v kvalitních farmakoekonomických studiích je úhel pohledu analýzy jednou z prvních charakteristik studie. Pochopitelně se také měřené výsledky liší v závislosti na hodnocených terapeutických intervencích nebo v jejich rámci podávaných farmak. V Tab. 1 jsou tyto úplné farmakoekonomické analýzy seřazeny podle rostoucí složitosti(7).
Analýza minimalizace nákladů, resp. nákladově-minimalizační analýza (angl. „cost-minimisation analysis = CMA“), je porovnání dvou léčebných postupů, které jsou stejně účinné z hlediska klinických výsledků(2, 7, 13, 14). Obvykle jde pouze o určení nákladů, tj. spotřebovaných zdrojů. Výsledky jsou vyjádřeny ve finančních (monetárních) jednotkách. Tuto analýzu prakticky denně provádí ústavní lékárnice v rámci generické substituce: porovnává náklady na generickou kopii a na referenční, resp. originální přípravek.
Analýza nákladové efektivity je zřejmě nejčastěji používaná farmakoekonomická analýza(2, 7, 13, 14), kterou je však třeba blíže charakterizovat podle metodického postupu při hodnocení účinnosti – zda jde o účinnost ve smyslu anglických pojmů „efficacy“ nebo „effectiveness“ (Tab. 2).
Analýza účinnosti („efficacy“) v definovaných podmínkách (anglicky „cost-efficacy analysis = CEA“) je metoda hodnocení určitého léku nebo léčebného postupu v ideálních, přesně definovaných kontrolovaných podmínkách, např. v rámci kontrolované klinické studie(2, 13, 14). Náklady jsou vyjádřeny v peněžních jednotkách, zatímco účinek léku nebo léčebného postupu je vyjádřen pomocí přirozených jednotek používaných v klinické praxi (např. počet mmHg, o něž se snížil krevní tlak při účinné antihypertenzní léčbě v rámci klinické studie). Tento typ analýzy je vhodný pro vzájemné porovnání účinnosti daného léku nebo léčebného postupu v kontrolovaných podmínkách strategií se stejným cílem. Poměr mezi náklady na určitou léčbu a jejím přínosem (prospěchem), vyjádřeným určitými srovnatelnými jednotkami, určuje účinnost daného léku nebo léčebného postupu v daných experimentálních podmínkách. Tento typ důkazu se uplatňuje především v rámci registračního procesu. Jako porovnávaný lék (komparátor) může být i placebo.
Analýza účinnosti („effectiveness“), tj. efektivity v běžné klinické praxi (anglicky „cost-effectiveness analysis = CEA“), je metoda hodnocení určitého léku nebo terapeutické intervence v běžné klinické praxi, kde je efektivita prokazována u naprosté většiny „běžných“ nemocných s danou indika - cí (2, 13, 14). Náklady jsou vyjádřeny v peněžních jednotkách, zatímco výsledky jsou vyjádřeny pomocí přirozených jednotek (např. počet úspěšně léčených případů, počet let přidaných životu apod.). Poměr mezi náklady na určitou léčbu a jejím přínosem (prospěchem), vyjádřeným určitými srovnatelnými jednotkami (počtem let zachráněného života), určuje účinnost (efektivitu) daného léku nebo léčebného postupu v běžné praxi. Tento typ důkazu by měl být směrodatný pro hodnocení klinické a nákladové efektivity v rámci kategorizace léků. Tento nejčastěji používaný způsob farmakoekonomického hodnocení je však metodicky náročný. Pro snadnou srovnatelnost jednotlivých analýz bylo v USA vypracováno „Doporučení pro sestavování zprávy o analýze nákladové efektivity“(19). Toto doporučení vypracoval panel odborníků, který během dvou let prozkoumal teoretické základy analýzy nákladové efektivity, současnou praxi, alternativní postupy i publikované kritiky metod. Výsledné doporučení uzavírá sérii článků v americkém písemnictví, a protože tyto práce byly publikovány i u nás, jsou současně i významným přínosem ke kultivaci české terminologie pojmů z oblasti farmakoekonomiky.
Analýza nákladové užitečnosti, resp. užitečnosti nákladů (angl. „cost-utility analysis = CUA“), je porovnání dvou léčebných postupů, které se liší ve způsobu, kterým ovlivňují kvalitu života nemocného(2, 7, 13, 14). Jde o určení nákladů, které berou v úvahu rozdíly v účinnosti porovnávaných intervencí, stejně jako jejich vliv na kvalitu života nemocného. Výsledky jsou vyjádřeny v jednotkách založených na hodnotách preferencí („preference-based values“), tj. náklad na získaný QALY(anglicky „quality adjusted life years“), česky překládáno jako roky života se standardní kvalitou života. Zkratka HYE pak označuje „healthy years equivalent“, což je alternativa QALY ve vztahu k času ve studiích analýzy nákladové užitečnosti. Typickým příkladem analýzy užitečnosti nákladů je porovnání např. chirurgického přístupu a chemoterapie v léčbě rakoviny prsu.
Analýza nákladové prospěšnosti, poměru nákladů a přínosů (angl. „cost-benefit analysis = CBA“), vyjadřuje výsledný přínos jako jeden nebo více účinků, které nejsou u obou alternativních postupů nezbytně stejné anebo stejné účinky jsou alternativními postupy dosaženy do různého stupně(2, 7, 13, 14). Tato analýza určuje hodnotu zdrojů využitých (spotřebovaných) hodnoceným postupem ve srovnání s hodnotou zdrojů terapeutickým programem ušetřenou nebo vytvořenou. Jde o identifikaci a zhodnocení vynaložených nákladů (spotřebovaných zdrojů) a výsledného přínosu (prospěchu, zisku) a jejich poměru (čistý zisk nebo čistá ztráta) ve finančním vyjádření. Tyto analýzy porovnávají léčebné postupy s řadou jiných lékařských zásahů.
Praktický význam
farmakoekonomických hodnocení
Uvedené základní (úplné) farmakoekonomické analýzy jsou stále častěji součástí dokumentace žádostí farmaceutických výrobců pro proces registraci a kategorizaci léčiv(9, 10). Farmakoekonomické analýzy naší domácí provenience jsou však spíše ojedinělé. Zatím nejsou k dispozici ani národní směrnice pro provádění farmakoekonomických studií. To nepochybně souvisí s již výše uvedenou finanční náročností těchto studií. V neposlední řadě zde hraje roli i určitá skepse farmaceutických výrobců, podle kterých „přínos“ těchto analýz pro rozhodování státních orgánů není adekvátní vynaloženým nákladům. Jde ovšem o problém celoevropský, rozdíly v systémech zdravotní péče jednotlivých států (i uvnitř Evropské unie) však dosud brání obdobné míře harmonizace, jaké jsme svědky u registračních procesů(10, 18). Přesto lze předpokládat rychlý rozvoj farmakoekonomických přístupů, který se nepochybně projeví i u nás. I přes obtíže při generalizaci zahraničních výsledků farmakoekonomických analýz do našich podmínek jsou tyto studie přínosné i pro nás. Z hlediska kategorizace léčiv je třeba úplné farmakoekonomické analýzy považovat za důležitý nástroj signalizace „hodnoty“ nového léku farmaceutickým výrobcem; nemůže však být jednoznačnou zárukou úhrady, protože její určení je především aktem politickým(11). Klinická farmakologie se může – pokud jsou vytvořeny adekvátní podmínky – na realizaci farmakoekonomických hodnocení podílet, její hlavní rolí v této oblasti klinické praxe je však výsledky dostupných farmakoekonomických hodnocení správně interpretovat a využívat při svých aktivitách v rámci optimalizace farmakoterapie v konkrétních klinických podmínkách(1, 3, 4). Klinická a nákladová efektivita jsou důležitými faktory při výběru účinných látek do pozitivních listů(1, 3, 4, 17) v rámci činnosti lékových komisí. Tento proces, opírající se o kritické hodnocení klinické a nákladové efektivity léku formou náležitě strukturovaného rozhodovacího procesu skupiny odborníků, představuje významný podíl klinické farmakologie na realizaci regionální lékové politiky.
Hodnocení výsledků
farmakoterapeutických intervencí
Interdisciplinární charakter klinické farmakologie umožňuje její aktivní účast na všech aktivitách, týkajících se hodnocení klinické a nákladové efektivity farmak. Může se uplatňovat ve všech vzájemně se prolínajících oblastech, v nichž jsou – v souladu s medicínou založenou na důkazech – generovány důkazy o efektivitě farmakoterapeutických intervencí (Tab. 2): jde o klasický klinický výzkum, farmakoekonomické studie a z hlediska klinické farmakologie zřejmě nejvíce aktuální hodnocení výsledků farmakoterapeutických intervencí v rámci zdravotní péče („outcomes re search, management“)(15, 16). Hodnocení výsledků farmakoterapeutických intervencí formou retrospektivních nebo prospektivních observačních studií představují bohatý, avšak dosud dostatečně nevyužívaný a navíc relativně levný zdroj informací o tom, jaké je skutečná „hodnota“ léku pro klinickou praxi. Zejména u nových farmak nejsou obvykle k dispozici tzv. „head-to-head“ studie, porovnávající nový lék s adekvátním komparátorem. Metodicky může jít o komparátor, který je podle dat plátce nejčastěji předepisovaný nebo nejvýznamnější z hlediska nákladů. Nejlépe by to však měl být komparátor, který je v rámci dané farmakoterapeutické intervence nejvíce efektivní. Tyto informace však většinou klinické praxi chybí. Je proto naléhavé prosazovat v klinické praxi přístupy, které na náležité metodické úrovni budou sbírat a hodnotit data, která budou objektivně dokumentovat dopady nových léků na náklady i na kvalitu péče.
Jednou z možností je prosazování strategie klinické efektivity tak, jak ji definuje medicína založená na důkazech(9). Jde o strategii, která se opírá o tři základní pilíře: doporučení pro diagnostické a terapeutické postupy(17), audity jako nezávislá posouzení stávající farmakoterapeutické praxe a konečně hodnocení výsledků z hlediska jejich dopadů na farmakoterapeutickou praxi. Tento proces umožňuje získávání nových informací, které pomohou těm, kteří rozhodují, vybrat takové farmakoterapeutické postupy, které budou prokazatelně klinicky a nákladově nejvíce efektivní. Úloha klinické farmakologie v této oblasti spočívá v prosazování a optimalizaci uvedené strategie především metodicky, ale i formou trvalé asistenci při její realizaci.
Hodnotící a rozhodovací procesy
V souvislosti s rozvojem farmakoekonomických přístupů a implementací principů medicíny založené na důkazech se v posledních letech prosazují určité podrobně strukturalizované postupy hodnocení a rozhodování. Jde o postupy známé z literatury pod názvem „health technology assessment“, s anglickou zkratkou HTA(20). Hodnotící postup („technology assessment“) popisuje proces, kterým je hodnocen předložený (dostupný) důkaz tak, aby závěry o povaze a možné úloze určité intervence (v jejím rámci zhodnocení léku, zdravotnického prostředku, postupu nebo procesu) byly vztaženy k jejímu možnému použití (koupi nebo úhradě). To zahrnuje hodnocení nejen inovativních metod (tj. nových léků, postupů), ale i hodnocení stávajícících (dosud existujících, dostupných) postupů. Vlastní intenzita procesu kritického hodnocení závisí na odborné zkušenosti a úhlu pohledu těch, kteří zhodnocení postupu provádějí, závisí na použitém způsobu (postupu, procesu) hodnocení nebo na jeho technice, a konečně závisí i na cílech tohoto hodnocení. Praktický význam spočívá především v tom, že celý postup je zakončen zhodnocením, jaký byl skutečný dopad zavedení dané intervence (léku, prostředku zdravotnické techniky nebo terapeutického postupu), a to nejen na náklady, ale i na kvalitu péče. Tento postup má široké využití nejen v procesech kategorizace léčiv, ale i v činnosti lékových komisí zdravotnických zařízení při výběru účinných látek do svých pozitivních listů a hodnocení dosahovaných výsledků. Intenzívní implementaci tohoto postupu u nás si může každý ověřit na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR popisujících „Modulární systém zabezpečení kvality ve zdravotnictví“(http://msz.qmshc.cz). Jeden z nejlepších zahranič - ních příkladů využití těchto postupů poskytují webové stránky vládní agentury „National Institute for Clinical Excellence“ (www.nice.org.uk) pro Anglii a Wales. Zájemci si mohou stáhnout řadu kritických systematických přehledů farmakoterapeutických intervencí, které jsou inspirativní svou formou i obsahem, ale především jsou praktickou implementací strategie klinické efektivity.
Závěr
Implementace principů farmakoekonomiky do činnosti klinické farmakologie je významnou a aktuální formou praktické činnosti klinické farmakologie. Prosazování strategie klinické efektivity formou hodnocení dopadů terapeutických intervencí na náklady na léky i kvalitu farmakoterapie je moderním trendem vyplývajícím z důsledného prosazování medicíny založené na důkazech.
1. Harder, S., Thürmann, P. Editorial: Economics aspects of drug therapy in hospitals: an issue for clinical pharmacologists. Int J Clin Pharmacol Ther, 1994, 32, p. 8–10.
2. Davey, PG., Malek, M., Dodd. T., et al. Pharmacoeconomics and drug prescribing. In Speight, tm., Holford, NHG. (Eds), Avery’s drug treatment. 4th ed., Barcelona : Adis International Ltd, 1997, p. 393–419.
3. JOHNSON, JA., FRIESEN, E. Reassessing the relevance of pharmacoeconomic analyses in formulary decisions. Pharmacoeconomics, 1998, 13, p. 479–485.
4. Sechser, T., Bečvářová, J., BÁRTů, R., et al. Od pozitivních listů k hodnocení klinické efektivnosti diagnostických a terapeutických postupů. Remedia, 1998, 8, Supplementum, 1. farmakoekonomická konference, s. 27–30.
5. Churnside, RJ., Hopkinson, PK. The potential and limitations of pharmacoeconomic research in the pharmaceutical industry. In SALEK, S. (Ed.), Pharmaco economics and outcome assessment: A global issue. Haslemere : Euromed Communications Ltd, 1999, p. 103–118.
6. DOLAN, P. Output measures and valuation in health. In DRUMMOND, M., McGUIRE, A. (Eds), Economic evaluation in health care. Merging theory in practice. New York : Oxford University Press, 2001, p. 46–67.
7. KOBELT, G. Health economics. An introduction to economic evaluation. London : Office of Health Economics, 1996, 36 p.
8. SACKETT, DL., STRAUS, SE, . RICHARDSON, WS., et al. (Eds), Evidence-based Medicine, How to practice and teach EBM. 2nd ed., Edinburgh : Churchill Livingstone, 2000, p. 261.
9. Glasziou, PP., Mitchell, AS. Use of pharmacoeconomic data by regulatory authorities. In SPILKER, B. (Ed.), Quality of Life and Pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed., Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1996, p. 1141–1147.
10. DRUMMOND, M. The use of economic evidence by healthcare decision makers. HEPAC, Eur J Health Economics, 2001, p. 2–3.
11. Sechser, T. Úloha klinické farmakologie v kategorizaci léčiv. Čs fyziologie, 2001, 50, s.177.
12. Nash, DB., Catalano, ML., Wordell, CJ. The formulary decision making process in a US Academic Medical Centre. Pharmaco Economics, 3, no. 1, 1993, p. 22–35.
13. DRUMMOND, M., McGUIRE, A. (Eds), Economic evaluation in health care. Merging theory with practice. 1st ed., New York : Oxford University Press, 2001, 286 p.
14. DRUMMOND, MF., O’BRIEN, B., STODDART, GL., TORRANCE, GW. (Eds), Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed., Oxford : Oxford University Press, 1997, 305 p.
15. Rapier, CM. An introduction to outcomes research. London Brookwood Medical Publication, 1996, 61 p.
16. Sechser, T., Bečvářová, J., Filip, K., et al. Hodnocení výsledků zdravotní péče. Remedia, 1998, 7, s. 132–136.
17. Sechser, T., Bečvářová, J., Hačkajl, o., et al. The concept of the optimized hospital formulary. Poster E7. EuroDURG Meeting 2001 „Integrating drug utilization studies in wider Europe”. Prague, Czech Republic, June 7-9, 2001.
18. DRUMMOND, M., DUBOIS, D., GARATTINI, L., et al. Current trends in the use of pharmacoeconomics and outcomes research in Europe. Value in Health, 1999, 2, p. 323–332.
19. SIEGEL, JE., WEINSTEIN, MC., RUSSELL, LB. et at. Doporučení pro sestavování zprávy o analýze nákladové efektivity. JAMA-CS, 1997, 5, s. 216–218.
20. Fernandez, AM., Schrogie, JJ., Wilson, WW. et al Technology assessment in healthcare: A review and description of a „best practice“ technology assessment process. Best practices and benchmarking in healthcare, 1997, 2, p. 240–253.
e-mail: tomas.sechser@medicon.cz
Literatura