Antiarytmika I. a III. skupiny Vaughanovy-Williamsovy klasifikace používáme ke stabilizaci sinusového rytmu u nemocných s menším rizikem proarytmie a nižší pravděpodobností vzniku permanentní fibrilace síní. Oba výše zmíněné postupy s použitím antiarytmik jsou prognosticky rovnocenné, výběr léčebné strategie je tedy nutno individualizovat podle přítomnosti symptomů a rozsahu srdečního postižení.
Klíčová slova
fibrilace síní * tromboembolie * úprava srdeční frekvence * stabilizace sinusového rytmu
Prevalence fibrilace síní (FS) se pohybuje v rozsahu 0,6-6 %(1), a to jak v USA, tak i v evropských zemích. Existují také doklady o tom, že výskyt FS stále roste. Odhaduje se, že zatímco v současné době je v USA asi 2,5 miliónu nemocných s FS, v roce 2050 bude tento počet dvojnásobný.(1) FS je také nejčastější arytmií vedoucí k hospitalizaci, představuje asi polovinu nemocných hospitalizovaných pro poruchy srdečního rytmu. Počet hospitalizovaných pro FS vzrostl za posledních dvacet let o 66 %.
Péče o nemocné s FS je také vysoce nákladná. Péče o jednoho nemocného s FS stojí asi 3000 euro ročně a celkové náklady na léčbu nemocných s FS se v Evropské unii odhadují na 13,5 biliónu euro ročně.(2) Tato data dostatečně dokumentují socio-ekonomickou náročnost problematiky nemocných s FS. Léčba FS je motivována snahou o účinné omezení důsledků, které s sebou tato arytmie přináší.
Mezi nejzávažnější komplikace FS bezesporu patří tromboembolické příhody, které jsou u FS revmatického původu 18krát častější a u nerevmatické FS 5krát častější než u srovnatelných nemocných se sinusovým rytmem.(3) FS také signifikantně zvyšuje riziko vzniku srdeční slabosti (SS), která dále usnadňuje její recidivy. Oba stavy mají společné predisponující faktory.
SS může spouštět FS zvýšeným plnícím tlakem v levé síni, vyšší hladinou katecholaminů a fibrotizací síňového myokardu. Naopak FS může v krátkodobém horizontu spouštět SS snížením minutového objemu vlivem ztráty síňového příspěvku a z dlouhodobého hlediska může vyšší srdeční frekvence při FS být příčinou vzniku tachykardické kardiomyopatie.(4) Prognóza těchto nemocných je velmi nepříznivá. FS zhruba dvojnásobně zvyšuje mortalitu nemocných, a to i po korekci na přítomné kardiovaskulární onemocnění (KVO), zejména u žen. Toto zvýšené riziko úmrtí navíc není omezeno jen na nemocné s klinicky přítomným KVO.
V neposlední řadě vedou k nutnosti léčby četné symptomy, které FS provázejí. Výskyt těchto symptomů (palpitace, dušnost, synkopy, angina pectoris, únavnost) se však liší podle formy a trvání FS, jak ukázala např. studie ALFA.(5) - Tab. 1. Tyto symptomy také signifikantně omezují kvalitu života hodnocenou dotazníkem SF-36.(6)
Na druhé straně nemůže být terapie vedena pouze podle přítomnosti symptomů, protože relativně velká část záchvatů FS zůstává asymptomatická. Potvrzují to zejména novější studie s transtelefonickým sledováním rytmu, které prokazují, že výskyt asymptomatických záchvatů FS je až 12krát častější než výskyt paroxyzmů FS provázených symptomy.(7)
Prevence tromboembolických komplikací
Rizikové faktory tromboembolie
Smíšená data studií, zkoumajících vliv warfarinu nebo aspirinu oproti placebu (AFASAK, BAATAF, CAFA, SPINAF), identifikovala klinické známky zvýšeného rizika tromboembolické příhody u nemocných s FS. Mezi tyto rizikové faktory byly zařazeny předchozí ischemický iktus nebo TIA, diabetes, srdeční slabost, hypertenze a věk nad 75 let.
Nemocní s anamnézou ischemického iktu nebo TIA měli roční riziko embolizačního iktu 12 %, diabetici 8-9 %, nemocní se srdeční slabostí 6-7 % a hypertonici 5-6 %.(8) K dalším závažným rizikovým faktorům je řazena přítomnost mitrální stenózy a chlopňové protézy. Na druhé straně mezi méně závažné rizikové faktory patří ženské pohlaví, věk mezi 65-75 lety, ischemická choroba srdeční a tyreotoxikóza.
Riziko tromboembolie můžeme také vyjádřit počtem bodů podle kritérií CHADS2 [Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (Doubled)], kdy předchozímu ischemickému iktu nebo TIA přidělujeme 2 body a diabetu, čerstvé srdeční slabosti, hypertenzi nebo věku nad 75 let po 1 bodu. Vzrůstající riziko embolie podle součtu těchto bodů ukazuje Tab. 2.
Riziko tromboembolie u nemocných s FS může také upřesnit echokardiografie, zejména transezofageální (TEE). Riziko tromboembolie významně zvyšuje systolická dysfunkce levé komory, přítomnost trombu v levé síni, spontánní echokontrast, snížená rychlost pohybu levého ouška, zvětšená levá síň a přítomnost komplexních ateromatózních plátů v hrudní aortě.
Warfarin
Léčba warfarinem redukovala podle metaanalýzy výše zmíněných studiích výskyt tromboembolických komplikací proti placebu o 62 % (Obr. 1). Absolutní redukce rizika tromboembolických komplikací vlivem warfarinu byla 2,4 % v primární prevenci a 8,4 % v sekundární prevenci (u nemocných s prodělaným ischemickým iktem v anamnéze). Doba sledování nemocných se pohybovala mez 1-2 lety, nejdéle 2,2 roky, což je podstatně méně, než je skutečná potřeba antikoagulace v klinické praxi.
V těchto studiích byli vyloučeni všichni nemocní s vyšším rizikem krvácivých komplikací a všichni nemocní byli velmi často a pečlivě sledováni. Průměrný věk nemocných byl 69 let. V klinické praxi je věk nemocných vyšší (asi 75 let) a nemocní často nejsou tak bedlivě kontrolováni. Výskyt krvácivých komplikací proto může byt vyšší. Jako velmi silné predikátory krvácivých komplikací se ukázaly věk a intenzita antikoagulace.
Obr. 2 ukazuje vztah mezi rizikem ischemického iktu a intrakraniálním krvácením podle hodnoty INR. Tento poměr je optimální v rozmezí INR 2-3, které je také pro prevenci tromboembolických komplikací nerevmatické FS doporučováno jako cílové. Dokážeme-li antikoagulaci v tomto rozmezí udržet, výskyt krvácivých komplikací je relativně nízký (0,1-0,6 %).
Vysvětluje se to opatrnější antikoagulací a lepší péčí o nemocné s arteriální hypertenzí. Kombinace nízkých dávek warfarinu s aspirinem se na základě výsledků studie SPAF III nedoporučuje. Výskyt cévní mozkové příhody nebo systémové embolizace byl totiž při této kombinované terapii třikrát vyšší než u nemocných léčených samotným warfarinem.
Podle metaanalýzy 6 velkých studií (Obr. 3) dokáže aspirin redukovat relativní riziko tromboembolie v průměru o 22 % (2-38 %) a absolutní riziko snižuje v primární prevenci pouze o 1,5 % a v sekundární prevenci o 2,5 %. Aspirin navíc redukuje spíše méně významné embolizace extrakardiálního původu z karotid a mozkových cév. Aspirin je proto indikován spíše u relativně méně rizikových nemocných.
Doporučený postup antitrombotické léčby podle ACE/AHA/ ESC(9) ukazuje Tab. 3. Toto doporučení bere v úvahu hlavně sílu rizikových faktorů tromboembolie, které kategorizuje na mírné, střední a vysoké riziko, a dále riziko krvácivých komplikací při léčbě warfarinem.
Péče o nemocné s fibrilací síní po koronární intervenci
Kombinace klopidogrelu, aspirinu a warfarinu je podle současných názorů příliš riziková. Doporučuje se tedy aspirin podávat pouze v době vysazení warfarinu (kolem výkonu). K warfarinu se vracíme co nejdříve a podáváme jej spolu s klopidogrelem (bez aspirinu) po dobu následných 9-12 měsíců. Poté pokračujeme pouze s warfarinem jako monoterapií. Toto doporučení platí samozřejmě pouze pro ty nemocné s FS, u kterých je dlouhodobé podávání warfarinu v prevenci tromboembolie indikováno.
Nízkomolekulární hepariny
Nízkomolekulární hepariny mají proti nefrakciovanému heparinu výhodu vysoké biologické dostupnosti a konstantní dávky podle váhy nemocného bez nutnosti laboratorních kontrol. Mají též minimální výskyt krvácivých komplikací. Používáme je všude tam, kde potřebujeme přechodně přerušit perorální antikoagulační léčbu, tj. např. při koronární intervenci, implantaci kardiostimulátorů a jiných operačních výkonech.
Kardioverze
Kardioverze FS na sinusový rytmus může být elektrická nebo farmakologická. Nejsou důkazy o tom, že by se riziko tromboembolických komplikací mezi těmito dvěma způsoby verze významně lišilo. Toto riziko se pohybuje v rozsahu 5-7 % a je výrazně redukováno na 0-1,6 % několikatýdenní warfarinizací(10), která s největší pravděpodobností vede k rozpuštění trombu v levé síni.
Perorální antikoagulace warfarinem s cílovým INR 2-3 po dobu nejméně 3 týdnů před a 4 týdny po kardioverzi (elektrické i farmakologické) je indikována u všech nemocných, u kterých fibrilace síní trvá déle než 48 hodin, nebo v případech, kdy stáří arytmie není zřejmé.
U nemocných, u kterých je elektrická kardioverze urgentní (stenokardie, akutní infarkt, hypotenze, akutní srdeční slabost, kardiogenní šok), je indikován intravenózní heparin s cílovým ptt 1,5-2krát vyšším než referenční norma, s následnou čtyřtýdenní perorální antikoagulací po verzi.(9)U rizikových nemocných však studie AFIRM prokázala, že sinusový rytmus nevylučuje riziko tromboembolie, a perorální antikoagulace by tudíž měla být dlouhodobá.
Alternativní strategii představuje provedení transezofageální echokardiografie (TEE) před kardioverzí. Nejrozsáhlejší studie Kleinova(11) prokázala, že vyloučíme-li před kardioverzí pomocí TEE trombus v levé síni, je pravděpodobnost cévní mozkové příhody, TIA nebo periferní embolie srovnatelná s výskytem těchto komplikací u nemocných připravovaných ke kardioverzi standardní antikoagulační léčbou (0,8 % proti 0,5 %).
Stejně tak se významně obě skupiny nelišily ve výskytu krvácivých komplikací (2,9 % proti 5,5 %) a v mortalitě (2,4 % proti 1 %). U obou strategií se však doporučuje pokračovat v perorální antikoagulaci nejméně 4 týdny po kardioverzi. Postoj ke kardioverzi u nemocných se spontánním echokontrastem zůstává dosud nejasný.
Novější antitrombotika
V prevenci tromboembolických komplikací FS byla v porovnání s warfarinem studována kombinace klopidogrelu s aspirinem ve studii ACTIVE.(12) Tato studie však byla předčasně ukončena pro dvojnásobný výskyt komplikací při duální antiagregační léčbě. Ximelagatran (přímý inhibitor trombinu) byl stažen z výroby pro pětinásobný výskyt elevace jaterních enzymů ve srovnání s warfarinem. Dabigatran a rivaroxaban (přímý inhibitor faktoru Xa) jsou ve stadiu klinických studií, poté co se osvědčily v prevenci žilní trombózy.
Kontrola srdeční frekvence
Kontrola srdeční frekvence je indikována jako terapie první volby u všech nemocných, vyšetřovaných pro akutní záchvat (recidivu) FS, a to nejméně do doby, než můžeme provést kardioverzi, popřípadě tam, kde je kardioverze neúspěšná nebo nevhodná. Dlouhodobě provádíme kontrolu srdeční frekvence u permanentní FS, ale také tam, kde jsou pravděpodobné recidivy po úspěšné konverzi na sinusový rytmus.
Důvodem je zlepšení kvality života omezením výskytu symptomů a také prevence vzniku tachykardické kardiomyopatie s dilatací a systolickou dysfunkcí levé komory. U neléčené FS se srdeční frekvence pohybuje v rozmezí 130-200/min. I když přesná definice adekvátní kontroly srdeční frekvence není známa, většina autorů se shoduje na tom, že by se klidová srdeční frekvence měla pohybovat v rozmezí 60-80/min a frekvence při střední zátěži by neměla přesahovat limit 110/min.
Ke kontrole srdeční frekvence používáme hlavně tzv. AV uzlové blokátory (non-dihydropyridinové kalciové blokátory, betablokátory a digoxin). Méně často je používán amiodaron. Výběr konkrétního preparátu a formy jeho aplikace záleží hlavně na formě FS (paroxyzmální, perzistující, permanentní), naléhavosti snížení frekvence, komorbiditách a přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění.
Blokátory kalciových kanálů
Hlavními zástupci této skupiny jsou diltiazem a verapamil. Oba léky zpomalují vedení v AV uzlu. Diltiazem při intravenózním podání v dávce 0,25 mg/kg každé dvě minuty snížil signifikantně komorovou frekvenci proti placebu po 15 minutách. Frekvence pod 100/min bylo dosaženo u 75 % nemocných, zatímco po placebu pouze u 7 % nemocných.(13)
Maximálního snížení tepové frekvence bylo dosaženo již za 4,4 min. Při přímém srovnání s digoxinem působí diltiazem také podstatně rychleji. Signifikantního snížení frekvence bylo po diltiazemu dosaženo již za 5 min, kdežto po digoxinu až za 180 min.(14) Výhodou diltiazemu proti verapamilu je skutečnost, že může být použit u nemocných se srdeční slabostí. V jedné menší studii(15) bylo po nitrožilně podaném diltiazemu u 37 nemocných se středně nebo velmi významnou srdeční slabostí dosaženo 20% redukce srdeční frekvence, aniž došlo k exacerbaci srdeční slabosti.
U čtyř nemocných se však vyskytla hypotenze. Diltiazem při perorálním podání (240 mg denně) také proti placebu signifikantně snižuje maximální i submaximální tepovou frekvence při zátěžovém testu, ale bez podstatného ovlivnění pracovní kapacity.(16) Verapamil po nitrožilním podání signifikantně snižuje tepovou frekvenci do 10 minut.(17)
Při perorálním podání signifikantně proti placebu snižuje klidovou srdeční frekvenci i srdeční frekvenci v průběhu zátěžového testu.(18) Diltiazem a verapamil mají srovnatelný vliv na snížení srdeční frekvence FS jak při parenterálním, tak při perorálním podání. Žádný z těchto léků však nezvyšoval pracovní kapacitu nemocných při zátěžovém testu. Z vedlejších účinků těchto léků je nutno zmínit hypotenzi, pravděpodobně způsobenou negativně inotropním vlivem na myokard, při současném vazodilatačním periferním efektu.
Opatrnosti je třeba zejména při léčbě verapamilem u nemocných se současnou městnavou srdeční slabostí. Oba léky mohou vést k sinoatriální i atrioventrikulární blokádě u nemocných s latentní poruchou vodivého systému. Po verapamilu někdy pozorujeme obstipaci, oba léky mohou vést k edémům, alergii nebo gynekomastii.
Betablokátory
Betablokátory snižuji srdeční frekvenci nemocných s FS zpomalením vedení v AV uzlu. Jediným nitrožilně podaným betablokátorem v randomizované, placebem kontrolované studii byl u nás nedostupný timolol. Akutní efekt esmololu je srovnatelný s nitrožilně podaným verapamilem.(19) Srdeční frekvenci proti placebu signifikantně snižují i perorálně podávané betablokátory v klidu i v průběhu zátěžového testu.(20)
Ve studii AFIRM bylo také betablokátory dosaženo požadované klidové srdeční frekvence nejčastěji (při srovnání s kalciovými blokátory a digoxinem). Většina autorů však přiznává, že snížení srdeční frekvence se děje na úkor snížené pracovní tolerance, jak je tomu např. u metoprololu(21), celiprololu nebo nadololu.
Preventivně podané betablokátory by také v průběhu paroxyzmu FS mohly svým antagonizujícím vlivem na zvýšený sympatikotonus příznivě ovlivnit srdeční frekvenci a zmírnit symptomy s paroxyzmy spojené. Tuto skutečnost do značné míry potvrdila stude CRAFT s atenololem.(22) Mezi hlavní kardiální vedlejší účinky betablokátoru patří bezesporu exacerbace srdeční slabosti (zde se musí podávat titrovaně) a poruchy převodního systému (bradykardie jsou méně časté u betablokátoru s ISA).
Digoxin
Hlavním faktorem snižujícím srdeční frekvenci u FS je usnadnění parasympatické aktivity. Jeho hlavní nevýhodou je skutečnost, že proti výše uvedeným lékům působí relativně pomalu (spíše v rozmezí hodin) a že vlivem převahy sympatiku nepůsobí příliš při zátěži organismu. Jordaens(23) ale v randomizované, placebem kontrolované studii prokázal, že signifikantního snížení frekvence bylo u 40 nemocných s čerstvou FS po podání 1,25 mg digoxinu nitrožilně dosaženo již po 30 minutách.
Přinejmenším dvě studie(18, 24) potvrzují nesignifikantní vliv digoxinu na zátěžovou frekvenci. Není však bez zajímavosti, že první z nich prokázala zvýšení pracovní tolerance u části nemocných se zvýšeným minutovým objemem a druhá pak prokázala delší dobu cvičení na běhátku. Při přímém srovnání s kalciovými blokátory nebo betablokátory je však toto snížení frekvence podstatně menší.
Digoxin je však léčbou první volby u nemocných se srdeční slabostí a FS, protože je to jediný lék působící zpomalení vedení v AV uzlu při současném pozitivně inotropním vlivu. Nevýhodou digoxinu je jeho poměrně malá terapeutická šíře. Digitalisová intoxikace se může projevit AV blokádou anebo komorovými arytmiemi, obzvláště rizikovými při současné hypokalémii. K nekardiálním známkám intoxikace patří nechutenství, letargie a zmatenost.
Amiodaron
Vliv amiodaronu na frekvenci srdeční při FS vyplývá hlavně z jeho vlastností II. a IV. skupiny antiarytmik. Většina dat o vlivu amiodaronu na srdeční frekvenci FS pochází ze studií, jejichž hlavním cílem byla verze FS na sinusový rytmus. V porovnání s nitrožilně podaným digoxinem vede nitrožilně podaný amiodaron k podstatně rychlejšímu snížení srdeční frekvence u akutní ataky FS.
Cowan(25) pozoroval signifikantní snížení frekvence již po jedné hodině (v průměru o 30 tepů/min, po digoxinu pouze o 6 tepů/min). Za 6 hodin již byl vliv obou léků srovnatelný. Deedwania(26) pozoroval u 103 nemocných s FS a srdeční slabostí signifikantně nižší frekvenci u nemocných léčených perorálně amiodaronem proti kontrolní skupině.
U nemocných bez srdeční slabosti pozorovali Blevins a Horowitz(27, 28) podobný efekt perorálního amiodaronu na klidovou frekvenci. Podobný vliv na maximální zátěžovou frekvenci popsal Perelman.(29) Léčba amiodaronem je však omezena značným výskytem vedlejších účinků léčby (plicní fibróza, tyreopatie, neuropatie apod.). Jeho výhodou je relativně nízký výskyt proarytmického efektu.
Kombinovaná léčba
Digoxin byl tradičně nejčastěji používán v indikaci kontroly srdeční frekvence FS. Pro jeho relativně pomalý nástup a slabou účinnost na frekvenci při zátěži je však od jeho samostatného podávání ustupováno. Z etických důvodů také řada studií zkoumala jednotlivé léky v kombinaci s digoxinem nikoliv proti placebu, ale proti digoxinu samotnému.(30)
Z osmi studií, zabývajících se kombinací digoxinu a kalciového blokátoru proti digoxinu, byl v 7 prokázán signifikantní vliv na klidovou frekvenci a v 6 bylo prokázáno signifikantní snížení srdeční frekvence i při zátěži. Podobně studie zkoumající kombinaci betablokátorů s digoxinem prokázaly s výjimkou kombinace labetalolu s digoxinem signifikantní vliv na klidovou i zátěžovou frekvenci. Betablokátor v kombinaci s digoxinem byl v jedné studii účinnější na zátěžovou frekvenci než kombinace diltiazemu s digoxinem.(31)
V subanalýze studie AFFIRM, kde byla adekvátní kontrola srdeční frekvence přesně definována(32), bylo této frekvence (jak v klidu, tak při zátěži) častěji dosaženo kombinací betablokátorů s digoxinem než kombinací kalciových antagonistů s digoxinem. V naší studii byly rovněž všechny studované kombinace digoxinu (s diltiazemem, betaxololem a amiodaronem) účinnější na snížení klidové frekvence než digoxin samotný.
Vliv na zátěžovou frekvenci byl nejúčinnější a podobný u kombinace digoxinu s betaxololem a diltiazemem, o něco menší, ale zřejmý u kombinace digoxinu s amiodaronem (Obr. 4).(33) U nás dostupné léky vhodné ke kontrole frekvence FS spolu s jejich doporučenou dávkou ukazuje Tab. 4.
Farmakologická verze fibrilace síní na sinusový rytmus
Farmakologická verze je méně účinná než verze elektrická. Největší naději na úspěch má v prvním týdnu trvání FS. V prvních dvou dnech akutně vzniklé FS musíme počítat zhruba s 50 % spontánní verze, jak ukázaly četné studie s placebovým ramenem.
Propafenon
Propafenon patří do skupiny Ic Vaughanovy-Williamsovy klasifikace. K verzi FS může být použit jak v nitrožilní, tak v perorální formě. I když má slabé účinky podobné antiarytmikům II. skupiny, vyskytuje se po jeho podání asi ve 3-5 % transformace FS na flutter síní s převodem na komory v poměru 1 : 1.(34) Z důvodu vyššího rizika proarytmie se jeho podání nedoporučuje u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory (EF pod 40 %), u nemocných se srdečním selháním a při hypertrofii levé komory (síla septa nad 14 mm).
Nitrožilní podání propafenonu proti placebu zkoumaly přinejmenším dvě studie.(35, 36) V první z těchto dvou studií bylo celkem randomizováno 156 nemocných s čerstvou FS na propafenon 2 mg/kg váhy během 10 minut a na placebo. Propafenon převedl na sinusový rytmus během 2 hodin 70 % nemocných, kdežto placebo pouze 13 % nemocných. Ve druhé studii bylo podobně randomizováno 75 nemocných s čerstvou FS na propafenon, podávaný v dávce 2 mg/kg váhy během 15 min, a na placebo.
Po propafenonu se vertovalo 57 % nemocných, kdežto po placebu pouze 29 % nemocných (p
Určitou nevýhodou amiodaronu v této indikaci je relativně pozdní nástup účinku, zejména při perorálním podání. Další nevýhodou je poměrně vysoký výskyt zejména extrakardiálních vedlejších účinků. Výhodu naopak znamená nepřítomnost negativně inotropního efektu a velmi nízký výskyt komorových proarytmií (cca 1 %), takže může být podáván u nemocných se srdeční slabostí, po srdečním infarktu nebo u nemocných s hypertrofií levé komory.
V Borianiho studii(39) byl u 172 nemocných s FS netrvající déle než 1 týden porovnáván vliv nitrožilně podaného amiodaronu (5 mg/kg jako bolus s následnou aplikací 1,8 g/24 h, 52 nemocných) na verzi FS s placebem (120 nemocných). Signifikantního rozdílu bylo dosaženo již po 8 hodinách sledování (57 % verzí na sinusový rytmus u amiodaronu a 37 % u placeba, p
Sotalol se většinou nedoporučuje pro verzi FS na sinusový rytmus, vzhledem k jeho nízké účinnosti, a to jak v perorální, tak vnitr ožilní formě.(42)
Udržení sinusového rytmu
Jde o poměrně nesnadný úkol. Farmakologicky se daří udržet sinusový rytmus maximálně u 60 % nemocných po prvním roce sledování. Záleží přitom na mnoha faktorech (trvání FS před verzí, přítomnost organického onemocnění srdce, velikosti levé síně, forma FS apod.).
Propafenon
Stroobandt R.(43) pozoroval během šestiměsíční sledovací doby, že k recidivě FS po kardioverzi došlo pouze u 36 % nemocných na propafenonu (3krát 150 mg denně), kdežto u 65 % nemocných na placebu. Po 16měsíčním sledování však už Roy popisuje téměř dvojnásobný počet recidiv.(44)
Amiodaron
Ve studii CTAF(44) byl u 403 nemocných srovnáván vliv perorálně podávaného amiodaronu (průměrná dávka 205 mg/den) s vlivem propafenonu nebo sotalolu. Po 16 měsících sledování došlo k recidivě FS při léčbě amiodaronem pouze u 35 % nemocných, kdežto při léčbě propafenonem nebo sotalolem v63 % (p
Nevýhodou sotalolu je relativně vyšší výskyt proarytmie ve formě torsade de pointes. Proto jsou k této léčbě většinou kontraindikováni nemocní se strukturálním srdečním onemocněním nebo výraznější hypertrofií levé komory. Sotalol byl v této indikaci srovnáván s placebem ve studii Bendittově.(46) Po 12 měsících sledování byl sinusový rytmus na sotololu (69 nemocných) přítomen ve 47 %, na placebu (62 nemocných) pouze ve 29 % (p FS se vyskytuje až u 35 % nemocných s komorovou preexcitací. Mohou ji spouštět jak síňové, tak i komorové extrasystoly, a to i vprůběhu atrioventrikulární reentry tachykardie. K FS inklinují zejména nemocní s krátkou refrakteritou akcesorní dráhy, u nichž se FS může převádět na komory s výslednou srdeční frekvencí nad 250/min. U těchto nemocných existuje riziko transformace na fibrilaci komor s následnou náhlou smrtí. K léčbě FS u WPW syndromu jsou AV uzlové blokátory absolutně kontraindikovány, protože usnadňují převod přes akcesorní dráhu a komorovou frekvenci tím paradoxně zvyšují. U několika případů byl dokonce popsán přechod FS na fibrilaci komor.(47) V urgentních případech s alterací oběhu je vždy indikována elektrická kardioverze, v méně závažných případech nitrožilní amiodaron, i když i po něm byla popsána transformace na fibrilaci komor.(48) Kontrola srdeční frekvence, nebo kontrola srdečního rytmu?
Až donedávna nebylo zřejmé, které strategii máme dát v léčbě FS přednost. Spíše se zdálo logické, že udržení sinusového rytmu přinese lepší prognózu, pracovní kapacitu, kvalitu života a potenciálně i méně tromboembolických komplikací. V pěti randomizovaných studiích, srovnávajících obě strategie, se oba postupy ukázaly jako rovnocenné(49), a to ve všech sledovaných cílových bodech (Tab. 6).
Vina se přičítá vyššímu proarytmickému vlivu antiarytmik I. a III. skupiny proti lékům, užívaným při kontrole srdeční frekvence, a dále skutečnosti, že nemocní převedení na sinusový rytmus nebyli vždy dále antikoagulováni. Tři další již probíhající studie (AF-CHF, J-RHYTHM a SAFE-T) možná přinesou nové poznatky, i když jsou limitovány skutečností, že jsou v nich studovány stejné léky jako ve výše zmíněných pěti studiích.
Inhibitory ACE a blokátory angiotenzinových receptorů
Tyto léky nemají přímý antiarytmický účinek v pravém slova smyslu. V experimentu i v klinických studiích však bylo prokázáno, že redukují výskyt FS, pravděpodobně příznivým vlivem na elektrickou a mechanickou remodelaci síní.
Li(50) v experimentu na psech studoval vliv enalaprilu na trvání vyvolané FS u selhání levé komory navozeném pětitýdenní rychlou stimulací komor. Enalapril dokázal v porovnání proti kontrolní skupině zabránit kumulaci angiotenzinu II a aktivaci proteinkinázy v síních. Enalapril též oslabil vliv srdečního selhání na index heterogenity vedení v síních a trojnásobně zkrátil dobu trvání vyvolané FS. ACE inhibitory (ACEi) tak podle těchto autorů oslabují negativní vliv angiotenzinu II na arytmogenní substrát v síních a mohou tak představovat nový způsob léčby FS.
První placebem kontrolovanou prospektivní klinickou studií zkoumající vliv ACEi na výskyt FS byla studie TRACE.(51) V trandolaprilové větvi se v průběhu sledování vyskytla ve 2,3 % FS, kdežto v placebové větvi v 5,3 %. Podobně Ueng(52) randomizoval 125 nemocných s chronickou FS na skupinu nemocných, kteří byli před i po elektrické verzi léčeni kombinací amiodaronu s enalaprilem, a skupinu nemocných, léčených pouze amiodaronem. Po 9 měsících sledování bylo bez recidivy FS 74 % nemocných v první skupině, kdežto pouze 57 % nemocných ve druhé skupině.
Madrid(53) zkoumal vliv irbesartanu (přidaného k amiodaronu) na recidivu FS po elektrické kardioverzi. V irbesartanové skupině došlo k recidivě FS pouze u 15 % nemocných, kdežto v kontrolní skupině (samotný amiodaron) u 37 % nemocných.
Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. interní klinika e-mail: jan.lukl@fnol.cz
*
Literatura
1. GO, AS., HYLEK, EM., PHILIPS, KA., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrilation (ATRIA) Study. JAMA, 2001, 285, p. 2370-2375.
2. Le HEUZEY, JY., PAZIAUD, O., PIOT, O., et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J, 2004, 147, p. 121-126.
3. WOLF, PA., DAWBER, TR., THOMAS, HE., et al. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham study. Neurology, 1978, 28, p. 973-977.
4. SHINBANE, JS., WOOD, MA., JENSEN, DN., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol, 1997, 29, p. 709-715.
5. LÉVY, S., MAAREK, M., COUMEL, P., et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France. The ALFA study. Circulation, 1999, 99, p. 3028-3035.
6. DORIAN, P., JUNG, W., NEWMAN, D., et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: Implications for the assessment of investigational therapy. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 1303-1309.
7. PAGE, RL., WILKINSON, WE., CLAIR, WK., et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation, 1994, 89, p. 224-227.
8. ATRIAL FIBRILLATION INVESTIGATORS. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Arch Intern Med, 1994, 154, p. 1449-1457.
9. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillationexecutive summary. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, p. 854-906
10. BJERKELUND, CJ., ORNIG, OM. The efficacy of anticoagulation therapy in preventing embolism related to DC electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1969, 23, p. 208-216.
11. KLEIN, AL., GRIMM, RA., MURRAY, RD., et al., for the assessment of cardioversion using transesophageal echocardiography investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2001, 344, p. 1411-1420.
12. CONNOLLY, S., POGUE, J., HART, R., et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006, 367, p. 1903-1912.
13. SALERNO, DM., DIAS, VC., KLEIGER, RE., et al. Efficacy and safety of intravenous diltiazem for the treatment of atrial fibrillation and flutter: the diltiazem-atrial fibrillation/flutter study group. Am J Cardiol, 1989, 63, p. 1046-1051.
14. SCHRECK, DM., RIVERA, AR., TRICARICO, VJ. Emergency management of atrial fibrillation and flutter: intravenous diltiazem versus intravenous digoxin. Ann Emerg Med, 1997, 29, p. 135-140.
15. GOLDENBERG, IF., LEWIS, WR., DIAS, VC., et al. Intravenous diltiazem for the treatment of patient with atrial fibrillation or flutter and moderate to severe congestive heart failure. Am J Cardiol, 1994, 74, p. 884-889.
16. ATWOOD, JE., MYERS, JN., SULLIVAN, MJ., et al. Diltiazem and exercise performance in patients with chronic atrial fibrillation. Chest, 1988, 93, p. 20-25.
17. ARONOW, WS., FERLINZ, J. Verapamil versus placebo in atrial fibrillation and atrial flutter. Clin Invest Med, 1980, 3, p. 35-39.
18. LEWIS, RV., IRVINE, N., McDAVITT, DG. Relationships between heart rate, exercise tolerance and cardiac output in atrial fibrillation: the effects of treatment with dioxin, verapamil, and diltiazem. Eur Heart J, 1988, 9, p. 777-781.
19. ABRAMS, J., ALLEN, J., ALLIN, D., et al. Efficacy and safety of esmolol versus propranolol in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. A multicenter double-blind clinical trial. Am Heart J, 1985, 110, p. 913-922.
20. FARSHI, R., KISTNER, D., SARMA, JS., et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, p. 304-310.
21. BOTTO, GL., BROFFONI, T., SAGONE, A., et al. A randomized, cross-over, placebo controlled study on once-a-day formulation of diltiazem or metoprolol to control ventricular rate in patients with permanent atrial fibrillation. PACE, 2000, 23, p. 649-656.
22. MURGATROYD, FD., O’FARRELL, DM., FORAN, JP., et al. A multicenter double-blind crossover comparison of disopyramide, atenolol and placebo for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1994, 23 (Suppl. A), p. 231A.
23. JORDAENS, L., TROUERBACH, P., CYKLE, R., et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm and rate control by digoxin in comparison to placebo. Eur Heart J, 1997, 19, p. 643-648.
24. ANG, EL., CHAN, WL., CLELAND, JG., et al. Placebo-controlled trial of xametrolol versus digoxin in chronic atrial fibrillation. Br Heart J, 1990, 64, p. 256-260.
25. COWAN, JC., GARDINER, P., REID, DS., et al. A comparison of amiodarone and digoxin in the treatment of atrial fibrillation complicated suspected acute myocardial infarction. J Cardiovasc Pharmacol, 1986, 8, p. 252-256.
26. DEEDWANIA, PC., SINGH, BN., et al. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: Observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial. Circulation, 1998, 98, p. 2574-2579.
27. BLEVINS, RD., KERIN, NZ., BENADERET, D., et al. Amiodarone in the management of refractory atrial fibrillation. Arch Intern Med, 1987, 147, p. 1401-1404.
28. HOROWITZ, LN., SPIELMAN, SR., GREENSPAN, AM., et al. Use of amiodarone in the treatment of persistent and paroxysmal atrial fibrillation resistant to quinidine therapy. J Am Coll Cardiol, 1985, 6, p. 1402-1407.
29. PERELMAN, MS., McKENNA, WJ., ROLLAND, E., et al. A comparison of bepridil with amiodarone in the treatment of established atrial fibrillation. Br Heart J, 1987, 58, p. 339-344.
30. SEGAL, JB., MacNAMARA, RL., MILLER, MR., et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Farm Pract, 2000, 49, 47-58.
31. DAHLSTROM, CG., EDVARDSON, N., NANSHENG, C., et al. Effects of diltiazem, propranolol, and their combination in the control of atrial fibrillation. Clin Cardiol, 1992, 15, p. 280-284.
32. OLSHANSKY, B., ROSENFELD, LE., WARNER, AL., et al. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, 1201-1208.
33. BUREŠ, V., LUKL, J. Vliv kombinace dioxinu s amiodaronem, diltiazemem či betaxololem na pracovní kapacitu a srdeční frekvenci u chronické fibrilace síní. Cor Vasa, 2003, 45, s. 221-224.
34. ANDERSON, JL., PODRID, PJ. Incidence and mechanism of newly occurring ventricular tachycardia during propafenone for supraventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol, 1996, 27, p. 376A.
35. GANAU, G., LENZI, T. Intravenous propafenone for converting recent onset atrial fibrillation in emergency departments: a randomized placebo-controlled multicenter trial. FAPS Investigators Study Group. J Emerg Med, 1998, 16, p. 383-387.
36. FRESCO, C., PROCLEMER, A., PAVAN, A., et al. Intravenous propafenone in paroxysmal atrial fibrillation: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. Paroxysmal Atrial Fibrillation Italian Trial (PAFIT) - 2 Investigators. Clin Cardiol, 1996, 19, p. 409-412.
37. AZPITARTE, J., ALVAREZ, M., BAUN, O., et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Results of a randomized, double-blind, controlled study. Eur Heart J, 1997, 18, p. 1649-1654.
38. BOTTO, GL., CAPUCCI, A., BONINI, W., et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm using a single oral loading dose of propafenone: comparison of two regimens. Int J Cardiol, 1997, 58, p. 55-61.
39. BORIANI, G., BIFFI, M., CAPUCCI, A., et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: Effects of different drug protocols. PACE, 1998, 21, p. 24702474.
40. LUKL, J., ŘEZÁČOVÁ, M., ČERNOŠEK, B., et al. Užití amiodaronu v léčbě míhání síní odolného proti digoxinu. I. Schopnost amiodaronu převést míhání síní na sinusový rytmus a jeho krátkodobé udržení. Vnitř Lék, 1985, 31, s. 177-181.
41. KOCHIADAKIS, GE., IGOUMENIDIS, NE., SOLOMOU, MC., et al. Efficacy of Amiodarone for the Termination of Persistent Atrial Fibrillation. Am J Cardiol, 1999, 831, p. 58-61.
42. HOHNLOSER, SH., van de LOO, A., BAEDEKER, F. Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus quinidine. J Am Coll Cardiol, 1995, 26, p. 852-858.
43. STROOBANDT, R., STIELS, B., HOEBRECHTS, R. Propafenone for conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1997, 79, p. 418-423.
44. ROY, D., TALAJIC, M., DORIAN, P., et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med, 2000, 342, p. 913-920.
45. LUKL, J., ŘEZÁČOVÁ, M., ČERNOŠEK, B., et al. Užití amiodaronu v léčbě míhání síní odolného proti digoxinu. II. Schopnost amiodaronu dlouhodobě udržet sinusový rytmus. Vnitř Lék, 1986, 32, s. 84-87.
46. BENDITT, DG., WILLIAMS, HH., JIN, J., et al. Maintenance of sinus rhythm with oral D,L-sotalol in patiens with symptomatic atrial fibrillation and/or atrial flutter. Am J Cardiol, 1999, 84, p. 270-277.
47. McGOVERN, B., GARAN, H., RUSKIN, JN. Precipitation of cardiac arrest by verapamil in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Ann Intern Med, 1986, 104, p. 791-794.
48. BORIANI, G., BIFFI, M., FRABETTI, L., et al. Ventricular fibrillation after intravenous amiodarone in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Am Heart J, 1996, 131, p. 1214-1216.
49. GRIJNS, HJGM. Rate versus rhythm control in patients with atrial fibrillation. What the trials really say. Drugs, 2005, 65, p. 1651-1667.
50. LI, D., SHINGAWA, K., PANG, L., et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on the development of atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular tachypacinginduced congestive heart failure. Circulation, 2001, 104, p. 2608-2616.
51. PEDERSEN, OD., BAGGER, H., KOBER, L., et al. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation, 1999, 100, p. 376-380.
52. UENG, KCH., TSAI, TP., YU, WCH., et al. Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation. Eur Heart J, 2003, 24, p. 2090-2098.
53. MADRID, AH., BUENO, MG., REBOLLO, JMG., et al. Use of Irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation. Circulation, 2002, 106, p. 331.
Seznam zkratek: ACEi - ACE inhibitory FS - fibrilace síní KVO - kardiovaskulární onemocnění SS - srdeční slabost TEE - transezofageální echokardiografie TIA - tranzitorní ischemická ataka
** Vysvětlivky: QoL - kvalita života, KVM - kardiovaskulární mortalita, SS - srdeční selhání, PM - implantace pacemakeru, TE - tromboembolie, * M - celková mortalita, KRV - krvácení, PAR - paroxyzmální fibrilace síní, PERS - perzistující fibrilace síní