Fobie z krve, zranění a injekcí

Fobie z krve, zranění a injekcí patří mezi specifické fobie. Jde o časté psychické problémy, které navíc mohou komplikovat léčebné úkony. Volbou léčby je psychoterapie. Prokázanou dlouhodobou efektivitu má kognitivně behaviorální terapie.

Klíčová slova

fobie z krve • fobie ze zranění • fobie z injekcí • antidepresiva • kognitivně behaviorální terapie • postupná expozice

Tento druh fobií se týká strachu z pohledu na krev, z injekcí nebo tělesného poranění. Fobie z krve, zranění a injekcí je nadměrný a neopodstatněný strach ze situací týkajících se krve, zranění nebo injekcí. Vede k vyhýbání se těmto situacím, vyvolává značné potíže nebo zasahuje do každodenního života člověka. Proto se lidé s touto fobií vyhýbají lékařům, zubařům, nemocnicím (Fu et al., 2009). Strach z injekce může překážet jak diagnostice somatických nemocí, tak jejich léčbě (Karter et al., 2010; Lilliecreutz et al., 2011, Agdal et al., 2012). Tyto fobie zpravidla začínají v dětství. Na rozdíl od jiných fobií bývá fobická reakce spojena s pocity na omdlení nebo s omdléváním (Ritz et al., 2010). Pacienti se pak mohou vyhýbat vyšetřením a léčbě i při vážném onemocnění. Vykazují typickou vazovagální reakci na objekty a situace fobie (např. bradykardii a pokles krevního tlaku) (Viar et al., 2010; Gonçalez et al., 2012).
Při odběrech se lidé trpící fobií z injekcí cítí neklidně, znechuceně nebo úzkostně (Bianchi a Carter, 2012). Mnozí odvracejí pohled nejen, když dostávají injekci, ale také při filmu z lékařského prostředí, kde jsou ukázáni zranění lidé. U některých však pohled na krev nebo injekci vyvolává pocity slabosti, znechucení, nevolnosti, na omdlení (Vossbeck-Elsebusch et al., 2012). Odkládají nebo odmítají očkování a vyšetření, při kterých hrozí injekce nebo odběry krve – často je to na úkor jejich zájmů nebo zdraví. Znamená to pro ně znatelný stres a brání jim to dělat věci, které chtějí (např. studovat určité obory, přijmout práci, kde jsou nutné zdravotní prohlídky, očkování, léčit se přiměřeně apod.) (Agdal et al., 2012). U zubaře odmítají anestézii, snaží se vyhnout zdravotním prohlídkám a hospitalizacím, kde odběry hrozí (Agdal et al., 2010). Mohou kvůli tomu odmítnout i velmi výhodné zaměstnání. Někteří lidé se bojí, že mají málo viditelné žíly, takže odběr krve bude obtížný, protože „sestřička se nestrefí“. (Obr., Tab.1) Strach u fobie z injekce může být modifikován tloušťkou jehly, důvěrou ve člověka, který s jehlou manipuluje, místem, kde je vpich prováděn, polohou těla (vleže to bývá lehčí než ve stoje) apod. Někteří lidé prožívají jako hrůzu již pouhý pohled na jehlu, jiní mají nevolnosti v situaci, když ji vidí ve filmu. U každého je důležité, aby si uvědomil i drobné detaily, které modifikují strach a nepohodlí při vystavení se obávané situaci.

Pavel má strach z injekcí. Dělá se mu špatně při odběrech krve, při aplikaci injekce do hýždě, bojí se i očkování do paže. Také se mu dělá nevolno při pohledu na krev. Tento strach má od dětství. Vzpomíná si na to, jak byl jako 8letý chlapec u kožní lékařky, která mu ostrou lžičkou vykrajovala bradavice na předloktí. Najednou se mu udělalo slabo a omdlel. Pamatuje si, jak se smála, že takový velký kluk… Pak omdlel ve 14 při odběrech krve u lékaře. Od té doby se odběru krve a injekcím vyhýbá. Pavlovi je nevolno dokonce, i když vidí scény s injekcí nebo chirurgickým zákrokem v televizi – musí od přijímače odejít jinam, má závrať a pocity, že omdlí. Nyní má možnost jet s firmou na geologický průzkum do Afriky. Jeho žena Dana je tím nadšená a moc mu to přeje. Je to jedinečná šance, ale musí absolvovat očkování. Pavel uvažuje o tom, že Afrika vlastně není zajímavá a že by byl daleko od rodiny celý měsíc…

Jana (PGS studentka) má problémy se strachem z návštěvy lékaře od 12 let. Tehdy musela být hospitalizována pro salmonelózu na dětském oddělení v nemocnici, kde jí brali poprvé krev ze žíly. Také pobyt v nemocnici bez rodičů zažila poprvé. Z odběru měla strach, byla úzkostná. Bušilo jí srdce. Sestřičce se tehdy nedařilo krev odebrat, musela opakovat odběr na různých místech na ruce. Když plakala a byla neklidná, přivolaná sestra jí přidržovala, aby se nemohla hýbat. Pak se s ní zatočila ordinace a omdlela. K sobě přišla, až když ležela na lehátku a sklánělo se nad ní více lidí. V deváté třídě šla na povinné očkování k dětské lékařce. Měla také strach a tehdy znovu omdlela. Začal se vyhýbat injekcím a lékařům obecně. Když se rozhodovala o volbě povolání na gymnáziu, přestože patřila k premiantům třídy a kamarádka ji přemlouvala ke studiu medicíny, odmítla a kritériem pro další výběr školy byla minimalizace kontaktů se zdravotnickým prostředím. Po studiích na filozofické fakultě přednášela na univerzitě a nyní se hlásí jako vojákyně do armády. Moc by o tu práci stála, ale podmínkou přijetí je podrobné lékařské vyšetření (včetně odběrů krve), ze kterého má nepředstavitelný strach. Proto vyhledala léčbu.

**

Petr byl ve 20letech odeslán lékařem na gastroskopii, a následně byl operován na chirurgickém oddělení pro vředovou chorobu. Od té doby mu dělá problém sledovat v televizi záběry z lékařského prostředí, záběry z operace, úrazy, krev, zranění. Je-li u televize sám, přepíná kanály. Sleduje-li televizi spolu s rodinnou skupinou, při nepříjemných záběrech odvrací tvář nebo pod záminkou nějaké činnosti odchází z místnosti a vrací se později. Ke svému lékaři sice dochází, je ale nepřiměřeně úzkostný a v nepohodě, zvýšeně napjatý – návštěvu u lékaře oddaluje. Pracuje jako řidič dálkové dopravy, jezdí často na dálnici D1 a bojí se, že kdyby přijel jako první k vážné nehodě (kde by byl někdo zraněný), tak by místo první pomoci sám omdlel.

Epidemiologie

Strach z injekcí a krve je relativně častý. Objevuje se u 20 % lidí (Magee et al., 1996). Většinou však dokáží tento strach v případě potřeby překonat a příliš je v životě neomezuje. Odhaduje se, že 5–9 % lidí v západních zemích má tento strach natolik velký, že je v životě omezuje nebo vede k nadměrnému stresu. Mezi frekvencí fobie z injekcí mezi muži a ženami není rozdíl, trpí jí stejně často. Naopak fobií z krve trpí ženy dvakrát častěji než muži. Relativně málo lidí trpících specifickou fobií vyhledává léčbu (Magee et al., 1996). To proto, že řada postižených vnímá svoji fobii jako samozřejmou, „normální“ součást své osobnosti. Ženy mnohem častěji vyhledají pro tyto fobie pomoc, většina mužů se ji stydí přiznat a mluví o tom až ve chvíli odběru krve. Asi 70 % lidí trpících fobií z krve trpí také fobií z injekcí a asi třetina lidí trpících fobií z injekcí má také fobii z krve.

Etiopatogeneze GENETICKÉ FAKTORY

Fyer et al. (1990) nalezli vysokou rodinnou zátěž pro specifické fobie, s přibližně třínásobným rizikem pro příbuzné prvního stupně postižených osob. Heritabilita fobie z krve a fobie z injekce může být ještě vyšší než u jiných fobií (Brach et al., 2007). V jedné studii autor nalezl, že až 61 % příbuzných u pacientů s fobií z krve a 29 % u fobie z injekcí trpí stejnou fobií (Őst, 1992). Zdá se, že genetická predispozice může vytvářet terén pro rychlé klasické podmiňování při setkání s ohrožujícím fobickým podnětem (Seligman, 1971).

PSYCHODYNAMICKÁ TEORIE

Klasická psychodynamická formulace fobií předpokládá, že jde o kompromisní formace vyplývající z projekce, přesunutí a vyhnutí se zakázaným a úzkost provokujícím sexuálním nebo agresivním přáním. Tento pohled není specifikován pro jednotlivé druhy fobií. V genetickém modelu psychoanalýzy se spojuje vznik fobie s oidipovskou fází, protože přání a zákazy v této fázi přímo vybízejí k ambivalentním konfliktům. Obranný mechanismus potlačení typicky člověka v této situaci chrání před zážitkem úzkosti. Pokud je potlačení nedostatečné, ego musí použít další obranný mechanismus. U fobií Freud předpokládal přenesení afektu na méně významné objekty nebo situace, které postižený použije k symbolizaci původního zdroje strachu. Z nejistoty dochází k těsné vazbě na rodiče (většinou matku) a pozdějším potížím při autonomním vývoji. Silná vazba na jednoho rodiče pak vede ke strachu konfrontovat se s určitými situacemi, které zvládají zralí dospělí.

TEORIE UČENÍ

Podle teorie učení je specifická fobie podmíněnou reakcí získanou asociací fobického objektu (podmíněný podnět) s negativní zkušeností (nepodmíněný podnět). V prvním kroku dojde k získání strachu klasickým podmiňováním. Ve druhém kroku vyhnutí se fobickému podnětu zabrání podmíněné úzkosti, a proto se vyhýbání opakuje – fobie se udržuje operantním podmiňováním – strach se „konzervuje“ (Mowrer, 1947, 1960). Tím však nemůže dojít k habituaci na daný podnět. Naopak expozice fobickému podnětu vede k postupné habituaci. Podle Bandury (1969) a Rachmana (1978) se však strach učí hlavně nápodobou – buď imitací rodičů, nebo vrstevníků. Rovněž existuje alternativní pohled na funkci vyhýbavého chování, který říká, že díky vyhýbání si postižený nemůže změnit svůj pohled na to, co hrozného by se stalo při setkání s fobickým podnětem (Arntz a kol., 1993; Armstrong et al., 2013). Modernější model etiologie specifické fobie popsala Fyer (1998). Aby uspokojivě vysvětlila rozvoj specifické fobie, vytvořila model modifikovaného podmiňování.
1. Mnoho pacientů trpících specifickou fobií si nepamatuje iniciální averzívní událost, tzn., že pokud se taková událost skutečně objevila, musí být zakódována v emoční, v amygdale založené paměti, nikoliv v epizodické paměti založené na hipokampu. Může tomu tak být proto, že událost se objevila před 3. rokem života, nebo proto, že byla doprovázena zvlášť stresujícími podmínkami.
2. Vzhledem k tomu, že celkové množství objektů, které se stávají spouštěčem fobie, je u lidí omezené, zdá se, že zde může fungovat evolučně vytvořená predispozice ke specifickým podnětům, které se snadno nepodmiňují a špatně vyhasínají.
3. Pouze menšina lidí, kteří jsou vystavení určitému podnětu, rozvine fobickou reakci – to by mohlo svědčit pro důležitou roli dalších faktorů, jako jsou genetická vulnerabilita nebo předchozí zkušenosti.
4. Většina specifických fobií je rezistentních na vyhasínání, pokud nejsou léčeny specifickými technikami, a to i navzdory tomu, že postižení vědí o tom, že strach je přehnaný.
Fobie z krve, zranění či injekcí vznikají nejčastěji v dětství, mezi 9. a 12. rokem života. Při aplikaci teorie učení na tyto fobie se zdá, že mohou vzniknout:
• přímou zkušeností – když člověk omdlí nebo má silné pocity na omdlení během expozice krvi nebo odběru;
• nepřímou zkušeností – když vidí někoho omdlít nebo křičet během injekce, zranění nebo pohledu na krev;
• získáním informací – např. když slyší vyprávění, jak někdo při odběrech omdlel. To se však zdá být nejméně běžné.
Přesto řada lidi neudává žádnou přímou ani nepřímou zkušenost z minulosti, ani si neuvědomují, že by jim někdo o tom informaci poskytl – nevědí, jak jejich fobie vznikla, jen vědí, kdy si ji poprvé uvědomili. Je možné, že na to, jak se jejich strach rozvíjel, zapomněli, nebo že to bylo jiným mechanismem, než jsme uvedli výše. Traumatická zkušenost není sto plně vysvětlit vznik fobie, i když ji člověk prožil – fobie z injekcí se totiž objeví jen asi u každého třetího člověka, který během odběru omdlel. Naopak, každý třetí člověk, který v minulosti omdlel, udává, že nemá z odběru žádný strach a vůbec se jim nevyhýbá. Poslední třetina má z odběrů trochu strach, ale většinou se jim nevyhne, když je to potřebné.
V porovnání s ostatními fobiemi se u tohoto druhu fobií často objevuje vazovagální reakce, takže člověk může kolabovat. Asi polovině lidi s fobií z injekcí se někdy v minulosti stalo, že během odběru krve nebo injekce odpadli. U fobií z krve někdy v minulosti omdlely 2/3 postižených. Jejich omdlení trvalo zpravidla několik sekund, a pak se probrali – jen zřídka to trvalo déle. Při vazovagální reakci po náhlém nárůstu fyziologického vzrušení a krevního tlaku, zvýšení svalového napětí a akce srdce při pohledu na krev nebo vnímání vpichu jehly dojde k jeho reaktivnímu rychlému poklesu. Pokles krevního tlaku vede k pocitu závrati, slabosti a může vést k omdlení. U jiných fobií se po počátečním vzrůstu tlak vrací na normální hodnoty, a tak omdlení nehrozí. Předpokládá se, že sklon k vazovagální reakci je geneticky podmíněný, protože je častější u některých rodin než u jiných. Až 61 % lidí s fobií z krve a 29 % lidí s fobií z injekcí uvádí, že podobný strach má někdo z blízkých. Proč při fobii z injekcí a krve tak často dochází k omdlení? Je to pravděpodobně „cena za přežití“ různých příznaků, které se objevují během expozice ohrožující situaci. V dávné minulosti zraněný člověk, který omdlel, lépe unikl divé zvěři, protože se zmenšila pravděpodobnost, že zvíře napadne oběť, která je v bezvědomí. Takže omdlení po zranění nebo hrozícím zraněním mohlo chránit lidi před dalším ohrožením. Navíc omdlení zabraňuje velkým ztrátám krve při zranění. I když omdlení pomáhá chránit člověka při vážném zranění, moc mu nepomáhá při sledování filmu s krvavými scénami ani během lékařského zákroku, který není nebezpečný, například při odběrech krve. Omdlení nebo pocity na omdlení vedou k tomu, že se postižený následně začne ohrožujícím situacím vyhýbat, a tím přestane věřit, že by situaci zvládl, že reálně nebezpečná není. Vyhýbáním dochází k narůstání a udržování strachu. Ovšem někteří lidé s touto fobií nikdy v exponované situaci neomdleli. Jak vznikl jejich strach, není jasné, ale většina z nich má katastrofické představy o tom, co by se v případě odběru, injekce nebo pohledu na krev mohlo stát.

KOGNITIVNÍ MODEL

V kognitivním modelu specifické fobie, za primární problém pokládají maladaptivní kognitivní procesy: úzkost a strach jsou racionální reakcí na situaci, které jedinec rozumí jako nebezpečné (Kirk a Rouf, 2004). Toto porozumění je však chybné vlivem změn ve vnímání, hodnocení a vybavování z paměti (Tab. 2).

Průběh

Specifické fobie začínají nejčastěji v dětství. Některé začínají v dětství a spontánně v dospělosti vymizí, velká část jich v dospělosti oslabí, část však zůstává beze změny a někdy progreduje – většinou v souvislosti se zevním stresem. Na rozdíl od agorafobie nemá specifická fobie v dospělosti tendenci k výraznějším změnám intenzity potíží, neléčena může trvat celý život a i po dosažení remise se přibližně polovina pacientů opět zhorší (Lipsitz et al., 1999).

Diagnóza

Fobie z krve, zranění a injekcí patří mezi specifické fobie. Diagnostická kritéria MKN-10 (1996) pro specifické fobie zdůrazňují zejména tři komponenty fobií: • anticipační úzkost, která brání možnosti konfrontovat se s obávanou situací; • samotný strach z objektu fobie; • vyhýbavé chování, kterým se snaží postižený minimalizovat úzkost.
Obvykle nejde tolik o přímý strach z objektů, situací nebo aktivit, ale strach z přímých důsledků, které se podle pacientova přesvědčení objeví po kontaktu s takovým objektem, situací nebo aktivitou. Tyto strachy jsou přehnané, nerealistické a natolik pevné, že ubezpečení, že se není čeho bát, strach není schopno zmírnit – přesto, že postižený uznává, že jeho obava je přehnaná (Tab. 3).

Diferenciální diagnostika

Iracionální strachy a vyhýbavé chování se objevují u celé řady psychických poruch. Diagnóza fobie z krve, zranění a injekcí je na místě pouze tehdy, když je tato fobie dominantní v obraze poruchy a vede k významnému stresu pro postiženého, ale není výsledkem jiné psychické poruchy.
• V první řadě potřebujeme odlišit specifickou fobii od klaustrofobie a sociální fobie. Úzkost u specifické fobie je vázaná na určitý konkrétní objekt a v jiných situacích se neobjevuje. Pacienti se sociální fobií mohou mít obavy z odběru krve ne pro strach z vlastního vpichu, ale proto, že se bojí, že budou trapní při kontaktu s odbírajícím. Obavy z kolapsu nebývají významné. Pacienti s klaustrofobií mají zase spíše obavy z malého prostoru odběrové místnosti, agorafobii.
• Posttraumatická stresová porucha (PTSD) s vyhýbáním se situacím připomínajícím trauma, mezi které může patřit pohled na krev nebo stresující zážitek během infúzní léčby. Kromě zjevné souvislosti s traumatickou událostí se objevují další typické příznaky PTSD, jako jsou flashbacky, noční můry (Harvey a Rapee, 2002).
• U schizofrenie a psychotických poruch se někdy objeví strach z injekcí, který připomíná specifickou fobii. Důvod strachu je však bludný. Pacient se například obává, že injekcí mu bude vpraven jed nebo mikročástice, přes které bude možné jej ovládat. Další příznaky, jako jsou bludné myšlení, poruchy vnímání, kognitivní změny a rozvolnění asociací, ukazují na závažnější poruchu. Při specifické fobii má postižený náhled a vždy si uvědomuje, že jeho strachy jsou přehnané nebo nesmyslné.
• Obsedantně kompulzívní porucha s vyhýbáním se situacím nebo místům s možností nákazy. Strach z injekce či zranění souvisí u OCD nejčastěji s obavami tohoto typu, ovšem kromě vyhýbavého chování a kompulze, které u specifické fobie chybí.
Fobie z krve, zranění a injekcí se však mohou objevit v komorbiditě s kteroukoliv jinou psychiatrickou diagnózou.

Léčba

Podobně jako u jiných fobií je hlavní strategií léčby expozice na živo (Vika et al., 2009; Avala et al., 2009). Před vlastním programem expoziční léčby je však vhodné nacvičit udržování dostatečného krevního tlaku pomocí cíleného napínání svalů (Lilliecreutz et al., 2010). Öst et al. (1991) testovali v kontrolované studii aplikované napětí proti expozici in vivo a proti kombinaci obou. Obě skupiny používající aplikované napětí měly lepší výsledky než skupina léčená pouze expozicí. Z této studie se zdá, že technika aplikovaného napětí je u této fobie důležitější než expoziční léčba.

VEDENÍ PACIENTA SE SPECIFICKOU FOBIÍ (TAB. 4) VYSLECHNUTÍ PACIENTA, EMPATIE

Vyslechnutí s pochopením, bez znevažování, se zhodnocením pacientovy situace a jeho omezení, je základním krokem léčby. Pacient se často za svoji fobii stydí, protože se obává, že to znamená jeho slabošství nebo přecitlivělost. Někdy je přesvědčen, že svůj strach nikdy nepřekoná, když ho nedokázal překonat tolik let. Ptáme se, zda má zájem to zkusit, a povzbuzujeme ho v tom, že zlepšení je možné.

PSYCHOEDUKACE

Během edukační fáze léčby se pacient potřebuje seznámit s tím, co specifická fobie je, jakým způsobem u něj funguje a jak se dá léčit. Vhodným doplňkem edukace je příručka, kterou si pacient může doma přečíst. Pacienta informujeme o tom, že:
• tyto strachy měly původně adaptivní funkci a sloužily přežití, proto jsou časté, v zásadě je to „správná reakce na nesprávném místě“;
• podobnými potížemi někdy během života trpí 16 % žen a 11 % mužů a říká se jim specifická fobie;
• objevují se poprvé v dětství, někdy navazují na traumatický zážitek (povalení nebo pokousání psem, pád z výšky), někdy jsou naučeny napodobováním strachu někoho dospělého, často se však jednoznačně příčina nedá určit;
• k udržování však spolehlivě slouží vyhýbavé chování, které může vést nakonec k výraznému omezení života tím, že generalizuje na další situace;
• vyhýbání nebo únik však vedou k potvrzení přesvědčení, že člověk není schopen situaci zvládnout – postupně je k situaci stále více přecitlivělý (opak otužování vůči situaci);
• léčba vede k postupnému otužování vůči situaci tím, že se jí člověk postupně opakovaně vystavuje;
• terapeut společně s pacientem vytvoří bludný kruh příznaků, ve kterém mu vysvětlí na jeho příkladu vzájemnou souvislost jednotlivých příznaků.

POVZBUZENÍ A POSÍLENÍ NADĚJE NA VYLÉČENÍ, VYSVĚTLENÍ MOŽNOSTÍ LÉČBY

Vysvětlíme, že fobie je léčitelná porucha. K léčbě bude potřeba vytvořit žebříček strachů, od nejlehčího k nejtěžšímu, a pak se postupně krok za krokem pacient obávaným situacím vystaví.

EDUKACE O VYHÝBAVÉM CHOVÁNÍ A EXPOZICÍCH

Při expoziční léčbě jde o vystavení se strachovému podnětu bez relaxace. Základním principem je, že zabránění útěku nebo vyhnutí se situaci vede k učení, že strachová reakce je zvládnutelná. V jednotlivých situacích je třeba vydržet dostatečně dlouho, aby úzkost mohla citelně polevit. Až po opakovaných expozicích lze počítat s tím, že úzkost se přestane zřetelněji objevovat.

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE

U většiny specifických fobií je základem terapie expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace je pokládána za nevýznamnou a čas utrácející strategií. Ovšem u této fobie se naopak zdá, že kognitivní komponenta může zrychlit léčbu a prohloubit výsledky (Wardle a Jarvis, 1981).
Prvním krokem je zjistit typické myšlenky (to, co pacientovi běží hlavou) v obávané situaci. Většinou jde o myšlenky, někdy však se objevují i negativní zrakové představy (Tab. 5).
Dalším krokem je tyto automatické myšlenky testovat a zjistit, zda odrážejí realitu nejvěrněji, zda neškodí a nevedou ke stresu, vyhýbavému chování či omezením v životě (Tab. 6).

NÁCVIK APLIKOVANÉHO NAPĚTÍ

Protože u fobie z krve, injekcí či zranění dochází na rozdíl od ostatních fobií k poklesu krevního tlaku a k ortostatickému kolapsu, před vlastním programem expoziční léčby pacient nacvičuje udržení dostatečného krevního tlaku pomocí cíleného napínání svalů. Ke zvládání omdlévání byly vyvinuty dvě strategie (Page, 1994): Aplikované napětí, které učí pacienta opakované napínat různé svalové skupiny během expozice, což vede ke zvýšení tlaku. Počáteční expozice je vhodné provádět vsedě nebo vleže (Hellstrőm et al., 1996) (Tab. 7).
Druhou strategií je během expozice vyvolat hněv, emoci, která je inkompatibilní s omdléváním (Cohn et al.,1976). Pacient je instruován, aby si během expozice rozpomněl na čtyři osobní situace, které ho velmi štvou.

EXPOZICE

Léčbou první volby u specifických fobií je expozice in vivo (Možný a Praško, 1999; Praško et al., 2007). Podobně jako u jiných fobií je u fobie z krve, injekcí a zranění hlavní strategií expozice in vivo (Curtis a Thyer, 1983). Léčba této fobie může být komplikována omdléváním. Počáteční expozice je vhodné provádět vsedě nebo vleže (Hellstrőm et al.,1996). Při expoziční léčbě jde o vystavení se strachovému podnětu bez relaxace. Základním principem je, že zabránění útěku nebo vyhnutí se situaci vede k učení, že strachová reakce je zvládnutelná. Po řadě expozic přestává podnět strachovou reakci spouštět (Butler, 1989).
Může být prováděna přímo (in vivo), nebo v imaginaci a může být buď intenzívní (zaplavení), nebo postupná (odstupňovaná). I když je „zaplavení“ metoda u většiny klientů vysoce účinná během krátké doby, míra úzkosti, které je klient při této metodě vystaven, je tak vysoká, že je vhodná jen pro vysoce motivované klienty. Kromě toho při této metodě hrozí nebezpečí, že klient ze situace unikne dříve, než u něj dojde k poklesu úzkosti, a jeho úzkost spojená s fobickou situací se tím ještě upevní. Mnohem častějším přístupem je postupná expozice in vivo.

Odstupňovaná expozice

Pacientovi je v prvním kroku vysvětlen princip expoziční léčby a habituační křivka. Pak terapeut s pacientem vytvoří hierarchii situací, kterým se pacient bude postupně vystavovat, od nejlehčí až po nejtěžší. Pak je této hierarchii pacient vystavován (Možný a Praško, 1999). Je důležité, aby se pacient exponoval fobické situaci tak dlouho, dokud jeho míra úzkosti nezačne spontánně klesat. Při praktickém nácviku si před uskutečněním každého dílčího kroku pacient zaznamená, jak silnou úzkost předem očekává (v procentech maximální představitelné úzkosti) a po expozici zapíše, jak velký strach skutečně byl. Výhodné je zaznamenat si křivku úzkosti v průběhu času. Pokroku je možno dosáhnout rychleji, když je interval mezi expozicemi krátký. Ideální je provádět alespoň jednu expozici denně.

Expozice v imaginaci

Expozici v imaginaci používáme jako přípravu na expozici in vivo u silně úzkostných pacientů. Terapeut s pacientem sestaví hierarchii obávaných situací od nejsnadnější po nejobtížnější. Pacient si ovšem jednotlivé situace pouze představuje a svou představu nahlas popisuje včetně míry prožívané úzkosti (Možný a Praško, 1999). Terapeut mu může pomáhat vhodnými sugescemi. Za domácí úkol provádí pacient expozici v imaginaci v domácím prostředí samostatně. (Tab. 8, 9)

MODELOVÁNÍ

V průběhu léčby může terapeut pomoci pacientovi tím, že je mu modelem určitého chování, kterého se pacient obává. Terapeut se sám vystaví strachovému podnětu a pak posiluje pacienta v tom, aby opakoval jeho chování (Bandura, 1971).

Závěr

Současné znalosti dostatečně nepodporují užití léků při léčbě specifických fobií z injekcí, krve či zranění. Léčbou volby jsou u těchto poruch behaviorální přístupy, zejména expozice in vivo. Studie psychofarmak neukázaly podstatný efekt u většiny pacientů, proto je používáme až v případě neúspěchu expoziční léčby nebo u pacientů, u kterých je z nějakého důvodu expoziční léčba nevhodná nebo nemožná. Obecně platí, že je nejlepší odsunout medikaci až na dobu po vyzkoušení psychoterapie.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou. Literatura

AGDAL, ML., RAADAL, M., ÖST, LG., SKARET, E. Quality-of-life before and after cognitive behavioral therapy (CBT) in patients with intra-oral injection phobia. Acta Odontol Scand, 2012, 70, p. 463–470.
AGDAL, ML., RAADAL, M., SKARET, E., KVALE, G. Oral health and its influence on cognitive behavioral therapy in patients fulfilling the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV criteria for intra-oral injection phobia. Acta Odontol Scand, 2010, 68, p. 98–105.
ARMSTRONG, T., HEMMINGER, A., OLATUNJI, BO. Attentional bias in injection phobia: overt components, time course, and relation to behavior. Behav Res Ther, 2013, 51, p. 266–273.
ARNTZ, A., LAVY, E. Does stimulus elaboration potentiate exposure in-vivo treatment? Two forms of one-session treatment of spider phobia. Behavioral Psychotherapy, 1993, 21, p. 1–12.
AYALA, ES., MEURET, AE., RITZ, T. Treatments for blood-injury-injection phobia: a critical review of current evidence. J Psychiatr Res, 2009, 43, p. 1235–1242. BANDURA, A., BLANCHARD, EB., RITTER, R. The relative efficacy of desensitization and modeling approaches for inducing behavioral, affective, and attitudinal changes. J Pers Soc Psychol, 1969, 13, p. 173–199.
BANDURA, A. Psychotherapy based on modeling principles. In BERGIN, AE., GARFIELD, SL. (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York : Wiley, 1971, p. 653–708.
BIANCHI, KN., CARTER, MM. An experimental analysis of disgust sensitivity and fear of contagion in Spider and Blood Injection Injury Phobia. J Anxiety Disord, 2012, 26, p. 753–761.
BRACHA, HS., BIENVENU, OJ., EATON, WW. Testing the Paleolithic-human-warfare hypothesis of blood-injection phobia in the Baltimore ECA Follow-up Study-towards a more etiologically-based conceptualization for DSM-V. J Affect Disord, 2007, 97, p. 1–4.
BUTLER, G. Phobic disorder, in Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical Guide. Oxford, England : Oxford University Press, 1989, p. 95–128.
COHN, CK., KRON, RE. BRADY, JP. A case of blood-illness-injury phobia treated behaviorally. J Nerv Ment Dis, 1976, 162, p. 65–68.
CURTIS, GC., THYER, B. Fainting on exposure to phobic stimuli. Am J Psychiatry, 1983, 140, p. 771–774.
FU, AZ., QIU, Y., RADICAN, L. Impact of fear of insulin or fear of injection on treatment outcomes of patients with diabetes. Curr Med Res Opin, 2009, 25, p. 1413–1420.
FYER, AJ., MANNUZZA, S., GALLOPS, MS., ET AL. Familial transmission of simple phobias and fears: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry, 1990, 47, p. 252–256. FYER, AJ. Current approaches to etiology and pathophysiology of specific phobia. Biol Psychiatry, 1998, 44, p. 1295–1304.
GONÇALEZ, TT., SABINO, EC., SCHLUMPF, KS., et al.; NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDS-II), International Component. Vasovagal reactions in whole blood donors at three REDS-II blood centers in Brazil. Transfusion, 2012, 52, p. 1070–1078.
HELLSTRŐM, K., FELLENIUS, J., ŐST, LG. One versus five sessions of applied pension in the treatment of blood phobia. Behav Res Ther, 1996, 34, p. 101–112. KARTER, AJ., SUBRAMANIAN, U., SAHA, C., et al. Barriers to insulin initiation: the translating research into action for diabetes insulin starts project. Diabetes Care, 2010, 33, p. 733–735.
KIRK, J., ROUF, K. Specific phobias. In BENNETT-LEVY, J., BUTLER, G., FENNELL, M. (Eds), Oxford Guide to Behavioral Experiments in Cognitive Therapy. Oxford : Oxford University Press, 2004, p. 161–182.
LILLIECREUTZ, C., JOSEFSSON, A., SYDSJÖ, G. An open trial with cognitive behavioral therapy for bloodand injection phobia in pregnant women group intervention program. Arch Womens Ment Health, 2010, 13, p. 259–265.
LILLIECREUTZ, C., SYDSJÖ, G., JOSEFSSON, A. Obstetric and perinatal outcomes among women with blood- and injection phobia during pregnancy. J Affect Disord, 2011, 129, p. 289–295.
LIPSITZ, JD., MARKOWITZ, JC., CHERRY, S., et al. Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. Am J Psychiatry, 1999, 156, p. 1814–1816.
MAGEE, WJ., EATON, WW., WITTCHEN, HU., et al. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1996, 53, p. 159–168.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu), Praha : Psychiatrické centrum, 1996, Zprávy č. 134, 179s.
MOWRER, OH. Learning theory and behavior. New York : Wiley, 1960.
MOWRER, OH. On the dual natur of learning – a reinterpretation of „conditioning“ and „problem solving“. Harvard Educational Review, 1947, 17, p. 102–148.
MOŽNÝ, P., PRAŠKO, J. Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Praha : Triton, 1999, 304s. ÖST, LG., FELLENIUS, J., STERNER, U. Applied tension, exposure in vivo, and tension only in the treatment of blood injury phobia. Behav Res Ther, 1991, 29, p. 561–574. ÖST, LG. Blood and injection phobia: Background and Cognitive, physiological, and behavioral variables. J Abnorm Psychol, 1992, 101, p. 68–74.
PAGE, AC. Blood-injury phobia. Clin Psychol Rev, 1994, 14, p. 443–461.
PRAŠKO, J., et al. Specifické fobie, Praha : Portál, 2008. PRAŠKO, J., MOŽNÝ, P., ŠLEPECKÝ, M. (Eds), Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha : Triton, 2007, 1048 s.
RACHMAN, SJ. Fear and courage. New York : WH. Freeman, 1978.
RITZ, T., MEURET, AE., AYALA, ES. The psychophysiology of blood-injection-injury phobia: looking beyond the diphasic response paradigm. Int J Psychophysiol, 2010, 78, p. 50–67.
VIAR, MA., ETZEL, EN., CIESIELSKI, BG., OLATUNJI,

BO. Disgust, anxiety, and vasovagal syncope sensations: a comparison of injection-fearful and nonfearful blood donors. J Anxiety Disord, 2010, 24, p. 941–945.
VIKA, M., SKARET, E., RAADAL, M., OST, LG., KVALE, G. One- vs. five-session treatment of intra-oral injection phobia: a randomized clinical study. Eur J Oral Sci, 2009, 117, p. 279–285.
VOSSBECK-ELSEBUSCH, AN., STEINIGEWEG, K., et al. Does disgust increase parasympathetic activation in individuals with a history of fainting? A psychophysiological analysis of disgust stimuli with and without blood-injection-injury association. J Anxiety Disord, 2012, 26, p. 849–858.
WARDLE, J., JARVIS, M. The paradoxical fear response to blood, injury and illness – a treatment report. Behavioural Psychotherapy, 1981, 9, p. 13–24.
e-mail: praskojan@seznam.cz

Tab. 1 Časté situace, kterým se lidé
s fobiemi z krve, injekcí a zranění vyhýbají

• sledování filmů ukazujících násilí, zranění,
lékařské zákroky
• pohled na krev v televizi
• darování krve
• návštěva nemocnic
• nechat si odebrat krev
• být blízko někoho, kdo krvácí, například
krvácejícího dítěte
• dívat se na obrázek poraněného člověka
• zaměstnání ve zdravotnictví, studium
zdravotnictví nebo medicíny
• hodiny biologie, kde se provádí pitva
• sledování sportu, kde může dojít ke
krvácení, například box či jiné bojové
sporty
• dostávat injekci nebo odebírání krve
• sledování, jak dostávám injekci
• sledování, jak někdo dostává injekci
• jít k lékaři
• jít k zubaři
• nechat si odebrat krev z prstu
• nechat si změřit krevní tlak
• poranit se
• dostat anestézii, např. u zubaře
• poranit se
• dotýkat se ostrých předmětů, například
nožů, žiletek, jehel
• dostat intravenózní injekci (nitrožilní)
• mluvit o jehlách, krvi nebo medicínských
výkonech
• jiné medicínské výkony (konkretizujte)
• jiné zubní výkon
Praško et al., 2008

Tab. 2 Typické predikce a zabezpečovací chování

Fobický Příklady predikce (vztažené Příklady zabezpečovacího chování
podnět k poškození, zvládání a záchraně)
injekce Bude to strašně bolet! Jehla se mi vyhýbání se, odvracení zraku i při aplikaci
zlomí v těle a bude cestovat! někomu jinému, monitorování, zda není
někde pohozena jehla
Volně podle Kirk a Rouf, 2004.

Tab. 3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro specifické (izolované) fobie (MKN-10, 1996)

A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků:
 – výrazný strach ze specifických věcí nebo situací, které nejsou zahrnuty v agorafobii nebo
v sociální fobii,
 – zřetelné vyhýbání se specifickým věcem nebo situacím, které nejsou zahrnuty v agorafobii
nebo v sociální fobii.
Mezi nejčastější věci a situace patří zvířata, ptáci, hmyz, výšky, hrom, létání, malé uzavřené
prostory, pohled na krev nebo zranění, injekce, návštěva u zubního lékaře a nemocnice.
B. Příznaky úzkosti v obávaných situacích, jak jsou definovány pod F40.0; kritérium B,
se musí od začátku poruchy občas projevit.
C. Z ávažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům
a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné.
D. Příznaky se omezují na obávanou situaci nebo na její očekávání.
Pokud je to žádoucí, mohou být specifické fobie dále rozděleny na:
• fobie ze zvířat (např. hmyzu, psů),
• fobie z přírodních živlů (např. bouřek, vody),
• fobie z krve, injekce a zranění,
• fobie z určitých míst (např. výtahů, tunelů),
• jiné typy fobií.

Tab. 4 Vedení pacienta se specifickou
fobií

• vyslechnutí pacienta, empatie
• psychoedukace o specifické fobii
• povzbuzení a posílení naděje na vyléčení,
vysvětlení možností léčby
• edukace o vyhýbavém chování a expozicích
• kognitivně restrukturalizace
• nácvik aplikovaného napětí
• odstupňovaná expozice/zaplavení/
expozice v imaginaci
• podpora adaptivních způsobů řešení
problémů v životě

Tab. 5 Typické myšlenky u fobií z injekcí, krve a zranění

Fobie z jehel Fobie z krve Fobie ze zranění
Jehla mi ublíží. Omdlím. Omdlím, nebudu schopen pomoci.
Omdlím. Ztratím nad sebou Nebudu vědět co dělat, budu zmatkovat.
kontrolu.
Udělá se mi špatně a budu Udělá se mi špatně Udělá se mi špatně a budu zvracet.
zvracet. a budu zvracet.
Nakazím se AIDS. Nakazím se. Budou sténat, křičet – nezvládnu to.
Jehla se zlomí, bude v těle Nedokážu to vydržet. Budou tam mrtví – zblázním se.
cestovat až do srdce.
Budu v rozpacích, bude to Budu se chovat Budu v rozpacích, bude to trapné.
trapné. trapně chovat.
Jehla nebude sterilní. Přenesu infekci Nezvládnu to a uteču.
na blízké.
Sestra není kompetentní. Přestanu se ovládat.
Sestra to neumí, nenajde Zašpiním se od krve.
dobrou žílu.
Přestanu se ovládat, uteču Bude mě kritizovat, že jsem neudělal,
i s jehlou v ruce. co jsem měl.
Bude to dlouho trvat.
Zblázním se.
Zemřu.
Ztratím hodně krve a onemocním.

Tab. 6 Příklad práce s myšlenkami u pacientky s fobií z odběrů krve

Situace: odběr krve na zdravotním středisku
Negativní automatická myšlenka: Bude to strašně bolet, ze strachu z toho omdlím a to je katastrofa!
a) užitečnost a praktičnost:
Není to užitečná myšlenka, protože zesiluje můj strach. Vůbec ji nechci, ale napadá mě sama. Chci se jí zbavit.
b) co svědčí pro a co proti této myšlence:
Pro: Proti:
Jednou jsem v dětství omdlela při ošetření bradavic. Hrozně I když bych omdlela, není to žádná ostuda, stává se to i velkým chlapům.
jsem se za to styděla. Něco se mi stane. Naučila jsem se již napínat svaly tak, abych neomdlela. To, že jsem jednou
omdlela jako dítě, neznamená, že musím i v dospělosti. Omdlení není nebezpečné,
navíc u toho bude zdravotní sestra.
Mám hrozný strach, i když spatřím injekční jehlu. Je pravda, že mám z jehel přehnaný strach. To však neznamená, že vpich musí
strašně bolet, ani že z toho omdlím. Ten strach je přehnaný, protože žádná
katastrofa se stát nemůže.
Píchnutí jehlou opravdu bolí. Trochu to bolí, jak si to pamatuji z minulosti i jak to přiznávají ostatní lidé. Bolí
to však málo a jde to vydržet. Jako dítě jsem to opakovaně vydržela až do
doby, než jsem se začala bát.
c) přehnanost a pravdivost:
Tato myšlenka je přehnaná. Bolet to bude spíše málo, a i kdybych omdlela, nic se neděje.
d) alternativní způsoby hodnocení situace:
Odběrů se bojím, ale to neznamená, že nejdou zvládnout. I kdybych omdlela, sestřička mi zvedne nohy a proberu se. Když jí o tom řeknu dříve,
nebudu se ani moc stydět. Žádná katastrofa se konat nebude, sestřička to asi zažívá častěji a ví, co má dělat.
e) vlastní schopnost situaci zvládnout:
Jsem schopna situaci zvládnout tím, že si zvednu krevní tlak cvičením, které jsem se naučila. Ale i kdybych omdlela, tak se proberu a omluvím se
sestřičce.
f) udržovací faktory:
Obavné myšlenky udržují to, že se odběrům dlouhodobě vyhýbám a že si představuji katastrofy, které nehrozí. Proto se zkusím odběrům vystavit.

Tab. 7 Postup aplikovaného svalového napětí pro pacienty

1. Sedněte si na pohodlnou židli. Napněte svaly rukou, těla a nohou na 10–15 sekund.
Vaše svaly by se měly napínat do té doby, pokud nezačnete pociťovat teplo v hlavě. Uvolněte
napětí a nechte tělo vrátit se do původního stavu na 20–30 sekund. Postup opakujte 5krát.
Pokud si chcete ověřit, že napětí svalů zvyšuje krevní tlak, změřte si jej domácím tlakoměrem
před a po napínání svalů.
2. První krok opakujte 5krát denně (za den celkově 25 cyklů) nejméně týden. Opakováním
cvičení se naučíte techniku dobře zvládat. Pokud vás začne bolet hlava, snižte sílu napětí
nebo frekvenci cvičení.
3. Po týdnu nácviku napětí začněte používat techniku aplikovaného svalového napětí
v expozicích. Důležité je vědět, že pokud máte strach z injekcí, je nutné během vpichu injekce
uvolnit svaly na ruce, do které je injekce aplikovaná. Napínejte tedy všechny svaly kromě
svalů odběrové ruky.
4. Pokud už během expozic pociťujete minimální úzkost, můžete s cvičením svalového napětí
skončit. Když se strach sníží, většina lidi dokáže setrvat u odběru krve či injekcí bez
omdlévání. Pokud však máte dále závratě, tak u aplikovaného napětí zůstaňte.

Tab. 8 Expozice v imaginaci obávané medicínské situaci

Jedu po dálnici a svištím si to svých 130, nechci překračovat předpisy. Kolem je hezká krajina, ale začíná pršet. Déšť bubnuje do vozovky, mého skla i střechy auta. Mírně zvolním, protože si nejsem tak jistý, že bych ubrzdil ve 130, kdyby to bylo nutné. Najednou vidím před sebou brzdová světla auta, které jsem dojížděl. Dupnu na brzdu. Auto se stočí ke svodidlu, odráží se, drhnu o svodidlo na druhé straně, opět se odrážím a narážím do auta, které tam stojí. Vidím jako ve zpomaleném filmu, jak se roluje předek mojí kapoty, hrůzu ani necítím, jsem jakoby ve filmu, jakoby se to ani nedělo mně. Auto stojí, snažím se dostat ven, moc to nejde. Nakonec se mi daří vyrazit dveře. Venku zjišťují, že mě bolí koleno, které zachytilo náraz, a krvácí mi pravé rameno a obličej. Sáhnu si na obličej a ruku mám celou od krve. Na rameni krev prosakuje košili. Je mi na nic, cítím slabost v nohách a pocit, že omdlím. Sedám si na svodidlo a ulevuje se mi. Mezitím několik lidi zastavilo a snaží se pomáhat. Je tady několik raněných, ale zdá se, že nikdo mrtvý. Je mi nevolno a tak sedím, mám chuť si lehnout, protože se mi rozkližuje pohled. Raději se svezu na zem, abych nespadl. Nějaký muž mi dává napít, ulevuje se mi. Čekám na sanitku, která dlouho nejede. Mám strach, abych nevykrvácel, ale pak si říkám, že to asi nehrozí, že zranění nevypadají tak velká. Už je tady lékař, prohlíží si moje zranění. Na obličej mi dává nějaký čtverec, na rameno taky. Moc to však nevnímám a už mě vezou v houkající sanitce do nemocnice. Je to jako ve filmu, situaci vnímám vzdáleně. Mám strach, co bude v nemocnici, ale přitom tam už chci být. Na ambulanci mi sestřička sundává čtverce, které se mezitím přilepily. Bolí to. Pak obě rány dezinfikuje. Říká, že obličej je jen poškrábaný, ale že rameno mi budou muset zašít. Mám tam tržnou ránu asi 10 cm dlouhou. Naštěstí prý nejde hlouběji, poraněná je jen kůže. Mohutně to však krvácí. Znovu se mi dělá špatně při pohledu na ránu. Snažím se tam nedívat, přesto se mi chce omdlít. Položili mě na lehátko, lékař s rouškou na ústech ránu dezinfikuje, okolí překrývá sterilní rouškou. Píchá do okrajů injekce, říká, že to znecitlivuje, aby to nebolelo. Injekcí se předem bojím, ale je to jako štípnutí. Vůbec to nevadí. Je mi špatně, motá se mi hlava, naštěstí ležím a tak upadnout nemohu. Bojím se, že to bude bolet. Raději se na to, jak šije, nedívám, zavírám oči, ale hlava se mi motá i tak. Sešívání necítím, slyším, jak se lékař klidně baví se sestrou. Došil, sestra to překrývá sterilními čtverci a obvazuje. Říká, že se mohu posadit. Uklidňuji se. Lékař píše zprávu a říká, že se mám stavit u nás na chirurgii na převaz za dva dny. Sedím a hlava se mi už nemotá, zvládnul jsem to.

Tab. 9 Příklad hierarchie expozic u fobie z injekcí

dívat se na injekční jehlu
sledovat, jak se jehla píchá do jablka, citronu
dívat se na film, kde někomu dávají injekci
sledovat jiné lidi při odběrech krve z dálky
vzít si jehlu do ruky
dotknout se špičkou jehly kůže na různých místech těla
propíchnout kůži hrotem injekční jehly
píchnout se do prstu tak, aby vyskočila kapka krve (jako u odběru na glykémii)
nechat si dát injekci do svalů
nechat si odebrat krev

Summary

Prasko, J., Vyskocilova, J. Phobias from blood, injuring and injections Phobias from blood, injuring and/or injection are types of specific phobias. There are frequent psychic problems which can complicate the diagnostic procedures and treatment of the illnesses. The psychotherapy is the treatment of choice for this disorder. Cognitivebehavioral therapy demonstrated long term efficacy in most of the patients with phobia from blood, injuries and/ or injections. Key words blood phobia • injuring phobia • injection phobia • antidepressants • cognitive behavioral therapy • exposure therapy

O autorovi| 1Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., 2Mgr. Jana Vyskočilová 1Univerzita Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika psychiatrie 2Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta, Katedra psychologie

Obr. Zjednodušený model fobie z injekcí a bludný kruh fungování příznaků