Klíčová slova
vertebrogenní bolestivý syndrom • radikulární bolest • periradikulární terapie • facetová blokáda • CT v navigaci léčebných postupů
Počet metod léčby vertebrogenních bolestí svědčí nejen o vysoké incidenci, ale zejména o tom, že tento bolestivý syndrom představuje komplikovaný terapeutický problém(1). U žádné současně užívané metody nemůžeme se 100% jistotou předpokládat efekt, a dokonce ani odhadnout další vývoj z hlediska možné recidivy.
Vertebrogenní bolestivé syndromy vyžadují komplexní diagnostické i terapeutické postupy s omezením invazívních a někdy i riskantních postupů. Jednou z možností cílení injekční periradikulární terapie (PRT) či facetové blokády (FB) je její navigace výpočetní tomografií (CT).
Historicky byla foraminální injekce popsána začátkem 70. let(2). Ve světové literatuře podal obšírné sdělení o této metodě Quinn se spoluautory v roce 1988(3).
V České republice jsme přispěli při zavádění metody pod kontrolou CT(4) a komplexní pohled na problematiku podává Kasík(5). Své zkušenosti s aplikací v krční oblasti publikovali Charvát a spol.(6).
Na podkladě praktických patnáctiletých zkušenosti a údajů v autorům dostupném písemnictví je v následujícím přehledu prezentován aktuální stav jedné z alternativních možností léčby vertebrogenních syndromů.
Cílem práce není statický přehled dosažených výsledků a ani rigorózní návod na diagnosticko-terapeutické postupy. Jde o příspěvek k orientaci v jednom z velmi častých a komplikovaných problémů současné medicíny.
Metoda
Principy
Léčebná směs kortikosteroidu a lokálního anestetika je aplikována perineurálně, ke kloubní facetě nebo do dorzálního ganglia nervového kořene. Cílené podání této směsi významně zvyšuje její léčebný efekt. Principy působení zmíněných látek u vertebrogenních algických syndromů jsou známy a nebudeme je blíže popisovat.
Obecně lze říci, že uvedená metoda vyvolává následující pozitivní změny:
a) zmenšuje kompresi nervové struktury,
b) ovlivňuje sekundární změny vyvolané tlakem na nervový kořen,
c) již lokální anestézie před PRT/FB může být využita jako „trigger point injection“ - nejčastěji totiž léčíme bolest s muskuloskeletálním původem(7),
d) vhodným poučením nemocného získáváme nejen kooperujícího člena týmu, ale akcentujeme „placebo efekt“.
Je faktem, že čím cíleněji jsou farmaka aplikována, tím působí lépe a déle. Rovněž je tak možné snížit množství směsi potřebné k navození léčebného účinku(8).
Technika
Na našem pracovišti používáme k navigaci CT přístroj fy. Siemens Somatom Sensation 4, který najednou snímá obraz 4 vrstev těla nemocného v příčné rovině (tzv. multislice CT). Při výkonu na bederní páteři leží nemocný na břiše.
Je zhotoven přehledný zaměřovací sken (topogram) s rtg kontrastní značkou nalepenou na kůži nemocného podél postiženého úseku páteře. Při výkonu na krční páteři ukládáme pacienta na bok tak, aby strana, na které zamýšlíme provést výkon, byla nahoře.
Další postupy jsou již analogické. Provedeme příčné skeny přes zvolený úsek páteře. Velikost skenů volíme takovou, aby na každém byly zobrazeny nejen páteř a příslušné nervové struktury, ale i kůže s nalepenou kontrastní značkou.
Najdeme sken, na kterém je zobrazeno místo, kde bude nervová pochva (nebo faceta intervertebrálního skloubení) nejlépe přístupná zavedení jehly. Odměříme si vzdálenost optimálního místa vpichu od kontrastní značky a také odhadneme potřebný úhel, pod kterým bude třeba zavést jehlu.
Poté již přistupujeme k pacientovi a po dezinfekci kůže a zarouškování provedeme ve zvoleném místě účinnou (zejména subkutánní) lokální anestézii. S pomocí asistujícího připravíme terapeutickou směs - na krční páteři 5 mg betametazonu + 2 ml 0,5% bupivakainu + 0,3 ml neionické kontrastní látky v koncentraci 300.
U bederní páteře tyto dávky zvyšujeme na 7,5-10 mg betametazonu a 3-4 ml 0,5% bupivakainu s 04-0,5 ml neionické kontrastní látky. K terapeutické směsi aspirujeme i minimální množství atmosférického vzduchu (pokud je nemocný alergický na kontrastní látku, slouží negativní kontrast vzduchu k identifikaci rozložení terapeutické směsi na kontrolních skenech).
Následně ve zvoleném místě zavádíme spinální jehlu. Při zavádění jehly pečlivě aspirujeme, abychom se vyhnuli intravaskulární aplikaci anestetika. Nemocný je poučen o tom, že v případě vystřelení bolesti do oblasti inervované příslušným nervem nejde o komplikaci, ale o známku správného zavedení jehly do těsné blízkosti kořene.
Pacienta vyzveme, aby nám tento fenomén hlásil. Léčebnou směs injikujeme pomalu - je to prevence bolesti při aplikaci, ale také přeplňování, kdy roztok pod nadměrným tlakem uniká mimo cílový prostor. Jakékoliv známky bolestivé aplikace nepatří do rámce obvyklých senzací a musíme jim věnovat pozornost - obvykle postačí jemné povytažení jehly.
Případné pocity tlaku (v horní končetině u C páteře, v dolní u LS páteře) nejsou varovné a ve výkonu pokračujeme. Po výkonu provedeme závěrečné skenování, na kterém sledujeme rozložení terapeutického roztoku.
Obr. 1 - PRT u cervikobrachiálního syndromu, a) topogram se značkou, b) výsledná distribuce terapeutické směsi značené kontrastní látkou; Obr. 2 - PRT L5 vpravo, a) axiální obrázek („sken“) s označením trajektorie zavádění jehly.
Obr. 2b) - PRT L5 vpravo - korektní zavedení jehly, c) výsledná distribuce terapeutické směsi značené kontrastní látkou; Obr. 3 - PRT L5/S1 - ošetření dvou etáží jedním vpichem
Režim po výkonu
Pacient bezprostředně po výkonu setrvá na lůžku vleže na břiše (nebo na boku při zákroku na krční páteři) po dobu nejlépe tří až čtyř hodin. Terapeutická směs tak může vlivem gravitace dotéci dále podél kořene i v případech, kdy nepříznivé anatomické poměry či degenerativní změny zabránily v ideálním zavedení jehly a směs byla podána do větší vzdálenosti od kořenové pochvy (facety).
V příslušné poloze se pacient přesunuje i na transportní vozík a z něj na lůžko. V průběhu zmíněných čtyř hodin je třeba průběžně orientačně sledovat kožní čití na příslušné končetině a cíleně se pacienta vyptávat na parestézie či jiné nepříjemné senzace.
Po čtyřech hodinách je možno pacienta v klidovém režimu odeslat domů. Po třech týdnech je možno výkon zopakovat, ať už první aplikace přinesla úlevu či nikoliv.
Možné komplikace
Mezi možné komplikace patří alergická reakce (zejména na kontrastní látku) s možností vzniku anafylaktického šoku. Dále subarachnoideální aplikace roztoku s následným rozvojem neurologických příznaků (křeče apod.). Rovněž hrozí poranění nervových struktur, byť propíchnutí dorzálního nervového ganglia někteří autoři považují za žádoucí techniku(8).
Fatální, ale raritní komplikací je zejména u výkonů cílených na krční páteř poranění cévních struktur (vertebrálních tepen a jugulárních žil). I po správném podání směsi se může objevit plegie příslušné končetiny, která je ovšem pouze přechodná.
Úspěšnost podle indikací
Úspěch metody je do značné míry závislý na vhodnosti indikace. Pokud je léze s rozumnou pravděpodobností kauzálně řešitelná neurochirurgickým výkonem, je tomuto dána přednost. Je-li operace s ohledem na zdravotní stav pacienta příliš riziková, může být PRT metodou volby.
V případě těžkých degenerativních změn (primárních nebo pooperačních) či failed back surgery syndromu je rovněž naděje na úspěch tohoto zákroku nižší, přesto z něj nemocný obvykle profituje více než z dalšího operačního výkonu. Problematickou skupinu představují obézní nemocní pro obtížné přesné zavedení jehly, diabetici a nemocní s vředovou chorobou duodena pro nutnost redukce dávky kortikoidu.
Pozoruhodné je, že doba, po kterou nemocní v ideálním případě pociťují značnou úlevu, je obvykle delší než doba, po kterou mohou podaná farmaka účinně působit. Příčinami tohoto žádoucího jevu je mimo jiné přerušení bludného kruhu bolesti i placebo efekt.
Nemocného je třeba poučit, že úleva se obvykle nedostaví ihned, ale až třeba příští den, a délka jejího trvání je značně individuální. Pokud trvá úleva od bolesti 2-3 měsíce (s významnou redukcí dávek analgetik nebo s jejich úplným vysazením), lze provedený výkon považovat za úspěšný.
Závěr
PRT a FB u krčních a bederních bolestivých vertebrogenních syndromů jsou pouze součástí celkového „spinálního režimu“. Nemůžeme nemocným slibovat definitivní vyléčení, abychom nevzbuzovali neoprávněné očekávání. Nicméně i přechodná úleva od bolesti významně zlepšuje kvalitu života nemocných. Musíme jim však podrobně vysvětlit, jaký mohou očekávat efekt a poučit je o dalším vhodném postupu. Zde hraje nezastupitelnou roli interdisciplinární spolupráce.
MUDr. Juraj Dutka, CSc.
e-mail: juraj.dutka@ftn.cz
MUDr. David Girsa
MUDr. Jan Pavlíček
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha, Radiodiagnostické oddělení
*
Literatura
1. OSBORNE, AG. Diagnostic neuroradiology. St. Louis : Mosby, 1994.
2. WEINER, BK., FRASER, RD. Foraminal injection for lateral disc herniation. J Bone Point Surg Br, 1997, 79, p. 804-807.
3. QUINN, S., MURTAGH, FR., CHATFIELD, R., KORI, SH. CT - guided nerve root block and ablation. Am J Radiol, 1988, 151, p. 1213-1216.
4. DUTKA, J., KASÍK, J. Léčba bolestí zad řízená výpočetní tomografií. Čes Radiol, 1994, 48, s. 244247
5. KASÍK, J. Nové diagnostické a intervenční postupy v léčbě vertebrogenních bolestí (BOLEST I). Závěrečná výzkumná zpráva projektu obranného výzkumu. Praha,1999.
6. CHARVÁT, F., BENEŠ, V., LACMAN, J., et al. Léčba bolesti atlanto-axiálního skloubení u revmatoidní artritidy. Bolest, 2000, 3, s. 24-26.
7. STOLKER, RJ., VERVEST, ACM., GROEN, GJ. The management of chronic spinal pain by blockades: a review. Pain, 1994, 58, p. 1-20 8. MURTAGH, FR. The radiologist as pain therapist. Am J Neuroradiol, 1998, 19, p. 353-355.
**