Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Klinika nemocí kožních a pohlavních
Obr. 1 – UV hřeben
Klíčová slova
fototerapie • PUVA • PDT • nežádoucí účinky
Úvod
Světloléčba znamená působení neionizujícího elektromagnetického záření na kůži za účelem dosažení určitých léčebných účinků. Většinou zahrnuje ultrafialové záření (UVB a UVA – viz Tab. 1), někdy i viditelné světlo (laser, fotodynamická léčba), méně často infračervené (laser, solux).
Výsledný efekt je závislý na použitém zdroji záření a jeho vzdálenosti od ozařované kůže [intenzita světla (měrnou jednotkou je mW/cm2) roste s převrácenou hodnotou druhé mocniny vzdálenosti]. Dále o výsledném efektu významně spolurozhodují individuální vlastnosti ozařované kůže, druh jejího postižení a způsob dávkování léčebného světla. Zvyšování jednotlivých dávek se děje prodlužováním doby, po kterou je kůže vystavena účinkům světla. Měrnou jednotkou této tzv. expozice je J/cm2, číselně vyjadřující velikost, jak jednotlivé dávky při aplikaci, tak v součtu jednotlivých dávek tzv. dávky kumulativní.
===== Rozdělení pásem ultrafialového (UV) záření =====
===== UVC (100–290 nm) =====
K fototerapii se neužívá. V terestriálním slunečním světle se za normálních okolností nevyskytuje, díky ochrannému účinku ozónové vrstvy stratosféry. V experimentálních podmínkách proniká do nejpovrchnějších vrstev epidermis. Svým účinkem je silně erytemogenní a může vyvolat těžkou keratokonjunktivitidu („sněžná slepota“). Ve zdravotnických provozech je emitují nízkotlaké rtuťové výbojky, tzv. germicidní zářivky, používané ke sterilizaci velkých ploch v operačních sálech a ambulantních provozech. UVC je obsaženo i ve starších modelech tzv. „horského slunce“.
UVB (290–320 nm)
V uvedeném rozsahu vhodných délek (širokospektré) je vhodné ke světloléčbě, zejména psoriázy. Proniká epidermis až k bazální membráně, je silně erytemogenní a pigmentotvorné. Jako zdroje se používají filtrované vysokotlaké rtuťové výbojky a fluorescenční trubice (např. Philips TL12). Zvláštními modifikacemi emitujícími jen určité vlnové délky z této oblasti jsou úzkospektré zářivky 311 nm (TL01)(1) a SUP lampy (s maximem v 311 nm, ale obsahují i přilehlou část UVA spektra). Důvodem pro širší použití záření kolem 311 nm bylo zjištění(2), že právě tyto vlnové délky jsou nejúčinnější v léčbě psoriázy (a ukazuje se, že i u dalších onemocnění, jako je vitiligo, parapsoriáza apod.).
===== UVA (320–400 nm) =====
– někdy nazývané „dlouhovlnné ultrafialové záření”
Používá se ke světloléčbě samostatně nebo v kombinaci s fotosenzibilizátorem (PUVA). Původně bylo považováno za biologicky málo účinné. Teprve detailní výzkum ukázal, že proniká až do koria a může zde zasahovat do imunitních dějů a cévních nebo pojivových reakcí. Zdroji mohou být tungsteenové výbojky nebo fluorescenční zářivky (Philips TL08, Sylvania). Oblast UVA spektra se ještě z praktických důvodů rozděluje na UVA2 (320–340 nm) a UVA1 (340–400 nm), neboť se ukázalo, že oblast vlnových délek přináležících do UVA1 lze použít k léčbě akutního atopického ekzému a lokalizované sklerodermie, popř. kožního T-lymfomu, urticaria pigmentosa a granuloma annulare ve vysokých dávkách(3), je metodou volby při fototerapii kožních onemocnění u HIV pozitivních osob (nepůsobí progresi HIV infekce).
Viditelné záření (400–760 nm)
Nežádoucí účinky (s výjimkou provokace některých fotodermatóz a porfyrií) nejsou popisovány. Proniká epidermis a celé korium k podkoží. V dermatologii se používá při fotodestrukci pomocí vysokovýkonných laserů (argonový 488, 514 nm, barvivový 577–600 nm, rubínový 694 nm) a zejména ve fotodynamické léčbě (PDT), která je indikována k léčbě kožních novotvarů (solární keratózy, m. Bowen, povrchové bazaliomy do 3 mm tloušťky) a některé zánětlivé afekce (ložisková psoriáza, bradavice).
===== Dermatologické zářiče =====
Jako zdroje nekoherentního UV záření se v dermatologii používají bodové výbojky, naplněné kovovými parami (např. vysokotlaké rtuťové), často opatřené filtrem (SUP lampy, horské slunce apod.). K nevýhodám patří často nespojité spektrum (zasahující i do UVC oblasti), dlouhý „zahřívací“ čas (časté starty zkracují životnost) a nutnost reflektoru ke zvětšení ozařovaného pole. K výhodám patří nižší pořizovací cena.
Fluorescenční trubice s plynovou náplní umožňují lepší rozptýlení světla (také výhodnější pro dozimetrii) a konstrukci ozařovacích kabin, nižší emise tepla nevede tak k přehřívání nemocného. Avšak výměna zářivek v celé ozařovací kabině je potom značně finančně náročná.
Ozařovací kabiny umožňují celotělovou fototerapii u stojícího pacienta ze všech stran. Většinou jsou vybaveny vnitřní dozimetrií a elektronickým ovládáním, takže lze nastavit přímo dávku v J/cm2 a přístroj sám dopočítá podle aktuální intenzity dobu ozáření. Lůžkové zářiče však vyžadují dvojnásobnou ozařovací dobu (nemocný se musí otočit). Nemocní s klaustrofobií jsou většinou z léčby vyloučeni.
Lokální zářiče jsou určeny pro fototerapii rukou a nohou, případně kštice (SUP hřeben), axil i jiných míst. Jedná se často o jednoduché zářiče bez dozimetrie. Intenzitu záření je potřeba pravidelně kontrolovat pomocí dozimetru a včas vyměnit lampy (nemělo by dojít k poklesu pod 50 % úvodní intenzity – pokud výrobce neurčí jinak: mimo jiné to nepříjemně prodlužuje dobu ozáření).
Pro PDT v dermatologii jsou určeny lokální zářiče s vysokou intenzitou nekoherentního viditelného světla, nejčastěji v rozmezí 600–800 nm (nouzově lze použít i filtrované světlo dia-projektorů či xenonové lampy). Výhodou této části spektra je hluboký průnik do kůže, absorpce melaninem již klesá a leží zde jeden z nižších vrcholů absopce porfyriny.
Koherentní záření je emitováno lasery. Nejvhodnější je rozdělení laserů podle výkonu na nízkovýkonové (soft-lasery) s biostimulačním, event. analgetickým účinkem (např. polovodičové a He-Ne lasery), středněvýkonové a zejména vysokovýkonové (nad 1 W) s termickým efektem využívaným hojně v dermatochirurgii(4). Vlnové délky záření z takto používaných laserů se řadí do viditelné a infračervené oblasti spektra.
Nověji se zavádí excimerový laser (308 nm) v léčbě ložiskové psoriázy(5). Použití supraerytémových dávek (až 16× minimální erytémová dávka) má urychlit hojení i za cenu určitého dyskomfortu (bolest, puchýře), nicméně novou metodu bude potřeba ještě dále zhodnotit (např. krátká remise).
Ozařovaná kůže
Pokud jde o individuální vlastnosti, nutno vycházet ze skutečnosti, že kůže každého jedince má určitou ochrannou kapacitu (fototyp) vůči účinkům UV-záření. Ochranně se zde uplatňuje zejména síla rohové vrstvy a pigmentace. Z důvodů individuálně podmíněné rozdílnosti ve fotoreaktivitě kůže je potřeba před každým zahájením fototerapie určit fototyp(6, 7) nemocného a dále vyloučit případnou patologickou fotosenzitivitu (Tab. 2). Některá léčebná schémata(8) jsou založena právě na stoupání dávek záření podle fototypu.
Šetrnějším postupem vzhledem k získání potřebných informací o individuální citlivosti kůže je před zahájením fotoléčby provedení tzv. prahových fototestů, tzn. určení minimální erytémové dávky (MED) pro použitý světelný zdroj(6). Doporučuje se vybrat vůči světlu nejcitlivější oblast (nejčastěji hýždě, neboť jsou většinou chráněny před chronickou expozicí), přiložit šablonu o 5–6 okénkách a ve stoupajících dávkách políčka ozářit. Odečítání vyvolané reakce se provádí obvykle za 24 h. Hodnota průměrné MED24 pro naši populaci v UVB oblasti se pohybuje v rozmezí 15–70 mJ/cm2(9), pro UVA 15–60 J/cm2. Úvodní dávka bývá potom do 70 % individuálně stanovené MED; frekvence ozařování 2–5krát týdně, stoupání dávek o 5–40 % předchozí dávky. Vše závisí na léčebném schématu, fototypu i individuální reakci ozařované kůže. Při léčbě psoriázy je dávkování řízeno snahou o vyvolání slabě erytémové reakce kůže. Pokud dochází k silnějšímu, klinicky patrnému erytému, je potřeba dávkování snížit, popř. frekvenci léčebných sezení pozastavit do zklidnění, event. fotoléčbu přerušit.
Kůže by měla být vždy na světloléčbu připravena, tzn. s dostatečně transparentní rohovou vrstvou. Doporučuje se proto psoriatická ložiska nejdříve odšupit, kůži promazávat emoliencii. Koupel před fotoléčbou může zlepšit hydrataci rohové vrstvy. U ambulantních pacientů to někdy z organizačních důvodů nelze provést, rozhodně je však, zejména v zimním období, necháme chvíli před světloléčbou tepelně vyrovnat s pokojovou teplotou, aby se kůže dobře prokrvila.
Promazávání emoliencii se doporučuje i dále během fotoléčby, protože dochází (hlavně po UVB a PUVA) ke ztlušťování a suchosti rohové vrstvy se šupením a olupováním.
===== Kombinovaná fototerapie =====
Podle současných názorů je v mnohých případech vhodná tzv. kombinovaná fototerapie. Za nejčastěji užívané považujeme:
UVA + B
– může v některých případech zvýšit účinnost světloléčby (např. selektivní UV fototerapie = SUP), ale běžně se příliš nedoporučuje s výjimkou léčby atopického ekzému(10).
UVB + steroidy
– lokálně aplikované steroidy mohou předcházet fotoléčbu, ale kombinace se nyní příliš nedoporučuje, neboť zkušenosti ukázaly, že po skončení léčby byly pozorovány těžší relapsy základního kožního onemocnění.
UVB + dehet (Goeckermanova metoda)
– patří k nejstarším a nejúčinnějším postupům při psoriáze. Nemocný použije na noc 3–5% dehtovou mast či pastu, ráno rozetře olej, ozáří se a vykoupe. Dnes již ustupuje pro subjektivní i objektivní intoleranci dehtu, včetně jeho předpokládané karcinogenicity.
UVB + (dehet) + cignolin (Ingramova metoda)
– existují i modifikace s tzv. minutovou léčbou (kdy se vyšší koncentrace cignolinu-ditranolu natírá jen na 10–15 min). Nevýhodou je iritace a zbarvení po cignolinu a již výše zmíněná karcinogenicita.
UVB + deriváty vitamínu D3
– u psoriázy je tato metoda dobře snášena. Důležité je aplikovat kalcipotriol nebo takalcitol (derivát vitamínu D3) místně až po ozáření – působí mírně fotoprotektivně a světlo je může inaktivovat.
PUVA (psoralen + UVA) = fotochemoterapie (celková)
Psoraleny [8-methoxypsoralen (8-MOP), OxsoralenR cps. 2 hodiny před ozářením v dávce 0,4–0,6 mg/kg/den] zde fungují jako fotosenzibilizátory(3, 6, 11). Váží se aditivně na jadernou DNA a po ozáření UVA se vazba stává kovalentní. Zabraňují tak proliferaci epidermálních buněk přímo, ale mají také prokazatelně svůj imunomodulační a supresívní účinek. Kontraindikacemi jsou kožní nádory (např. melanom), těhotenství a laktace, katarakta, hepatální dysfunkce a celoživotně dosažená kumulativní dávka – 1000 J/cm2.
Účinek PUVA metody u psoriázy lze zesílit lokální aplikací (2× týdně) mléka s 20% dihydroxyacetonem (DHA). Tato látka se váže na rohovou vrstvu a působí fotoprotektivně. V chorobných psoriatických ložiscích se rohová vrstva velmi rychle obnovuje (tím ztrácí ochranu DHA), zatímco okolní nepostižená kůže je chráněna. Dovoluje to potom léčebný protokol s velmi strmým zvyšováním léčebných dávek a tím zkrácení celé kúry. Metoda se nazývá Turbo- -PUVA(12).
Bath-PUVA (koupelové nanášení fotosenzibilizátoru)
– koupel v roztoku 8-MOP (1 mg/l) po 15–20 minutách, po které následuje ihned UVA ozáření. Nevyvolává fotosenzitivitu očí ani hepatotoxicitu, ale je zde požadavek na koupelnu. Zároveň bylo pozorováno větší nebezpečí fototoxické kožní reakce. Modifikací této metody je použití velké, speciální polyetylénové folie, do které pacient uléhá ve vaně s vodou – výhodou je nižší spotřeba (jen 10 l) roztoku 8-MOP. Lokální zábal (např. alopetické hlavy) ručníky zvlhčenými roztokem 8-MOP a nás-ledné ozáření UV-A bývá označován jako Turban-PUVA.
PUVA lokální
– znamená pečlivé natření ložisek 0,015% roztokem 8-MOP (OxsoralenR sol.) před ozářením. Má výhody jako předchozí Bath- -PUVA. Lze použít k léčbě vitiliga i u dětí.
Podobně i potírání ložisek před ozářením pomocí magistraliter připraveného krému s 8-MOP se nazývá Creme-PUVA. Nevýhodou je kosmeticky málo přijatelná hyperpigmentace kůže v bezprostřední blízkosti vitiliginózních ložisek vyvolaná přesahem účinku lokálně aplikovaného fotosenzibilizátoru.
KUVA
– kombinace UVA a khellinu (patří také mezi furokumariny jako psoraleny). Khellin lze podávat lokálně i celkově p. o. Hodí se zejména k léčbě vitiliga, protože z hlediska fototoxicity je velmi bezpečný. U nás není dosud registrován.
Chemofotochemoterapie
– znamená kombinaci PUVA léčby s dalším chemoterapeutikem (např. retinoidy, cytostatiky apod.):
RePUVA
– 1–2 týdny před zahájením PUVA léčby se začíná s p. o. podávaným retinoidem (!Při volbě tohoto způsobu léčby je nutné zvážit některá přidružená nebezpečí, jako je u retinoidů deklarovaný teratogenní účinek, hyperlipidémie). Používá se tehdy, když samotná PUVA léčba se ukazuje jako málo účinná. Urychluje nástup léčebného účinku (zejména u psoriázy) a tím snižuje kumulativní dávku UVA záření(13). RePUVA je užitečná zejména tam, kde jsou obavy z fotokancerogenního efektu (např. po předchozí imunosupresívní léčbě, léčbě yperitem, používání arzénu v minulosti apod.).
MTX – PUVA (Metotrexát + PUVA)
CyA – PUVA (Cyklosporin A + PUVA)
– kombinace s imunosupresívy se běžně nedoporučuje pro sumaci supresívních, a ve svých důsledcích pro kůži také kancerogenních účinků. Stále je považována za kontraindikaci PUVA léčby, i když relativní. Kombinace je zaváděna výjimečně u případů velmi refrakterní lupénky, doporučuje se začít 2–3 týdny chemoterapeutikem, pak připojit PUVA léčbu – to platí spíše pro kombinaci s MTX. Z hlediska karcinogeneze může být rizikové podávání imunosupresív (CyA) i následně po fotochemoterapii.
Steroidy (p. o.) + PUVA
– po 2 týdnech podávání 40–50 mg prednizonu denně zahájení PUVA léčby 2–4krát týdně zejména u těžkých případů fotodermatóz (např. polymorfní světelné erupce – – PLE).
Balneofototerapie
– znamená kombinaci koupele a fototerapie (např. již uvedená Bath-PUVA). Jiným druhem je kombinace solné koupele (napodobující mořské podmínky) a UV ozáření (např. synchronní balneofototerapie – – TOMESA). Proklamovaná účinnost tohoto způsobu léčby stále čeká na své konečné zhodnocení.
Fotoferéza = extrakorporální
fotochemoterapie
– znamená kontinuální odběr venózní krve, při kterém jsou na speciálním přístroji centrifugací odděleny bílé krvinky, které pak jsou mimotělně ozářeny světlem UVA v dávce 2 J/cm2 po předchozí senzibilizaci 8-MOP podaným p. o.(14) nebo do získané suspenze leukocytů. Mezitím jsou erymasa a plazma pacientovi neozářené vráceny. Procedura trvá 3–4 h, doporučuje se provést 2krát v po sobě následujících dnech a znovu po 2–4 týdnech opakovat podle aktivity onemocnění. Užití je u kožního T-lymfomu, systémové sklerodermie a v léčbě potransplantačních reakcí. Tato metoda pro své náročné přístrojové vybavení je provozována jen v některých velkých klinických centrech.
Fotodynamická diagnostika
(FDD) a léčba (PDT)
Znamená aplikaci fotosenzibilizátoru před ozářením (3–24 h) viditelným světlem vysoké intenzity(15). V dermatologii se používá nejčastěji lokální aplikace (v roztoku, gelu, krému) kyseliny delta-aminolevulové (ALA), která je v aktivních buňkách kůže (nádorových, zánětlivých) metabolizována na protoporfyrin IX (PP IX). Ten působí jako endogenní fotosenzibilizátor a po ozáření dochází za přítomnosti kyslíku k selektivní fotodestrukci chorobných buněk. Červenou fluorescenci PP IX lze znázornit ozářením ložiska Woodovým světlem a tak zviditelnit skutečný rozsah nádoru před zákrokem – používá se při PDD. Většímu rozšíření zatím brání to, že v ČR není žádný fotosenzibilizátor pro PDT registrován.
===== Indikace =====
===== fototerapeutických postupů =====
Psoriáza
– všechny typy psoriázy, mimo fotosenzitivní, jsou indikovány(6, 16). Světloléčba však musí být volena s rozmyslem, aby nedošlo k provokaci výsevu (Koebnerův fenomén).
Atopický ekzém
– v chronickém stavu jako adjuvantní léčba (UVA a B). Akutní lze léčit vysokými dávkami UVA1 jako monoterapií (ne však impetiginizovaný atopický ekzém) – v ČR se zatím nepoužívá.
Dále:
Lichen ruber planus (PUVA)
Mycosis fungoides (PUVA, fotoferéza) zej- ména v premykotickém stadiu onemoc- nění s histologicky prokázaným tzv. epi- dermotropním typem buněčné infiltrace ložisek(17)
Parapsoriasis (PUVA, UVB 311 nm)
Vitiligo (lokální PUVA, KUVA, UVB 311 nm, D3 + PUVA)(18)
Některé fotodermatózy typu PLE (UVA, PUVA)(19)
Pruritus (UVB, UVB 311 nm)
Obecně kožní purpury, explicitně M. Schamberg a některé vaskulitidy (UVA, PUVA)
Kožní sklerodermie (vysoké dávky UVA1)
Systémová sklerodermie (fotoferéza)
Potransplantační stavy, rejekce (fotoferéza)
Indikační seznam fototerapie je mnohem obsáhlejší (zvláště u PUVA léčby), nejen jako hlavní terapeutický postup, ale často jako léčba doplňková(3).
===== Nežádoucí účinky =====
===== UV fototerapie =====
Nežádoucí účinky sledované na větších sestavách léčených nemocných jsou v zásadě dvojího druhu:
Akutní
– většinou vznikají při předávkování UV- -záření kožní reakce jako erytém různé intenzity až otok a puchýře. Klinicky obraz dermatitis solaris. Pozor na doprovodnou fotosenzibilizující medikaci (diuretika, neuroleptika, antibiotika, chemoterapeutika, antiarytmika, antidiabetika) – možnost fototoxické (s klinickými projevy erytému, otoku, puchýřů), ale i fotoalergické reakce (mnohdy i s urtikami). Zřídka svědění až bolesti kůže (PUVA), provokace základního onemocnění (Koebner), případně provokace projevů fotodermatózy. U PUVA ještě ev. hepatotoxicita, GIT obtíže apod.
===== Chronické =====
– zejména aktinické stárnutí kůže, fotokarcinogeneze. Aktinické vlivy podporují elastoidní degeneraci kůže (zežloutnutí, zbytnění, komedony), tvorbu keratóz, poruchy pigmentace (PUVA-freckles), suchost pokožky. Možnost zvýšeného výskytu bazaliomu, spinaliomu (mužský genitál po PUVA!), sporadicky i melanomu. U PUVA léčby také katarakta(11).
Nezbytné je během léčby dodržovat bezpečnostní opatření, pečlivě vést dokumentaci (sčítat kumulativní celoživotní dávku u celkové fotochemoterapie PUVA – max. 1000 J/cm2). Důležité je vstupní a závěrečné vyšetření kůže a očí. Při sestavování plánu fototerapie je nutno počítat i s případným supresívním vlivem předchozí léčby při tzv. rotačním způsobu terapie (tzn. střídání léčebných metod s cílem omezit jednostranné působení nežádoucích účinků každé z nich).
Závěr
Moderní léčebné využití světla, tzv. fototerapie, dokáže příznivě ovlivnit průběh mnoha kožních nemocí. Na druhé straně však v nekompetentních rukách může způsobit řadu poškození, zejména jde-li o potencovaný účinek světloléčby užitím fotosenzibilizátoru. V posledních 5–10 letech je věnována zvýšená pozornost dlouhodobým vedlejším účinkům fototerapie (stárnutí kůže, karcinogenita). Na základě získaných zkušeností se vyvíjejí bezpečnější schémata s nižší kumulativní dávkou UV záření. Je proto nezbytné, aby každý lékař, nejen cíleně se zabývající fototerapií, sledoval současný trend a chránil tak své pacienty.
===== Literatura =====
1. MOREAU, A., LEROY, D. Les nouvelles photothérapies. Ann Dermatol Venereol, 1996, 123, p. 510–518.
2. PARRISH, JA., JAENICKE, KF. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Derm, 1981, 76, no. 5, p. 359–362.
3. MORISON, WL. Phototherapy and Photochemotherapy: An Update. Semin Cutan Med Surg, 1999, 18, 4, p. 297–306.
4. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia a venerológia. Martin : Osveta, 2001, 1. vyd., s. 1425–1426.
5. FIKRLE T., PIZINGER, K. Léčení psoriázy excimerovým laserem 308 nm. Čs Derm, 2002, 77, č. 6, s. 256–260.
6. NOŽIČKOVÁ, M. Erythemal and Pigmentary Skin Reactions in Psoriatic Patientns Treated by PUVA. Sbor Věd Prací LF UK HK, 1982, 25, č. 2, s. 219–247.
7. FITZPATRICK, TB., EISEN, AZ., WOLFF, K., et al. Dermatology in General Medicine. New York : McGraw Hill, 4th ed., 1993, p. 1717–1754.
8. MOMTAZ, TK., FITZPATRICK, TB. Modifications of PUVA. Derm Clin, 1995, 13, p. 867–873.
9. ETTLER, K. Stanovení minimálních erytémových dávek a přirozené fotoprotekce kůže u naší populace. Acta Medica (Hradec Králové), Suppl. 1998, 1, s. 81–104.
10. KARVONEN, J. Treatment of psoriasis and other dermatoses with UVB and single band UVB 312 nm. J Europ Acad Dermatol Venereol, 1996, 7, Suppl. 2, p. S34.
11. BRITISH PHOTODERMATOLOGY GROUP: British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Brit J Derm, 1994, 130, p. 246–255.
12. TAYLOR, CR., KWANGSUKSTITH, C., WIMBERLY, J., et al. Turbo-PUVA: Dihydroxyacetone-enhanced photochemotherapy for psoriasis: A pilot study. Arch Derm, 1999, 135, no. 5, p. 540–544.
13. ETTLER, K., NOŽIČKOVÁ, M. Torpidní případ psoriázy léčený metodou RePUVA. Lék Zprávy (HK), 1985, 30, č. 5–6, s. 101–105.
14. ANDREU, G., LEON, A., HESHMATI, F., et al. Extracorporeal Photochemotherapy: Evaluation of Two Techniques and Use in Connective Tissue Disorders. Transfus Sci, 1994, 15, p. 443–454.
15. ETTLER, K., NOŽIČKOVÁ, M. Fotodynamická léčba v dermatologii. Lék Zpr LF UK Hradec Králové, 1999, 44, č. 1–2, s. 25–30.
16. ARENBERGER, P. Fototerapie při léčbě některých dermatóz. Čs Derm, 1994, 69, č. 2, s. 101–108.
17. VAŠKŮ, V., NEVORALOVÁ, Z., BUČEK, J., ŠLAMPA, P. Kombinované léčebné postupy u mycosis fungoides. Čs Derm, 2000, 75, č. 5, s. 247–250.
18. BENÁKOVÁ, N., VAŠKŮ, V. Fototerapie vitiliga. Čs Derm, 2001, 76, č. 2, s. 71–75.
19. NOŽIČKOVÁ, M., ETTLER, K. Polymorphous light eruption: PUVA-induced hyporeactivity. Sbor Věd Prací LF UK HK, 1990, 33, s. 351–357.
e-mail: ettler@fnhk.cz
===== Seznam zkratek =====
ALA – kyselina delta-aminolevulová, v dermatologii nejčastěji užívaný prekurzor fotosenzibilizátoru PP IX při fotodynamické léčbě
Cy A – cyklosporin A, lék s imunosupresívním účinkem
DHA – dihydroxyaceton, látka působící fotoprotektivně v UVA a hnědě barvící epidermis
DNA – (deoxyribonucleic acid), nejdůležitější substance genomu
HIV – (human immunodeficiency virus), virus způsobující získaný defekt imunity
KUVA – fotosenzibilizátor khellin a následné ozáření UVA zářením
MED – minimální erytémová dávka záření
MTX – metotrexát, lék s cytostatickým účinkem
PDD – (photodynamic diagnostics), fotodynamická diagnostika
PDT – (photodynamic therapy), fotodynamická léčba
PLE – (polymorphic light eruption), nejčastější idiopatická fotodermatóza
PP IX – protoporfyrin IX, endogenní fotosenzibilizátor vznikající z ALA
PUVA – fotochemoterapie fotosenzibilizujícím psoralenem a zářením UVA
SUP – (selective ultraviolet phototherapy), fototerapie vybraným UVB a UVA zářením
TOMESA – (Todes Meer Salz), synchronní balneofototerapie – současná koupel v roztoku soli z Mrtvého moře a fototerapie UVB (311 nm) zářením
UV – (ultraviolet), ultrafialové záření
UVA – ultrafialové záření pásma A (320–400 nm)
UVB – ultrafialové záření pásma B (290–320 nm)
UVC – ultrafialové záření pásma C (100–290 nm)
8-MOP – 8-methoxypsoralen, nejčastěji používaný fotosenzibilizátor při metodě PUVA
Obr. 2 – Kabina pro UVA a UVB (311 nm) fototerapii
Obr. 3 – Lokální UVA zářiče (ruce + nohy)
**