Myšlenka vytvořit jednotnou formulaci příznaků a stanovit diagnostická kritéria vznikla již na začátku druhé poloviny 20. století. Předložený článek pojednává zejména o poslední klasifikaci funkčních poruch gastroduodenálního traktu (Funkční poruchy trávicího traktu – Římská klasifikace III), zejména o klasifikaci a diagnostických kritériích Funkční dyspepsie. Je pojednáno o její epidemiologii, léčbě a některých dalších okolnostech hodných pozornosti. Krátce jsou zmíněny i další stavy patřící mezi funkční gastroduodenální poruchy, tj. Funkční poruchy spojené s říháním, Funkční poruchy spojené s nauzeou a zvracením a Funkční ruminace. V článku je rovněž kapitola o tradiční české klasifikaci funkčních poruchy trávicího ústrojí, vytvořené zejména prof. Mařatkou.
Klíčová slova
funkční poruchy trávicího ústrojí * Římská kritéria III * funkční dyspepsie * funkční říhání * funkční nauzea a zvracení * funkční ruminace * klasifikace * diagnostika * léčba
Summary
Ehrmann, J. Functional dyspeptic disorders Functional gastrointestinal disorders belong among the most common gastroenterological problems, for which patients visit general practitioners or specialists. It is also obvious that the greater degree of civilization, the greater prevalence of these conditions we have. Nevertheless, despite a high level of health care in some countries the missing consensus on classification and diagnostic criteria for different types and forms of digestive tract functional disorders is distinctive, which is mainly due to lacking knowledge of their etiology and pathogenesis. The idea to create a single formulation of symptoms and determine diagnostic criteria was already established at the beginning of the 20th century's second half.
This article discusses in particular the most recent classification of gastroduodenal tract functional disorders (digestive tract functional disorders – the Rome III classification), in particular on the classification and diagnostic criteria of functional dyspepsia. It is a treatise on the epidemiology, treatment and certain other attention-worthy circumstances. Other conditions belonging to functional gastroduodenal disorders are shortly discussed too, i.e. functional disorders associated with eructation, functional disorders associated with nausea and vomiting and functional rumination. A chapter on the traditional Czech classification of digestive tract functional disorders, created especially by prof. Mařatka, is also included.
Key words
functional gastrointestinal disorders * the Rome III criteria * functional dyspepsia * functional eructation * functional nausea and vomiting * functional rumination * classification * diagnosis * treatment
Funkční dyspeptické poruchy
Římská kritéria funkčních gastrointestinálnách poruch
Lékařská věda stále intenzívněji implementuje metody kvantitativního a kvalitativního posuzování biologického stavu organismu, ať již k tomu používá fyziologické, biochemické či jiné techniky. Jsou však situace a stavy, pro které takové metody vyvinuty nejsou a hodnocení stojí na názorech expertů, kteří jsou zmocněni vypracovat konsenzuální odpovědi. Mezi takové stavy patří i funkční poruchy gastrointestinálního traktu (FPGIT). Praxe ale ukazuje, že závěry takových expertních komisí bývají ovlivněny stanovisky dominantních členů a nemusí odrážet názorový pohled celé skupiny.
Tento nedostatek může eliminovat tak zvaná delfská metoda tvorby konsenzuálních závěrů, kterou v roce 1969 publikovali Dalkey a spol.(1) V antickém Řecku to byli kněží (Pythia), kteří předvídali a nabízeli odpovědi na otázky od vyhlášení válek až po rady v osobních záležitostech. Antičtí Řekové věřili, že síla odpovědí pramení z unikátního místa – Apollonova chrámu ve městě Delphi. Delfská technika, delfská metoda vytváření závěrů, je tedy vlastně věštěním, které však má svá přesná pravidla a lze ji akceptovat coby vědeckou metodu při řešení těch otázek, které je třeba v dané době řešit a není na ně žádná odpověď opírající se o vědecké důkazy ve vlastním slova smyslu.
Metoda má tři kardinální charakteristiky; za prvé anonymita, za druhé opakování a za třetí feedback.(2) Anonymita: členové expertní skupiny neznají jednotlivé odpovědi ostatních členů. Není také nutné, aby jednotliví členové znali ostatní členy skupiny, nicméně to může být dobré z motivačních důvodů. Opakování: otázky jsou expertům kladeny ve dvou nebo více opakováních a mohou být stejné nebo nově postavené podle prvních odpovědí. Feedback: ve zpětné vazbě dostanou členové skupiny statistické zpracování prvních odpovědí z celé skupiny s komentářem, případně souhrn dalších dat získaných mimo skupinu.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Že budou odpovědi někdy zcela odlišné, se očekává. Prvním problémem však je velikost expertní skupiny. Existuje optimální počet členů, při kterém se konsenzus nejvíce blíží „pravdě“? Druhým problémem je koncepce tvorby otázek (kvalitativní a kvantitativní). Třetím problémem je podoba feedbacku. Konečně tím nejdůležitějším je, jak vyhodnotit „celkovou správnost odpovědí“. Nejlepší se zdá metoda nazvaná „confidence rating of the group“. Odpovědi každého člena skupiny jsou vyjádřeny v pětimístné stupnici (1 až 5). Průměrná hodnota odpovědí celé skupiny vyšší než 3 je známkou dobrého konsenzu.
Onemocnění trávicí trubice bývá provázeno řadou příznaků, jakými jsou bolesti, nechutenství, nevolnost, zvracení, nadýmání, průjem, zácpa a další, pro které se obvykle najde vysvětlení v podobě strukturálních orgánových změn, případně změn biochemických s možností účinné léčby. Pokud takové obtíže nekorespondují se strukturálními změnami, nazýváme je neorganickými, idiopatickými, a dnes nejčastěji termínem funkční. D. A. Drossman v úvodu článku o důvodech a procesu tvorby Římských kritérii funkčních poruch trávicího systému poukazuje na nejednotnost názorů na FPGIT.
Na dotaz daný 706 členům americké gastroenterologické společnosti „Co je funkční porucha GIT?“ 81 % odpovědělo, že je to absence abnormálního, patologického, radiologického, metabolického nebo infekčního nálezu. V jiné studii odpovědělo 57 % praktických lékařů a 34 % akademiků, že jde o chorobu v důsledku stresu a 43 %, resp. 26 %, že jde o chorobu z poruchy motility trávicího ústrojí.
Daleko závažnější bylo zjištění, že někteří lékaři popírají vůbec existenci FPGIT, na nemocné pohlížejí pejorativně a finanční prostředky vynakládané na jejich léčení považují za neúčelné.(3) Jistěže celistvý pohled na nemocného a vcítění se do jeho problémů jsou tradiční spíše pro evropskou lékařskou školu, zatímco americká má více technokratický přístup k řešení zdravotních problémů. V případě funkčních poruch se tento rozdílný pohled ještě zvětšuje.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Ať je ale pohled na nemocného jakýkoliv, nelze popřít velkou nejednotnost klasifikace a diagnostiky FPGIT, a tedy naléhavou potřebu konsenzu. Myšlenka vytvořit jednotnou formulaci příznaků a stanovit diagnostická kritéria vznikla již na začátku druhé poloviny 20. století, ale až zásluhou Torsoliho a jeho spolupracovníků vznikla v průběhu Mezinárodního gastroenterologického kongresu v Římě (1988) kritéria pro diagnostiku FPGIT.(4) Byla vytvořena „delfskou“ metodou, která je možná až příliš obšírně popsaná v úvodu tohoto článku. Není to ale samoúčelné.
Právě „delfská“ metoda zadávání, získávání a zpracování dat až ke „confidence rating of the group“ je příčinou kritických připomínek, a to mnohdy i z řad jejich tvůrců. Silnější je však kritika z některých tradičních škol. Zakladatelem české školy FPGIT je prof. Mařatka. Již v roce 1950 publikuje práci „Neurodigestivní astenie“(5) a pak celou řadu dalších, včetně těch posledních s kritickými poznámkami k definicím a klasifikacím neorganických – funkčních poruch GIT podle Římských kritérií. Hlavním nedostatkem Římských kritérií podle Mařatky je to, že jsou sestavena podle orgánů bez ohledu na původ obtíží.
Nerozlišují se například poruchy psychofunkční a neuropatické od skutečných FPGIT (orgánových neuróz). Další náš přední odborník v této problematice prof. Bureš je ve své kritice ještě přísnější. V závěru editorialu nazvaného „Neměli bychom léčit Římská kritéria, ale pacienta“ píše „Držme se Mařatkovy klasifikace funkčních gastrointestinálních poruch a nesnažme se Římská kritéria modifikovat na české poměry. Mařatkova klasifikace je jednoduchá, snadno aplikovatelná do běžné klinické praxe a nedvojznačně diferencuje nemocné jednotlivých podskupin. Snažme se léčit pacienta, jakkoliv je to u funkčních poruch obtížné.
Vyžaduje to nejen farmakoterapii, ale především mnoho umu, empatie, trpělivosti a času lékaře. Vyvarujme se snah léčebně ovlivnit (umenšit) pouze jednotlivé položky kritérií (jakkoliv jsou mezinárodní). Římská kritéria jsou nevyléčitelná doslova i obrazně.“(6, 7, 8) Autor tohoto článku je tak postaven před dilema. O kterých kritériích psát? O našich, tradičních, které jsou tak vlastní valné většině našich lékařů a kterým dobře rozumí, nebo psát o kritériích římských, znějících nám toporně a cize? Mnozí se pak mohou tázat, stejně jako prof. Bureš ve zmíněném editorialu – „Nejsou Římská kritéria užitečná jen pro některé farmakologické studie?“ Nebude zavedení římské klasifikace a kritérií do naší klinické praxi ke škodě nemocným?
Tento článek je přehledový (narrative review), nikoliv systematické review, a empirie nutí přiklonit se na něčí stranu. Autorova klinická zkušenost mluví pro naši klasickou školu. Nicméně, pedagogická zkušenost velí učit v pregraduální i postgraduální výchově tak, aby se její absolventi minimálně v Evropě „medicínsky domluvili“. Při chybění důkazů je potřebný konsenzus a i v medicíně by mělo platit „lex dura sed lex“ (ač tvrdý zákon, ale přesto zákon). To platí i pro Římská kritéria, podle kterých budou v další části článku posuzovány funkční dyspeptické poruchy, tedy hlavní předmět tohoto článku.
Nicméně, ještě předtím je třeba alespoň v zásadních bodech zmínit naši tradiční koncepci funkčních poruch trávicího systému, vytvořenou zejména prof. Mařatkou. Ten doporučuje klasifikovat regulační poruchy trávicího systému do tří skupin.(6) Psychofunkční příznaky a syndromy. Jsou to zejména suchost v ústech při strachu, porucha polykání nebo zvracení při úleku či děsivém zážitku, průjem nebo nucení na stolici při strachu nebo trémě, nechutenství nebo zácpa při depresivních stavech a jiné.
Neuropatické poruchy. Jsou charakterizovány příznaky provázející neurózy. Příkladem může být globus, tedy pocit cizího tělesa v jugulu při úzkostných stavech. Dále ruminace – přežvykování – fyziologický atavismus, který není poruchou trávení. Jinou neuropatickou poruchou – tikem – je aerofagie. Jde o podvědomé nasávání vzduchu do žaludku a pak jeho vyříhnutí. V malé míře je říhání (ructus) fyziologické. Neuropatickou poruchou je nadměrné říhání, které nemocnému činí obtíže (např. společenské). Dalším příkladem neurotické poruchy je hysterické zvracení nebo funkční vzedmutí břicha.
Třetí skupinu tvoří funkční poruchy trávicího systému v užším slova smyslu. Jsou to orgánové neurózy. Mařatka ve svých doporučeních poukazuje na nutnost terminologického odlišení dyspepsie jako příznaku a dyspepsie jako nemoci. Také doporučuje nahradit často užívaný termín abdominální „diskomfort“ termínem „indigesce“, který zahrnuje současně i poruchu trávení, tedy vazbu na jídlo (Emerich Maixner, náš významný internista první poloviny minulého století, doporučoval název nestravnost). Z. Mařatka také doporučuje nahradit název funkční dyspepsie vhodnějším termínem „funkční gastropatie“.
Tu doporučuje členit na dva typy: dráždivý žaludek s projevy indigesce a epigastrickou bolestí (v anglosaském označení „ulcer-like dyspepsia“) nebo také pseudoulcerózní syndrom. Druhým typem funkční dyspepsie je podle Mařatky „chabý žaludek“ (dřívější termíny gastroptóza nebo také hypotonická elongace žaludku). Zvláštní postavení mají podle Mařatky solární syndrom, neurodigestivní astenie a syndrom pravého a levého podžebří.
Pokud dnes mluvíme o římských kritériích funkčních poruch GIT, máme na mysli Funkční poruchy trávicího traktu – Římská klasifikace III (The Functional Gastrointestinal Disorders Rome III (dále jen Rome III), tedy již třetí novelizovaná kritéria. Ta první byla publikovaná knižně v roce 1994.(9) V roce 1996 se římská skupina kolem Drossmana (profesor medicíny a psychiatrie – USA), Corazziariho (profesor gastroenterologie – Itálie), Talleyeho (profesor medicíny – Austrálie), Thompsona (profesor medicíny – Kanada), Whiteheada (profesor medicíny a psychologie – USA) a dalších mění ve „Working Teams for Diagnosis of Functional GI Disorders“ a v roce 1998 na XI. světovém gastroenterologickém kongresu ve Vídni zahajuje tento tým proces inovace kritérií z roku 1994.
Jsou zohledněny výsledky rozsáhlých validních studií, zkušenosti klinických lékařů, psychologů a poznatky farmaceutických společností. V roce 1999 jsou časopisecky(10) a v roce 2000 knižně(11) publikovaná Římská kritéria II (The Functional Gastrointestinal Disorders Rome II), coby výsledek této inovace. V roce 2003 se pracovní tým mění v Roma Foundation, aby se zohlednilo globální, celosvětové rozšíření problematiky funkčních poruch trávicího systému. Také bylo rozhodnuto, že každé 4 roky bude vždy dána odpověď na 13 rigorózních ustanovení, která zohledňují zejména metodologii zkoumání a aktuálnost prezentace nových konsenzů. Tak vznikla již výše zmíněná třetí kritéria, publikovaná časopisecky v roce 2006(12) a ve stejném roce i knižně.(13) Celá tato klasifikace je v anglickém originále a českém překladu uvedena v Tab. 1. Kategorie B (Functional gastroduodenal disorders) je uvedena samostatně v Tab. 2, protože její problematika je předmětem tohoto článku.
Funkční gastroduodenální poruchy (Functional Gastroduodenal Disorders), kategorie B
Komise expertů na základě širokého konsensu doporučila, aby funkční gastroduodenální poruchy byly v Rome III klasifikovány do 4 skupin. Klasifikace je uvedena v Tab. 2 V úvodu je třeba zdůraznit (z Tab. 2 to jasně vyplývá), že podle této klasifikace představuje funkční dyspepsie (FD) jen určitou, i když nejvýznamnější část funkčních gastroduodenálních poruch. Pokud název tohoto článku je „Funkční dyspeptické poruchy“, tak by mělo být pojednáváno pouze o této skupině, poněvadž říhání, nevolnost, zvracení a přežvykování nejsou podle Rome III projevy funkční dyspepsie. Nicméně bude pojednáno i o nich.
Funkční dyspepsie (Functional Dyspepsia), skupina B1 Názorová nejednotnost na termín dyspepsie je všeobecně známá. Slovo samo je řeckého původu. Duis značí nesprávný, chybný a peptein znamená trávit. Termín dyspepsie použil zřejmě jako první Adolf Kussmaul (1868) a sice v souvislosti s domnělým přebytkem a/nebo nedostatkem kyseliny chlorovodíkové.
Později se termín tak zevšeobecnil, že začal být používán pro téměř všechny symptomy pocházející z trávicího ústrojí. Studenti pregraduálního nebo postgraduálního medicínského vzdělávacího programu jsou obvykle na rozpacích, o čem vlastně mluvit při otázce dyspepsie. Smutnější ale je, že často ani zkoušející, pokud zrovna není odborník v gastroenterologii, neví, co vlastně dyspepsií rozumíme. Je to důsledek chybění konsenzu, což může vést v případě funkčních poruch až k denunciaci těchto onemocnění.
Podle Rome III jsou funkčními dyspeptickými symptomy následující 4 projevy(14): a) epigastrická bolest. Jde o bolestivý pocit, který nemocní lokalizují do oblasti epigastria. Někdy přímo cítí „poškozený orgán“ ve středním epigastriu. Jindy nemluví o bolesti, ale nepříjemném pocitu v této lokalizaci; b) epigastrické pálení. Nemocní tento příznak popisují coby palčivý pocit v epigastriu, jindy mluví přímo o „hoření“ v tomto místě; c) postprandiální plnost. Jde o pocit dlouhodobého přetrvávání potravy v žaludku; d) časná sytost. Jde o pocit, že žaludek je přeplněn brzy po zahájení konzumace jídla, bez závislosti na objemu požité stravy, a to tak, že jídlo nemůže být dokončeno.
Populační studie ukazují, že u 20 % až 30 % dospělých se v průběhu roku objeví popsané obtíže, které ale mohou trvat jen krátce, a proto lékaře ani nenavštíví nebo je jejich příčina vyšetřením odhalena. Zůstanou však nemocní, u nichž se tyto obtíže opakují a trvají léta a žádné z provedených vyšetření organický původ neodhalí. Pak mluvíme o funkční dyspepsii, kterou podle Rome III definujeme jako přítomnost příznaků (uvedených výše) při vyloučení jakéhokoliv organického, systémového nebo metabolického onemocnění, které by uvedené příznaky mohlo vysvětlit.(15) Obecně římská kritéria FPGIT musí vždy zohledňovat tři okolnosti: příznaky, délku jejich trvání a vyloučení organického onemocnění. To platí i pro FD, jejíž kritéria jsou uvedena v Tab. 3.
Nicméně se ukázalo, že pro účely výzkumu patofyziologie a léčby FD je žádoucí vytvořit druhou úroveň těchto kritérií, zohledňující poznatky o asociaci symptomů v důsledku zpomaleného vyprazdňování žaludku, porušené akomodace žaludečního fundu a viscerální hypersenzitivity. Kritéria označená jako B1 jsou tedy zastřešující a vhodná pro klinickou praxi, zatímco kritéria B1a a B1b (viz Tab. 4 a 5) jsou druhou, oproti Rome II novou klasifikační úrovní, vhodnou pro účely zatím spíše výzkumné. Obecně podskupina B1a je charakterizovaná dyspeptickými symptomy v závislosti na jídle (postprandiálními). Její anglický název „Postprandial Distress Syndrome“ nám však nezní dobře, poněvadž v naší lékařské terminologii distress syndrom je projevem mimořádně závažných stavů. Podskupina B1b je charakterizovaná epigastrickou, na jídle nezávislou bolestí (v Rome II to byla vředové chorobě se podobající bolest).
Je známou klinickou zkušeností, že symptomatologie FD se často překrývá s funkčními jícnovými poruchami (v Rome III kategorie A) a nebo funkčními poruchami střevními (v Rome III kategorie C). Jde zejména o pálení žáhy, nadýmání a příznaky dráždivého tračníku ať s převahou zácpy či průjmu. Ani jeden z uvedených příznaků nepatří mezi funkční dyspeptické potíže. Přítomnost funkčních střevních poruch (nadýmání a symptomatologie dráždivého tračníku) však nevylučuje současnou FD. Crossetti uvádí 54% koexistenci FD a dráždivého tračníku.(16) Hovoří se někdy o „overlap syndrome“.
Jindy choroba začíná jako FD a po letech může přecházet do dráždivého tračníku.(17) Trochu jiné je to v případě pyrózy. Ta je kardinálním příznakem GERD, tedy onemocnění organického. Jestliže akceptujeme mikroskopické ezofagitidy, pak je sporné, zda vůbec existuje funkční pyróza. Podle některých studií více než 70 % nemocných udává pálení žáhy v souvislosti s FD.(18) Podle Rome III se v takových případech doporučuje podat PPI. Pokud dojde k vymizení pyrózy i funkčních dyspeptických obtíží, nejednalo se o FD. Naopak, pokud vymizí jen pyróza a GERD je vyloučen, jde o překrytí funkční poruchy jícnu a FD.
Dalším diskutovaným problémem v souvislosti s FD je pozitivita H. pylori. Podle Rome III je eradikace H. pylori zařazena do diagnostického a léčebného algoritmu FD, nicméně je třeba s nemocným riziko/benefit eradikace diskutovat. Zejména u nemocných podskupiny B1b může být eradikace efektivní, zejména pokud nereagují na konvenční léčbu.(19) U nás se problematikou dyspepsie a pozitivity H. pylori podrobně zabývají pracovníci v Hradci Králové. V publikovaných pracích neprokázali rozdíl v prevalenci infekce H. pylori mezi osobami s dyspepsií a bez ní, a to ani při dlouhodobém sledování.
Rovněž kvalita života nemocných s funkční dyspepsií s infekcí H. pylori a bez ní byla i v dlouhodobém sledování stejná.(20, 21, 22) Mezi FPGIT Rome III patří také „Funkční břišní bolestivý syndrom“ (Functional Abdominal Pain Syndrome) zařazený jako kategorie D. Nepatří tedy ani mezi Funkční gastroduodenální poruchy (kategorie B), ani mezi Funkční střevní poruchy (kategorie C). Nemocní takovou bolest popisují dost neurčitě, obvykle výrazně emočními termíny. Prevalence této funkční poruchy je však malá, obvykle pod 1 %. Bolest nemocní někdy popisují jako trvalou, jindy v nárazech. Komorbidita s psychickými poruchami je vysoká.
Etiologie a patogeneze jsou nejasné, stejně jako i u jiných funkčních poruch GIT. Diagnostická kritéria musí obsahovat: trvalou nebo téměř trvalou břišní bolest, žádný nebo jenom příležitostný vztah bolesti k fyziologickým stavům (jídlo, defekace, menses), pokles denních aktivit (v souvislosti s touto bolestí), bolest není předstíraná, další event. symptomy jsou nedostatečné ke splnění kritérií pro jinou funkční gastrointestinální poruchu, první příznaky se musí objevit nejméně 6 měsíců před stanovením diagnózy a musí trvat nejméně 3 měsíce, i když třeba je průběh bolesti souvislý.(23) Epidemiologie funkční dyspepsie. Přesná data nejsou známá.
Odhaduje se však, že asi 20 až 25 % populace každý rok navštíví svého lékaře pro chronické nebo rekurentní dyspeptické obtíže, nicméně v těchto datech jsou zahrnuty i nespecifikované dyspeptické potíže, často pyróza a i později odhalené obtíže organického původu.(24) Epidemiologií dyspepsie v České republice se v poslední době zabývali Reichrt a kol. Prevalence dyspepsie v České republice je podle jejich studií 12,6 %. Z toho 6,6 % pacientů má dyspepsii jako jediný zdravotní problém. Nebyl prokázán rozdíl v prevalenci infekce H. pylori mezi osobami s dyspepsií a bez ní.
Uplatňují se však faktory psychosociální a demografické (bydliště, vzdělání, ekonomické postavení a jiné).(25) Etiologie a patogeneze funkční dyspepsie známé nejsou. Původně se dávaly do souvislosti s žaludeční hypernebo hypoaciditou. Později, ale i nyní je zdůrazňovaná porucha motility. Ta je nejcitlivější funkcí trávicího ústrojí a společně se zvýšenou viscerální senzitivitou, psychosociálním stavem a možnou centrálně nervovou dysregulací tvoří multifaktoriální základ funkční dyspepsie. Regulace motility je velmi složitý proces a v zásadě je řízen třemi mechanismy: nervovými, parakrinními a endokrinními (gastrin, cholecystokinin, pankreozymin, žaludeční inhibiční polypeptid, vazoaktivní intestinální polypeptid, motilin, neurotensin, somatostatin, glykémie, glukagon).
Klíčovou regulační roli hraje APUD systém, který je jednak zdrojem regulačních peptidů a jednak stírá hranice mezi popsanými mechanismy. Pro výzkum, ale dnes i pro některé praktické účely lze měřit elektrickou aktivitu žaludku. Hlavními funkcemi žaludku je jeho motorická funkce, rozmělňování a míchání stravy. Na optimalizaci těchto funkcí je zaměřen výzkum farmakoterapie funkční dyspepsie. Intenzívně jsou studovány genetické vlivy. Častější familiární výskyt FD může být někdy spíše odrazem „rodinného klimatu“ než genetických faktorů.(26) Diagnostika funkční dyspepsie závisí na tom, zda se jedná o nemocného již vyšetřeného pro dyspepsii nebo přichází poprvé.
V tom případě je nutné pečlivě provést anamnézu a přesvědčit se, že obtíže splňují kritéria skupiny B1. S FD nejsou kompatibilní nevysvětlitelný váhový úbytek, opakované zvracení, nesplňující kritéria funkčního původu, progresivní dysfagie a zejména známky krvácení do GIT. Rovněž potíže, které budí nemocného ze spánku, nejsou kompatibilní s FD. Dále musí být vysvětlena příčina jakéhokoliv abnormálního nálezu při fyzikálním vyšetření, včetně zvýšené teploty, krevního tlaku či arytmie. Je nutné vyloučit vztah obtíží k užívaným lékům – zejména NSAID. Je nutné vyloučit GERD, včetně jeho mikroskopické formy. Je nutné provést vyšetření na H. pylori. Klíčovým vyšetřením je horní endoskopie, kterou je nutné provést ihned, když jsou příznaky alarmující nebo u osob nad 45 let. Testy na žaludeční vyprazdňování se provádějí spíše na speciálních pracovištích nebo v rámci studií.
Po kliknutí se obrázek zvětší!
Léčba funkční dyspepsie
1. Nefarmakologické léčba
Jestliže vztah lékař/nemocný je důležitý pro úspěšnost léčby u chorob organického původu, pak u funkčních poruch to platí dvojnásobně. Funkčními poruchami trávicího systému mohou onemocnět osoby různého věku a pohlaví, ale také různého vzdělání. Že právě u těch vzdělanějších musí lékař prokázat velký um, empatii a trpělivost, je všeobecně známé. Může nás ale překvapit, jak fixovaný je někdy na funkční potíže člověk zdánlivě zcela vyrovnaný, třeba atletického habitu nebo člověk prostý, u kterého bychom to vůbec nečekali. Každému je třeba opakovaně vysvětlovat – přiměřeně jeho schopnostem – princip choroby a vyvracet jeho znepokojení.
Co se týká diety, nemá u FD až tak velký význam. Eliminační diety mají pouze limitovanou roli, každý nemocný by však měl mít svůj stravovací režim, ke kterému by měl být lékař shovívavý, i přes jeho zdánlivou nesmyslnost. Obecně platí, že u funkčních potíží respektujeme vše, co nemocnému potíže zmenšuje, s výjimkou věcí zcela škodlivých, a to i přesto, že je to někdy na úkor „lékařsky dokonalého řádu“. V souvislosti s dietou je třeba připomenout potravinové alergie, kterým je v posledních letech věnovaná stále větší pozornost, ať se již jedná o alergii zprostředkovanou protilátkami třídy IgE nebo potravinovou alergii nezávislou na těchto protilátkách.
Pochopitelně, průkaz potravinové alergie zpochybňuje FD. Psychoterapie je sice teoreticky zdůvodněná, nicméně v praxi spolupráce mezi gastroenterologem a klinickým psychologem je u nás nedostatečná, a to již vůbec nezmiňuji hypnoterapii, která se u nás na rozdíl od jiných zemí v oblasti gastroenterologie vůbec neprovádí.(28, 29) Více než polovina nemocných s FD trpí současně psychickými problémy, anxietou nebo depresivními stavy. Zejména larvované formy depresí nemusí gastroenterolog odhadnout, a jak říká psychiatr Radkin Honzák „ Šolichání anxiolytiky je u depresí jen na škodu a ignorovat depresi je ničemné“.(30)
2. Farmakologická léčba
I při respektování celostního pohledu na nemocného je třeba na prvním místě zbavit nemocného dyspeptických symptomů, kterými trpí.(14) U epigastrického bolestivého syndromu (podle Rome III B1b) či dráždivého žaludku (podle Mařatky) podáváme spazmolytika – vhodná jsou tučně vyznačená v Tab. 6. Dáváme přednost spazmolytikům muskulotropním a/nebo parasympatolytikům s kvartérním dusíkem. Podáváme je jednorázově nebo i delší dobu. Jejich účinnost (včetně placebového efektu) není u nemocných stejná, a i u téhož nemocného se může měnit.
Je vhodné je proto střídat. Druhou skupinou léků u dráždivého žaludku jsou inhibitory žaludeční sekrece. Etiologický vztah mezi sekrecí kyseliny chlorovodíkové a funkční dyspepsií nebyl sice prokázán, kupodivu ale inhibice její sekrece je často úspěšným léčebným zásahem. Podáváme antagonisty H2-receptorů – ranitidin (2krát 150 mg nebo jednorázově 300 mg) nebo famotidin (2krát 20 mg nebo jednorázově 40 mg) po dobu jednoho měsíce. Pokud léčba není efektivní, nepokračujme v ní. Naopak, jsme dosáhli remise, léčbu můžeme při relapsu opakovat. V některých případech se osvědčily inhibitory protonové pumpy, podáváme je však v nižších dávkách než u vředové choroby, poněvadž úplný útlum sekrece kyseliny solné není u FD vhodný. U postprandiálního distress syndromu (podle Rome III B1a) či chabého žaludku (podle Mařatky) jsou indikovaná prokinetika.
Jsou uvedena – včetně mechanismu působení a účinku – v Tab. 7. Podáváme je obvykle 2–3krát denně dlouhodobě. Dříve rozšířený a účinný cisaprid (Prepulsid) byl celosvětově stažen z trhu pro závažné arytmogenní vedlejší účinky. Funkční dyspepsie však nemívá tak vyhraněné podoby (B1a nebo B1b) a pro klinickou praxi a léčbu doporučujeme držet se klasifikace Rome Bl a potíže tak léčit. Psychofarmaka nepodáváme každému nemocnému. Je třeba odlišit, zda nemocný trpí anxiózními stavy nebo má třeba i zatím jen larvovanou formu deprese. Anxiolytika benzodiazepinové řady – nejčastěji užívaná – většinou nemají antidepresivní účinek.
U depresí podáváme tricyklická antidepresiva. Antidepresiva III. generace (SSRI) však mohou zhoršovat dyspeptické obtíže. Z neuroleptik se u FD nejvíce osvědčil sulpirid v dávce 50 mg/den. Eradikace infekce H. pylori je podle Maastrichtského konsenzu 2 indikací kontroverzní (nejistou) a nemocný musí být před jejím provedením seznámen s rizikem a benefitem.(27)
Funkční poruchy spojené s říháním (Belching Disorders), skupina B2
Polykání určitého množství vzduchu v průběhu jídla a pití je normálním, fyziologickým jevem, stejně tak odříhnutí vzduchu po jídle. Může to být dokonce projevem dobrého pocitu po najezení. Patologickým se však říhání stává, když nemocného obtěžuje jak somaticky, tak i společensky. Je vůlí neovlivnitelné a postiženým osobám přináší často velké problémy. V klasifikaci Rome II bylo patologické říhání uvedeno jen v jedné skupině – „Aerophagia“.
Od té doby však zejména poznatky z měření intraluminální impedance a stanovení transportu vzduchu jícnem ukázaly na existenci dvou typů patologického říhání; supragastrického (B2a), při kterém je polykaný vzduch téměř okamžitě a explozívně vyříhnut do úst (nedostatečná relaxace dolního jícnového svěrače), a patologického říhání gastrického (B2), při kterém není důkaz excesivního polykání vzduchu.(14) Diagnostická kritéria obou typů patologického říhání jsou uvedena v Tab. 8 a 9. Diagnózu stanovíme hlavně na základě podrobného rozboru obtíží. Je třeba mít na paměti, že excesivní říhání může také provázet GERD, FD, může být spojeno s ruminací a nebo vážnými duševními úchylkami.
Léčba je velmi obtížná. Lékových studií je málo a výsledky jsou nepřesvědčivé. Proto hlavní opatření je v úpravě stravovacích návyků (pořádně jídlo pokousat – důležitý je sanovaný chrup, polykat pomalu, ne hltavě, vyhnout se perlivým nápojům, nevhodná je žvýkačka, cucavé bonbóny a další).
Funkční poruchy spojené s nauzeou a zvracením (Nausea and Vomiting Disorders), skupina B3
Diagnostická kritéria těchto stavů jsou uvedena v Tab. 10, 11 a 12. Nevolnost a zvracení jsou nejčastěji příznaky chorob se strukturálními nebo metabolickými změnami a o funkčním původu bychom měli uvažovat až na posledním místě. Případná záměna by byla velkou chybou. Vyloučení strukturálního nebo metabolického poškození musí tedy být velmi důsledné, stejně tak i vyloučení vážného psychiatrického onemocnění. Léčba funkční nevolnosti a zvracení je obtížná, spíše v oblasti psychoterapie nebo psychiatrie. Kupodivu ani antiemetika nemají valný efekt.(14)
Funkční ruminace (Rumination Syndrome), skupina B4
Jde o regurgitaci právě snězené potravy do úst (přežvykování), s následným přežvýkáním a opět polknutím. Původně byla popisována u infantilních dětí, ne vzácný je však tento jev i u dospělých, zejména u žen. Jde vlastně o fyziologický atavismus. Mařatka jej řadí mezi neuropatické poruchy. Někdy je ruminace provázena příjemným pocitem – je vědomě vyvolána – mluvíme o merycismu. Pak je třeba uvažovat i o případném deficitu mentální zralosti takových osob. Ruminace je studovaná v souvislosti „bulimia nervosa“ nebo s GERD. V léčbě se někdy osvědčily PPI. V případě merycismu je vhodné vyšetření psychologem nebo psychiatrem. Diagnostická kritéria funkční ruminace jsou uvedena v Tab. 11.(14)
Závěry pro praxi
1. Mnozí lékaři u nás budou přijímat „římskou“ klasifikaci funkčních poruch trávicího ústrojí s rozpaky, a to tím spíše, že naše tradiční klasifikace vytvořená zejména prof. Mařatkou se jeví pro klinickou praxi zcela dostačující. Jednoduchou a hlavně jednoznačnou formou vyjadřuje to, co je nyní uvedeno v klasifikaci Rome III.
2. Nicméně, hlavním cílem „římských“ klasifikací je konsenzus v klasifikaci a diagnostických kritériích, který u funkčních poruch trávicího ústrojí tak naléhavě chybí.
3. Bez jednoznačných kritérií nelze provádět multicentrické lékové studie, ztratí se zájem farmakologického, ale i jiného výzkumu o oblast funkčních poruch. Terapeutický nihilismus může nemocné uvést do náruče „léčitelů“ se všemi důsledky.
4. Až do dnešní doby je diagnostika funkčních poruch trávicího traktu dělaná „per exclusionem“. Římská kritéria umožňují aktivní diagnostiku a svým způsobem chrání lékaře v případě forenzních sporů.
5. Navíc, i u nás je stále více zahraničních studentů v pregraduálním i postgraduálním medicínském vzdělávání. Pro ně jsou při výuce gastroenterologie „římská kritéria“ nezbytností.
6. Klasifikační a diagnostická kritéria jsou zcela běžná v jiných oborech medicíny. V případě funkčních poruch trávicího systému však nejsou opřena o EBM, nýbrž o konsenzus. Jak ale bylo již výše napsané, i v medicíně by mělo platit „lepší zákon nedobrý než žádný“ (lex dura sed lex).
7. Autor tohoto článku tedy doporučuje lékařům akceptovat tato kritéria, která se budou určitě v průběh času opět měnit, jak je tomu vždy, když se nezná příčina a mechanismus vzniku chorob. Nicméně, jiná cesta než cesta takového konsenzu zatím není možná.
Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, II. interní klinika
Literatura
1. DALKEY, N., BROWN, B., COCHRAN, S. The Delphi Method. III. Use of self-rating to improve group estimates (RM-6115-PR). Santa Monica, California, Rand Corporation, June 1969.
2. MILHOLLAND, AV., et al. Medical assessment by a Delphi group opinion technic. N Engl J Med, 1973, 288, p. 1272–1275.
3. DROSSMAN, DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130, p. 1377–1390.
4. TORSOLIA, A., CORAZZIARI, E. The WTR´s, the Delphic oralce and the Roman conclaves. Gastroenterol Int, 1991, 4, p. 44–45.
5. MAŘATKA, Z. Neurodigestivní astenie. Čas Lék čes, 1950, 89, s. 449–455.
6. MAŘATKA, Z. Functional gastrointestinal disorders – 50 years experience in comparsion with the Rome criteria. Folia Gastroenterol Hepatol, 2005, 3, p. 10–16.
7. MAŘATKA, Z. Functional digestive disorders – pathophysiological approach. Folia Gastroenterol Hepatol, 2008, 6, p. 85–87.
8. BUREŠ, J. Neměli bychom léčit Římská kritéria, ale pacienta. Editorial, Čes Slov Gastroent Hepatol, 2008, 62, s. 139–141.
9. DROSSMAN, DA. (Ed). The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Pathology, and Treatment. Boston, Little, Brown and Company, 1994.
10. DROSSMAN, DA., CORAZZIARI, E., ZALLEY, NJ., et al. Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 80 (Suppl. II, p. 81).
11. DROSSMAN, DA. (Ed). The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Pathophysiology and Treatment. A Multiple Consensus Rome II. Virginia USA, Degnon Associates McLean, 2000, p. 764.
12. DROSSMAN, DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006, 130, p. 1379–1556.
13. DROSSMAN, DA. (Ed) The Functional Gastrointestinal Disorders, Diagnosis, Patholophysiology and Treatment. A Multiple Consensus Rome III. Virginia USA, Degnon Associated McLean, 2006.
14. TACK, J., TALLEY, NJ., et al. Functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 2006, 130, p. 1466–1479.
15. TALLEY, NJ., VAKIL, N. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol, 2005, 100, p. 2324–2337.
16. CORSETTI, M., CAENEPEEL, P., FISCHER, B., et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol, 2004, 99, p. 1152–1159.
17. CREMONINI, F., TALLEY, NJ. Review article: the overlap between functional dyspepsia and irritable bowel syndrome – a tale of one or two disorders? Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20 (Suppl. 7), p. 40–49.
18. PUERA, DA., KOVACS, TD., METZ, CD., et al. Lansoprazole in the treatment of functional dyspepsia: two double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Am J Med, 2004, 116, p. 740–748.
19. FORD, AC., MOAYYEDI, P., JARBOL, DE., et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori „test and treat“ compared with empirical acid suppression for managing dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 28, p 534–544.
20. FIXA, B., KOMÁRKOVÁ, O., NOŽIČKA, Z. Dlouhodobé sledování nemocných s funkční žaludeční dyspepsií. Závislost obtíží na infekci Helicobacter pylori? Čes Slov Gastroenterol Hepatol, 2002, 56, s. 171–176.
21. REJCHRT, S., KOPÁČOVÁ, M., KOUPIL, I. et al. Delta values of the 13C-urea breath test in Helicobacter pylori positive persons with and without dyspepsia. Folia Gastroenterol Hepatol, 2004, 2, p. 105–110.
22. BUREŠ, J., KOPÁČOVÁ, M., REJCHRT, S. Pokles prevalence infekce Helicobacter pylori v České republice. Čas Lék čes, 2008, 147, s. 255–257.
23. CLOUSE, RE., et al. Functional abdominal pain syndrome. Gastroenterology, 2006, 130, p. 1492–1497.
24. LUKÁŠ, K. a kol. (Eds), Funkční poruchy trávicího traktu. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 198.
25. REJCHRT, S. Definice a vymezení základních pojmů. Literární přehled. In REJCHRT, S. a kol. (Eds), Prevalence a sociodemografická charakteristika dyspepsie v České republice. Hradec Králové : Nucleus HK, 2005, s. 5–43.
26. HEP, A., LUKÁŠ, K. Patofyziologie funkčních poruch trávicího traktu. In LUKÁŠ, K a kol. (Eds), Funkční poruchy trávicího traktu. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 40–55.
27. ZELENKOVÁ, J. Funkční poruchy a Helicobacter pylori. In LUKÁŠ, K. a kol. (Eds.), Funkční poruchy trávicího traktu. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 132–140.
28. VAN KERKHOVEN, AS., ROSSUM, LGM., VAN OIJEN, MGH., et al. Anxiety, depression and psychotropic medication use in patiens with persistent upper and lower gastrointestinal symptoms. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 21, p. 1001–1006.
29. HILLILÄ,T., HÄMÄLÄINEN, J.,HEIKKINEN, ME., et al. Gastrointestinal complains among subjects with depressive symptoms in the general population. Aliment Pharmacol Ther, 2008, 28, p. 648–654.
30. HONZÁK, R. Pohled psychiatra na funkční poruchy trávicího traktu. In LUKÁŠ, K. a kol. (Eds), Funkční poruchy trávicího traktu. Praha : Grada Publishing, 2003, s. 174–192.