Klíčová slova
obezita * diabetes melitus 2. typu * fyzická aktivita * aerobní cvičení * intenzita
Summary
Matoulek, M. Physical activity in the treatment of obesity in practice
Together with diet measures physical activity belongs among the basic non-pharmacological methods in the treatment of obesity. Only few patients add regular physical activity to their daily regime although it would be effective not only in weight decrease but would also act upon the metabolic parameters associated with obesity (dyslipidemia, arterial hypertension, diabetes, etc.). The main principles of the prescription consist of the frequency, the intensity and the type of the physical activity in relation to other accompanying diseases. Specific recommendations are needed for obese patients with type 2 diabetes.
Key words
obesity * type 2 diabetes mellitus * physical activity * aerobic exercise * intensity
Obezita patří k nejrozšířenějším metabolickým onemocněním ve světě. Podle posledního průzkumu v r. 2005 nadváhou a obezitou trpí 52 % dospělé populace (STEM, 2005). Hlavní příčinou vzestupu počtu obézních ve vyspělém světě je jednak neustálý pokles energetického výdeje, resp. omezování fyzické aktivity při běžných činnostech, jednak zvyšování energetického příjmu ve formě jídel s vyšším obsahem tuku a napfi. sladkých nápojů. K základním terapeutickým postupům v léčbě obezity patří: - dieta, - fyzická aktivita, - psychoterapie, - farmakoterapie, - chirurgická léčba (bariatrická chirurgie).
Přestože fyzická aktivita patří k základním nefarmakologickým postupům, stále výraznější roli v doporučeních v různých centrech zabývajících se obezitou hraje dieta. Jedním z důvodů je to, že existuje mnoho různých publikací poměrně přesně popisujících a definujících různá dietní opatření. Preskripce a doporučení pro obézní pacienty nejsou většinou jednoduchá, zvláště vzhledem k dalším přidruženým onemocněním.
Léčba obezity je v podstatě matematické porovnávání energetického příjmu a výdeje. Zatímco energetický příjem je poměrně dobře ovlivnitelný, energetický výdej lze ovlivnit jen velmi omezeně. Denní energetický výdej se skládá ze tří základních složek -klidový energetický výdej (RMR) - cca 60-75 %, fyzická aktivita 15-25 %, postprandiální termogeneze 5-15 % (Medicine, 2001). Klidový energetický výdej je do jisté míry geneticky determinován a napfi. při přísných redukčních režimech založených na omezení energetického příjmu má tendenci se snižovat, což je popisováno jako adaptace na nízký příjem.
Dietní režim se pak stává neúčinným a dochází k opětovnému vzestupu hmotnosti (Wadden et al., 1997). Snížení hmotnosti můžeme tedy dosáhnout omezením energetického příjmu, zvýšením energetického výdeje nebo kombinací obou metod. Samotné zvýšení fyzické aktivity jako nástroje snížení hmotnosti vede jen k nepatrným hmotnostním poklesům, avšak k významným změnám v metabolických parametrech (jako napfi. v lipidovém a glykemickém profilu); především ale vede ke zvýšení fyzické zdatnosti, což jsou všechno zásadní parametry pro ovlivnění kardiovaskulární mortality. Nicméně pro dlouhodobý pokles hmotnosti, resp. pro udržení snížené hmotnosti je fyzická aktivita nezbytná (Harris et al., 1994). Přehled účinků dobře plánované pohybové aktivity ukazuje Tab. 1. Cílem fyzické aktivity v rámci léčby tedy není jenom konečné snížení hmotnosti, ale především ovlivněním výše popsaných parametrů zlepšení prognózy obézního pacienta.
Proč obézní necvičí?
Jedním z častých důvodů, proč lidé s nadváhou a obezitou zařazují fyzickou aktivitu do redukčních režimů jen velmi málo, jsou nereálná očekávání od vlastní fyzické aktivity. Jestli je pokles hmotnosti očekáván účinkem fyzické aktivity v horizontu dní nebo týdnů, pak nedosažení cíle bývá nejčastějším důvodem pro ukončení programů fyzické aktivity. Podrobné vysvětlení účinků pohybové aktivity na hmotnost, kdy zpočátku je snížení tukové tkáně kompenzováno zvýšením obsahu aktivní tělesné, resp. svalové hmoty, může zabránit předčasnému ukončení správně zařazené fyzické aktivity do redukčního režimu.
Motivačním prvkem pro pokračování může být snížení obvodu pasu a dalších obvodových rozměrů, které tak charakterizuje pokles tukové tkáně (FM). Dalším důvodem, proč je fyzická aktivita zařazována až po dietních pokusech, je rychlejší snížení hmotnosti při dietách. Každá redukční dieta má ve své podstatě diuretický účinek. To znamená, že počáteční pokles hmotnosti je dán především snížením objemu vody v organismu. Stejně tak jednorázové porušení dietního režimu vede k zadržení vody a k rychlému vzestupu hmotnosti. Obézním pacientům je často doporučována příliš nízká nebo příliš vysoká pohybová aktivita, která nemůže mít pro snížení hmotnosti zásadní význam.
Jak přesvědčit obézního pacienta, aby cvičil?
Ještě než budeme řešit, jaký typ pohybové aktivity, resp. jakou intenzitu zařadit do terapie, je třeba pacienta přesvědčit, aby vůbec začal. Je tedy třeba nalézt motivaci pro pacienta, aby provozoval fyzickou aktivitu. V dietních režimech se často setkáváme s tím, že pacientům zakazujeme a vysvětlujeme, proč určité potraviny nemohou do svého jídelníčku zařazovat. Co se týká pohybové aktivity, většinou se stává pravý opak.
Zatímco lékaři, edukační sestra nebo fyzioterapeut začínají vysvětlovat pacientovi význam pohybové aktivity, tak pacient velmi často hledá důvody, proč tu či onu pohybovou aktivitu nemůže provozovat. Jedním z častých důvodů bývá nedostatek času. Je na terapeutovi, zda najde dostatek důvodů, proč pohybovou aktivitu provozovat a vyvrátit veškeré obavy a argumenty obézního pacienta. V Tab. 2 jsou uvedeny nejčastější důvody, které pacienty přesvědčí k zahájení pohybového programu.
Fyzická aktivita - preskripce
O účinnosti fyzické aktivity jako terapeutického postupu v léčbě obezity rozhodují frekvence, intenzita, doba trvání a druh pohybové aktivity. Je vhodné zjistit tzv. sportovní anamnézu, protože lze často navázat na pohybové aktivity v minulosti. Lze rovněž využít pozitivní zážitky z minulosti během fyzické aktivity - toto je časté u bývalých sportovců. Za účinnou pohybovou aktivitu lze považovat frekvenci 3-4krát týdně, resp. obden. Pokud jsou přestávky mezi jednotlivými cvičeními delší než 48 hodin, většinou se nedostaví dostatečný dlouhodobý účinek tréninku, a přestože dojde napfi. ke zlepšení tolerance zátěže, nedochází k adekvátnímu zlepšení fyzické zdatnosti a zlepšení ostatních metabolických parametrů.
Co se týká délky cvičení, existují protichůdné studie, které hodnotí účinek pohybové aktivity. Některé prokazují podobné či dokonce lepší účinky napfi. na inzulínovou rezistenci při rozdělení cvičení do tří 10-15 minut trvajících aktivit oproti jedné aktivitě trvající 45 minut. Většina studií ale prokazuje pozitivní vliv na snížení hmotnosti či zlepšení fyzické zdatnosti alespoň 40-50 minut trvající pohybové aktivity (Jakicic, JM., et al. 1999).
Při výběru druhu pohybové aktivity jednoznačně upřednostňujeme tzv. aerobní pohybové aktivity, eventuálně se zařazováním anaerobních prvků. Celkový energetický výdej je vyšší než napfi. při posilování. Preferujeme jednoduché pohybové aktivity, při kterých není nutné se učit složité pohybové vzorce, protože se snáze udržuje optimální intenzita, resp. jednoduše se mění tempo podle aktuální zátěže organismu.
Preskripce - intenzita
Jako zcela zásadní se tak jeví předepisování intenzity fyzické aktivity, která je vlastně rozhodující pro její očekávaný účinek. Existuje jen poměrně úzké pásmo, kdy je pohybová aktivita při redukci hmotnosti účinná. Je známo, že spíše nižší aktivita přibližně o intenzitě mezi 50-60 % VO2max vede k přednostní utilizaci mastných kyselin jako zdroje. Pro hodnocení účinku na organismus z hlediska zátěže na kardiovaskulární systém se nejčastěji používá sledování srdeční, resp. tepové frekvence. Neexistuje však žádný obecný vzorec, který by vedl k přesnému výpočtu optimální srdeční frekvence pro obézní pacienty.
Jako nejbližší skutečnosti lze doporučit vzorec: TFc = /(VO2max : 350 + 0,6) x (Tfmax - TFk)/ + TFk TFc - srdeční frekvence; VO2max - maximální spotřeba kyslíku (tabulková nebo změřená hodnota); Tfmax - maximální tepová frekvence (220 - věk); TFk - klidová srdeční frekvence
Tento vzorec lze ale použít pouze pro pacienty, kteří neužívají léky ovlivňující srdeční frekvenci (betablokátory, verapamil, digoxin, amiodaron a další antiarytmika). U těchto pacientů nelze použít žádné doporučení, které by vedlo k určení tréninkové tepové frekvence. Jako optimální pro praxi se jeví použití spiroergometrického vyšetření se stanovením VO2max a určení tréninkové tepové frekvence. Nicméně pro vlastní praxi je spiroergometrie často nedostupná a vzhledem k časové i finanční náročnosti většinou nedostupná.
Ještě než přistoupíme k plánování optimální intenzity pohybové aktivity, je třeba zajistit bezpečnost pro pacienta. Z hlediska přítomnosti kardiovaskulárních komplikací si vystačíme obvykle s běžnou bicykloergometrií, kdy zjistíme bezpečnou intenzitu pro pacienta z hlediska průkazu ischemické choroby srdeční a hypertenzní reakce. Vysazování betablokátorů před bicykloergometrií není nutné, neboť nám jde o určení bezpečné intenzity při pohybové aktivitě, kdy jsou léky ovlivňující srdeční frekvenci užívány.
Pro určení intenzity v praxi lze s úspěchem využít tzv. Borgovu škálu subjektivního vnímání zátěže. Borgova škála je stupnice od 6 do 20, kde číselná stupnice je i slovně charakterizována jako vnímané úsilí. V rozpětí mezi 11 a 14 tedy hodnocení „poněkud lehké“ pak odpovídá aerobní pohybové aktivitě, což lze často s úspěchem doporučovat i u pacientů užívajících léky ovlivňující srdeční frekvenci - viz Tab. 3. Jako optimální v praxi se jeví kombinace spiroergometrie a Borgovy škály. Cílem tedy je naučit obézního pacienta vnímat doporučovanou intenzitu zátěže tak, aby se v praxi nemusel soustředit na přesné měření srdeční frekvence.
Úskalí pohybové aktivity u obézních diabetiků
Vzhledem k tomu, že v naší populaci se vyskytuje více než 650 tisíc diabetiků 2. typu a 90 % z nich má nadváhu nebo obezitu, patří fyzická aktivita k základním postupům léčby nejen diabetu, ale i obezity. Přesto je nutné upozornit na některá úskalí spojená s provozováním pohybové aktivity obézních diabetiků. Jsou to především:
1. Hypoglykémie u pacientů užívajících hypoglykemizující léky (inzulín, deriváty sulfonylurey), které se mohou objevit až do 24 hodin po cvičení.
2. Hyperglykémie, které se objevují zvláště zpočátku po cvičení a za jejichž výskyt může většinou stresová osa. Většinou mizí v horizontu týdnů a měsíců.
3. Při přítomnosti neuropatie nebývají přítomny stenokardie. Každý diabetik s ICHS by měl mít provedenu bicykloergometrii k vyloučení němých ischémií.
4. U pacientů, kteří mají glykémii před cvičením více než 14 mmol/l, je cvičení nevhodné, jsou-li přítomny ketolátky v moči. Pokud nejsou přítomny ketolátky, je nutná časná kontrola, zda nedochází ke vzestupu. Dále je nutná časná a pozdní kontrola po cvičení. Dostatečná hydratace je samozřejmostí.
5. U diabetiků s retinopatií je naprosto nevhodné posilování, resp. anaerobní zátěž.
6. Vhodné je měření krevního tlaku v průběhu zátěže a po zátěži, alespoň při začátku cvičení.
Jak poznat správná fitness centra pro obézní?
Existuje mnoho různých center na cvičení s obézními pacienty nebo center, která se zabývají hubnutím a doporučují pohybovou aktivitu jako součást programů. Jak se mají ale pacienti orientovat, zda mají doporučení opravdu racionální podklad? Tam, kde není zjišťována alespoň základní anamnéza přidružených onemocnění, jako jsou arteriální hypertenze, diabetes apod. současně s eventuálním užíváním léků ovlivňujících srdeční frekvenci, a není zájem o současnou úroveň fyzické kondice, platí většinou obecná doporučení, která ale většinou nebývají založena na racionálních základech. Doporučení na různých přístrojích ve fitness bývají většinou bezpečná, ale málo účinná.
Závěr
Pro zahájení programů s fyzickou aktivitou je nejdůležitější vlastní rozhodnutí pacienta. Je třeba vybírat druhy pohybové aktivity s ohledem na přidružená onemocnění (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, artróza nosných kloubů atd.). U pacientů s dalšími rizikovými faktory ischemické choroby srdeční je vhodné před zahájením cvičení zajistit zátěžové vyšetření k ověření bezpečné intenzity zátěže. Pro doporučení intenzity pohybové aktivity lze orientačně použít Borgovu škálu subjektivního vnímání zátěže nebo využít spiroergometrického vyšetření.
Zcela zásadní je nalezení parametrů pro hodnocení účinnosti pohybové aktivity, které jsou současně motivačními prvky pro setrvání v programech fyzické aktivity u obézních. Takový parametr musí být jednoduchý, optimálně měřitelný pacientem, časově očekávatelný a jednoduše fyziologicky vyšetřitelný. Jenom tak je šance, že pacienti pochopí účinek pohybové aktivity a určitý čas vydrží v programech.
MUDr. Martin Matoulek, Ph. D., Mgr. Renáta Šupová, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékafiská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika
Literatura
JAKICIC, JM., WINTERS, C., LANG, W., WING, RR. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women. A randomized trial. JAMA, 1999, 24, p. 219-227.
HARRIS, JK., FRENCH, SA., JEFFERY, RW., McGOVERN, PG., WING, RR. Dietary and physical activity correlates of long-term weight loss. Obes Res, 1994, 2, p. 307-313.
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 4th ed, Philadephia : Lippincott Williams et Wilkins, p. 277-3007, p. 499-512.
STEM, Č. o. (2005). Životní styl a obezita - longitudinální epidemiologická studie prevalence obezity v ČR.
WADDEN, TA., et al. Exercise in the treatment of obesity: effects of four interventions on body composition, resting energy expenditure, appetite and mood. J Consult Clin Psycholo, 1997, 65, p. 269-277.