Svět kolem nás se ale dennodenně mění a nabízí dosud netušené možnosti. Jednou z nich je také příležitost poznat některé z exotických zemí z pohledu zaměstnance, a tak vstřebávat poznatky a zkušenosti, jež bychom jako turisté těžko získali. I pro zdravotníky se v posledních letech v Saúdské Arábii poměrně široce otevřely pro taková poznání dveře. Opakovaně se na Arabský poloostrov vrací i Hana Rožánková, instrumentářka z Prahy.
* Poprvé jste v Saúdské Arábii, v hlavním městě Rijádu, pracovala před čtyřmi lety. S jakými představami jste tenkrát odlétala?
Mé představy byly postaveny na povrchních znalostech arabského světa i kultury. V Rijádu, jakožto hlavním městě, bylo v té době možno zažít ještě opravdu přísnou arabskou kulturu včetně všech zákazů a jejich přísného dodržování. V Saúdské Arábii, jako již v málo zemích na světě, se i cizinci musí podřídit všemu, co tato kultura přináší. Není toho málo, ale kompenzací je poměrně komfortní život, zpříjemňovaný každodenním absolutním servisem. Vše lze zařídit po telefonu, nákupy a hotovou večeří počínaje, až po vyprání oblečení, a to za cenu stejnou, jako když si tam dojdete osobně. Je příjemným zvykem mít svého taxikáře, zaměstnance v čistírně, být stálým zákazníkem ve stejných restauracích a obchodech. Odměnou vám je perfektní servis od lidí, kterým můžete absolutně důvěřovat, kteří dokonale znají vaše zvyky a požadavky. Co se týká bezpečnosti, tak mohu říci, že jsem se tam mnohokrát cítila bezpečněji než v Evropě.
* Odjížděla jste se vzděláním a se zkušeností české instrumentářky. Jaké jsou ale kompetence, vzdělání a pozice instrumentářky v tak daleké a odlišné zemi?
Pracovala jsem v nemocnici Prince Sultan Cardiac Centre na operačním sále jako instrumentářka. Jinak se zde nechovají pouze pacienti, ale také zaměstnanci nemocnice. My jsme zvyklí na opravdu svižný pohyb v nemocnicích a běžící zdravotník není nic, co by upoutalo naši pozornost. V arabské nemocnici by sestra běžící nemocniční chodbou vyvolala opravdu velký údiv. Pracovníci v arabské nemocnici se pohybují po svém areálu pomalu a důstojně. Zpočátku jsem měla tendenci své spolupracovníky přimět ke zrychlení, ale oni na to reagovali údivem a někteří i pohoršením. Já měla pocit, že se pohybují pomaleji, než je možné. Stejně nešťastní byli oni ze mě. Nejednou se mi stalo, že jsem byla požádána, abych pracovala pomaleji, že je čas. Dokonce i při instrumentaci jsem byla napomínána lékaři, abych instrumentovala pomaleji, že moje rychlost je pro ně stresující. To patřilo k věcem, na které jsem si nejhůře zvykala, protože zvyk je zvyk a být rychlá je vlastností - alespoň v našich podmínkách -každé instrumentářky. Další odlišností je přísné dodržování kompetencí.
Každý ví, že intravenózní kanylu zavádí lékař, náplast lepí sestra, přikrývku přináší sanitář, postel pro pacienta pro převoz ze sálů zajišťuje obíhající sestra, a tak je to každý den naprosto stejné. Sama jsem se dostala do situace, kdy byl již počtvrté volán technik na vyhodnocení krevních plynů, a protože jsem neměla žádnou naléhavou práci, nabídla jsem se, že toto zcela jednoduché vyhodnocení, které provádí automat, provedu. Lékaři na mě koukali se směsicí údivu a překvapení a některé kolegyně dokonce zle, protože se obávaly, že by jim přibyla další povinnost. V pracovní všestrannosti budou české sestry ještě asi dlouho nedostižitelné. Stejně jako na všech ostatních odděleních, tak i na operačním sále existuje další odlišnost, se kterou se v našich nemocnicích nesetkáte. Je to takzvaný prostor vyhrazený pro modlitbu zaměstnanců. Tyto prostory jsou samozřejmě dva, jeden pro muže a jeden pro ženy, a to každý na jiném místě operačního traktu. Je zcela běžné, že v době určené k modlení, a to je pětkrát denně, se většina arabských zaměstnanců, pokud jim to pracovní povinnosti dovolí, sejde v tomto prostoru k modlitbě. Chovají se kolegiálně a snaží se prostřídat, aby byla modlitba umožněna všem, kdo o ni mají zájem. Je běžné, že se pauza mezi operacemi prodlouží právě o motlitbu. Nikdo něco takového nepovažuje za zbytečné zdržení, protože modlitba patří mezi nejdůležitější věci v každodenním životě muslimů. Na operačním sále pracují podobné kategorie pracovníků jako u nás.
Na každém sále je pro anestezii konzultant, což odpovídá u nás hodně zkušenému anesteziologovi se dvěma atestacemi. Pod jeho dohledem pracuje druhý anesteziolog, který by u nás měl minimálně jednu atestaci a pracoval by zcela samostatně. Anesteziologickou sestru zde nahrazuje anesteziologický technik, který má zase na druhou stranu vzdělání daleko nižší, než jsme zvyklí u nás. Jeho vzdělání je přibližně na úrovni učebního oboru, kde absolvuje určité teoretické kurzy, ale hlavní přípravou je praxe přímo na sále. K povinnostem tohoto technika patří příprava a péče o anesteziologické přístroje a pomůcky, jako jsou náplasti, jednorázová čidla a ředění léků podle daného rozpisu. Neví nic o anatomii, fyziologii a ani o lécích, které připravuje - to totiž nepatří do jeho kompetencí. Je to technik a ten vše pouze připravuje, ale nic nepodává pacientovi. Všechny léky podává pacientovi lékař, který zavádí intravenózní kanylu, nalepuje EKG elektrody a dělá i další úkony, které u nás provádí sestra. Na každém kardiochirurgickém sále je přítomen perfuzionista. Asi jen u nás tuto práci mohou dělat sestry. V Arábii je perfuzionista lékař, jež ovšem musí po medicíně absolvovat ještě další tříleté studium na vysoké škole, aby mohl tuto práci zastávat bez dohledu staršího zkušeného kolegy. K chirurgickému týmu patří instrumentářka, chirurgický asistent, mladší lékař a konzultant. Podobně jako u anestezie je i mladší chirurg lékař - asi jako náš lékař s druhou atestací -který, až na opravdu velké výkony, by operoval zcela sám. Zde pouze za pomoci chirurgického asistenta otevírá hrudník a kanyluje, má-li důvěru, pak preparuje „mamárku“. Samotné výkony - i ty bez mimotělního oběhu - provádí vždy konzultant. Chirurgický asistent je další člen týmu, který má pouze speciální výcvik a vzdělání podobající se „hybridu“ mezi učebním oborem a střední školou. K jeho povinnostem patří zarouškování pacienta a příprava pomůcek k operačnímu poli, asistence při operaci, odebírání cév z dolních končetin pro našití koronárních bypassů, zašití a zalepení rány. Instrumentářky, které zde pracují, jsou z celého světa. V této nemocnici však pracují převážně Filipínky. Měla jsem také dohled nad arabskými studenty, kteří se zde učili práci instrumentářek. Stejně jako anesteziologičtí technici i instrumentační technik studuje v učebním oboru, kde absolvuje přednášky ze základů sterility a hygieny. Jeho výcvik probíhá tři roky přímo na sále, kde se učí operační postupy. Zajímavé jsou i mezilidské vztahy muslimů. Mimo projednávání pracovních záležitostí spolu jednají všichni bez jakékoli nadřazenosti a podřazenosti. K modlitbě přistupují spolu, mladší je uctivý ke staršímu a nikdo nerozlišuje mezi tím, kdo je sanitář a kdo lékař.
* Rozdíly budou jistě patrné i v denním režimu na operačních sálech, který vyplývá z životního stylu Arabů …
Denně jsme pracovali na čtyřech sálech. Naši pacienti podstupovali kardiochirurgické výkony a jejich stáří se pohybovalo ve věku od několika dní až po zhruba 70 let. Průměrný věk je tam podstatně nižší než v Evropě. Lidé přes 70 let jsou považováni za velmi staré, asi jako lidé, kteří u nás přesáhli 95 let. Převážnou část pacientů však tvořily děti, které měly vždy nejméně dvě, ale i více srdečních vad najednou. Častý je i Downův syndrom. Je to následek příbuzenských sňatků. Stejně jako evropští, tak i arabští lékaři vědí, že vrozené srdeční vady tak závažné a kombinované -většina našich kardiochirurgů se s nimi naštěstí jen tak nesetká - a častý Downův syndrom jsou zákonitým následkem těchto sňatků, ale veškeré působení na arabskou veřejnost je jen málo platné. Což opět dokazuje, že zavedený model chování, který funguje po staletí, se jen těžko mění i v tak závažném případě. Muslimové totiž vše dobré i zlé, co se jim v životě přihodí, přijímají podle pravidla „Vše je vůle Alláhova a on ví, co činí.“ Proto i ke smrti přistupují trochu jinak než my. Jsou smutní a truchlí při ztrátě někoho blízkého, ale tak nějak lehčeji než my.
U nás se rodiče se ztrátou dítěte většinou nikdy nevyrovnají. Arabští rodiče jsou tím přirozeně také zdrceni, ale je jim útěchou, že jejich dítě je u Alláha. Opravdu pevná víra jim pomáhá se takovou tragédií snadněji vyrovnat. Druhým faktem je, že arabská žena má průměrně 15 dětí a ty jí mohou snadněji zaplnit místo po zemřelém dítěti. Arabští pacienti jsou až na operační sál doprovázeni velmi početnou skupinou příbuzných, kteří se jim snaží dodat sil a projevit lásku v posledních chvílích před operací. Po celou dobu operace se zdržují v budově nemocnice nebo v jejím areálu a tráví svůj čas modlitbou za nemocného. Návštěvy přímo na oddělení resuscitační péče jsou zcela běžné. Většinou se členové rodiny střídají po celý den, aby pomáhali nemocnému třeba pouze svou přítomností překonat nejhorší chvíle po operaci. Nemohla jsem si také nevšimnout toho, jak veliká úcta a péče je tam projevována starým lidem. Zařízení, jako je domov důchodců, tam samozřejmě neexistuje a žádný Arab nedovede pochopit, že by své rodiče dal do zařízení takového typu, kde by o něj pečovali cizí lidé, protože Arabové považují péči o své předky za svou povinnost a hlavně za otázku cti. Arabské ženy jsou zvyklé celý život si zahalovat na veřejnosti tvář, proto si i při příjezdu na operační sál zahalují tvář cípem deky nebo alespoň kapesníkem. Snažíte-li se jim tvář odkrýt, můžete se setkat až se zlostnou reakcí pacientky. Stejně tak se dbá i na zakrytí genitálií - jak žen, tak mužů, a to za každých okolností. Pacienti jsou odkrýváni pouze na naprosto nezbytnou dobu. I při natírání operačního pole jsou genitálie kryty alespoň papírovým ubrouskem. To se dodržuje jak u dospělých, tak u dětí včetně nemluvňat.
* U nás se v současné době hodně diskutuje o ošetřovatelské dokumentaci, včetně té operační. S jakou dokumentací jste se setkala v té „své“ nemocnici?
Řekla bych, že přesně s takovou, ke které směřujeme i my. Musím přiznat, že nejsem příliš velkým zastáncem papírování, a tam ho bylo opravdu více než si kdo dovede představit. I přes mou nelibost jsem ale musela uznat jednu věc: veškeré to papírování je pro pacientovu bezpečnost. Tím, že musíte u každého pacienta pro každý úkon vyplnit nějaký dokument a vše řádně odškrtat nebo zapsat, tak je zabezpečeno, že nezapomenete na žádnou informaci ani drobnost, což je při denní rutině zcela běžný a pochopitelný jev. Je naprosto jasné, že každá zkušená instrumentářka, která zvládá obíhat dva až tři sály najednou bez většího přemýšlení a ještě k tomu si stále udržet dobrou náladu a vtipkovat s lékaři, považuje za zcela zbytečné zapisovat, jaká dezinfekce byla použita, zda a kam byla nalepena neutrální elektroda od koagulace, nebo dokonce polohu, v jaké pacient ležel při operaci. Vždyť to dělá tolik let a je jasné, že se pacienta zeptá na alergii, elektrodu lepí automaticky a poloha je přece naprosto jasná podle výkonu, který se provádí. Ano, přesně těmito pocity jsem procházela i já, ale v momentě, kdy se ocitnete ze dne na den v prostředí, kde si na vás pacienti stěžují i za to, jak moc nebo málo svítí venku sluníčko, vaše kolegyně se cítí ohroženy vašimi schopnosti a znalostmi, i přes svůj nesouhlas oceníte na této dokumentaci to absolutně nejpodstatnější.
Je to vaše vlastní ochrana a při prvním problému zhodnotíte důležitost všech těchto pro nás tak nesmyslných papírů. My jsme stále ještě zvyklé pracovat v kolektivu, kde pokud se vyskytne problém, tak se ho všichni snaží společnými silami vyřešit. Nerada to říkám, ale i toto se bohužel brzy změní. V prostředí, kde jste nová, cizinka, a kde každý bojuje o své místo na slunci, cítíte jako obrovskou úlevu, když můžete v situaci, kdy se vaše kolegyně snaží svalit vinu na vás, jednoduše sáhnout po šanonu, kde jsou tyto nesmyslné papíry uloženy, a v klidu předložit dokument, kde je nejen váš podpis, ale minimálně jeden další, a kde každý jasně může číst, že vy jste rozhodně nic nezanedbala. Dokumentuje se tam absolutně všechno, každý pohyb pacienta. Začíná to již při příjezdu pacienta na sál. Pacient je vždy doprovázen sestrou z oddělení, která při příjezdu na sál kontroluje společně se sálovou sestrou absolutně vše. Jméno pacienta, výkon, číslo na identifi kačním náramku pacienta, zda jsou přítomny laboratorní výsledky a zda není některá z krví přenosných infekcí pozitivní, zda jsou přítomny rtg snímky, vyndání zubní protézy, odlakované nehty, nepřítomnost šperků, případné kožní defekty včetně i drobných hematomů a jiných kožních změn, přítomnost a stav všech případných katétrů, premedikace, zkrátka vše, co vás jen napadne. Důležité je, že vše je poctivě zaznamenáno a oběma stranami podepsáno. Odpadají tím problémy typu kam před intubací se zubní protézou, kdo ponese odpovědnost za zlatý prsten, který je nutno pacientce na sále sundat a tak podobně.
Daleko důležitější ale je, že nemůže dojít k záměně pacienta, nedochází k situacím, které stresují nejen personál, ale především narušují hladký průběh operace. Kde, kdy a kdo naposledy viděl rtg snímky, proč nejsou k dispozici laboratorní výsledky … Také v pooperačním období jste ušetřeni diskusí, zda k modřině, popálenině či odřenině přišel pacient na sále, nebo už ji měl. Je to důležité nejen pro vaši obranu, ale také pro pacienta, protože můžete daleko snadněji zjistit, na co má pacient reakci. Stejným způsobem je dokumentováno, jaké nástroje, čtverce, tampony, šití a vše ostatní bylo použito, a zejména, že to bylo přepočteno před použitím za přítomnosti instrumentářky i obíhající sestry a po operaci bylo vše znovu přepočteno včetně počtu jehel od všech použitých stehů a obě se pod to opět podepíšou a odešlou nástroje do centrální sterilizace. Máte zdokumentováno, že nic nechybělo a kvůli chybějící svorce na prádlo nemusíte prohledávat pytle špinavého prádla. Máte zdokumentováno a svědky podepsáno, že vše bylo kompletní, a pokud ne, tak to od vás nikdo nepřebere a začnete hledat hned. Stejně jako předání pacienta na sál probíhá odvoz ze sálu. Dokumentována není jen práce týkající se přímo pacienta, zaznamenávány jsou i telefonické hovory, vzkazy, úklid a doplňování sálů, kontrola exspirací, kdo, kdy a co převzal nebo předal, jednoduše všechno. Neříkám, že se tato přehnaná administrativa stala mým koníčkem, ale velmi rychle jsem si ji osvojila jako běžnou rutinu.“
O autorovi: Připravila Hana Černá-Šípková