Diskutovat o problému a hledat jeho efektivní řešení přišli zástupci z oblasti onkologie, nemocničního managementu, SÚKL, zdravotních pojišťoven, medicínského práva i pacientských organizací. Seminář „Nové léčebné možnosti v hematoonkologii – konflikt medicíny a ekonomiky“ se konal 14. října v pražské Vile Grébovka.
Paragraf 16
Hematoonkologickou péči charakterizuje výrazný nárůst výdajů, vynakládaných zejména na centrovou léčbu. „Na onemocnění z této skupiny jde přibližně 36 procent celkových nákladů určených pro komplexní onkologická centra. Navýšení ovlivňuje nasmlouvání úhrad nových léků, rozšiřování léčebných indikací i nárůst spotřeby léčiva schváleného revizním lékařem,“ uvedl Ing. Robert Czékus, MHA, ekonomický náměstek FN Brno. Pro mnohé pacienty je však indikovaná léčba nedostupná. Překážkou dostupnosti inovativních léčiv, která podstatným způsobem zkvalitňují život nemocných, je nejen vysoká cena, ale i opožděné, až několikaleté čekání na úhradu nově registrovaných léčivých přípravků z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Předepisujícím odborníkům tak nezbývá než ve vybraných případech využívat § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění – s cílem získat úhradu dosud nehrazených přípravků prostřednictvím souhlasu revizního lékaře. Ačkoli by tato zákonná žádost měla být uplatňována spíše v ojedinělých situacích a v případě nejdražší inovativní terapie, musí lékaři z komplexních onkologických center vlivem regulačních omezení žádat o úhradu nejen tam, kde je uvedená léčba jedinou účinnou možností, ale dokonce i tam, kde se podává lék, který je na trhu již několik desetiletí.
Najít senzitivního pacienta
Snahou specialistů, kteří u svých pacientů léčí mnohočetný myelom (MM), je najít účinný lék pro konkrétního, senzitivního nemocného. „Jde o heterogenní onemocnění a možnost výběru z více léků zvyšuje šanci na vyléčení. Důležité je však i načasování terapie. Je rozdíl, zda léčbu zahájíme na začátku nemoci, nebo v době rezistentního relapsu,“ upozornil prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava. Překážkou dostupnosti některých léků (bortezomib, lenalidomid) a včasné léčby je podle něj evropská regulace a nepochopení ze strany zdravotních pojišťoven. Pro léčbu tohoto onemocnění mají onkologové k dispozici několik účinných preparátů, další kandidátní molekuly jsou ve III. fázi klinických studií.
Léčba MM je ovšem finančně náročná (u nejmodernějších léků šplhají měsíční náklady na pacienta až do výše 300 tisíc korun), nicméně je vysoce účinná. „Máme vlastní data, která prokazují, že nové léky umožňují přežívání kolem 5 let, což je významný pokrok,“ uvedl onkolog a upozornil, že u vybraných léků, bohužel, došlo v poslední době k zásadním restriktivním opatřením ze strany SÚKL, včetně „odsmlouvání“ přípravků (pomalidomid, VFN). To vede k tomu, že pro pacienty s MM je v ČR poprvé v historii léčba dostupná nerovnoměrně. „Místo restrikcí by měl SÚKL umožnit pacientům užívání účinných léků za určitých opatření,“ řekl Hájek.
Přehodnotit regulační opatření
Také nemocní s lymfomy a chronickou lymfocytární leukemií (CLL) mají ztížený přístup k moderní léčbě. „Zavedení cílené terapie, zejména rituximabu, vedlo navzdory stoupající incidenci k sestupu mortality na tyto nádory. Další nové cílené léky posilují udávaný trend. Fungují totiž tam, kde nejsou ostatní preparáty účinné,“ vysvětlil prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., přednosta I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Problémy tu jsou opět s úhradou, a to nejen novějších léků (idelalisib, ibrutinib, lenalidomid, nivolumab, venetoclax a dalších), ale i některých starších, levných preparátů, jako je bendamustin či cyklofosfamid. „Důsledkem je, že lékař je v mnoha případech nucen žádat o paragraf 16 a poté je zavalen papíry a argumentací zdravotních pojišťoven. Je třeba, abychom si společně sedli se zástupci SÚKL, pojišťoven, lékařů i s ministerstvem zdravotnictví a v zájmu pacientů vymezili své odpovědnosti a také si stanovili realistické cíle. Vzhledem k tomu, že náklady na léčbu rostou, je třeba přistoupit k problematice racionálně – budovat mosty mezi tím, co je možné a co si můžeme dovolit,“ navrhl Trněný. Podle Hájka je pak jedním z možných řešení přidělování financí do nemocnic na konkrétní účely, nikoli v jednom balíku.
Vysoudit si „právo na léčbu“
Do budoucna bude podle Hájka stoupat význam pacientských organizací, stejně jako bude přibývat motivovaných právníků zastupujících pacienty tam, kde vázne úhrada léku. Jak uvedla Jana Pelouchová, předsedkyně pacientského sdružení Diagnóza leukemie, hlavním cílem sdružení je zapojení pacientů do úhradových rozhodovacích procesů. „Pacienti věří v udržitelnou inovaci léčby. Ta však nemá smysl tam, kde není dostupná. Sama jsem dvakrát slyšela, že u mě léčba selhala, ale díky novým lékům přežívám se svou nemocí už déle než 15 let,“ konstatovala Pelouchová.
Právo vysoudit si adekvátní péči na podkladě současné legislativy přiznává pacientům také MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, Ph. D., předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP. Týká se to i případného finančního odškodnění pozůstalých za újmu způsobenou nedostupností léku. Právní rámec nároku na indikovanou léčbu je podpořen řadou zákonů, počínaje Úmluvou o lidských právech a biomedicíně a Listinou základních práv a svobod. Nověji některé ze zákonných institutů upřesňuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, občanský zákoník a rozhodnutí Ústavního soudu. „Pacient musí být ošetřujícím lékařem poučen o možnostech i rizicích léčebného postupu a na základě toho má právo léčbu požadovat nebo odmítnout,“ upozornila Těšinová. Bezplatná péče na nejvyšší úrovni pro všechny je však navzdory zákonným normám nemožná a konflikt mezi právem pacienta a možnostmi regulované zdravotní péče přetrvává.
Mezi pozvanými osobnostmi rovněž nechyběli MUDr. Juraj Slabý z oddělení hodnocení zdravotnických technologií Státního ústavu pro kontrolu léčiv, PharmDr. Ivana Cimalová, MBA, ředitelka zdravotnického odboru Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR, a MUDr. Emília Bartišková, ředitelka odboru kontroly a revize zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.
