Ty představují již po dlouhou dobu inspirující problém pro celé generace lékařů. Nicméně až ve druhé polovině 20. století byly vytvořeny podmínky pro jejich diferenční diagnostiku a kauzální léčbu. Tyto pokroky byly umožněny vznikem interdisciplinárního oboru - urogynekologie. Poruchy funkce orgánů malé pánve, kde sousedí močový trakt, pohlavní orgány a rektum, si toto spojení znalostí a možností urologů a gynekologů, v poslední době i proktologů, vynutily. Výsledkem těchto integračních tendencí bylo založení Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence SocietyI. C. S. - 1971), která poskytuje prostor pro diskusi o otázkách terminologie, anatomie, neurofyziologie, diagnostiky a léčby poruch funkce a polohy orgánů malé pánve. Dalším významným forem spolupráce na tomto poli je Mezinárodní urogynekologická společnost (International Urogynaecological AssociationI. U. G. A.), European Urogynaecological Association (E. U. G. A.) a řada národních organisací odborníků, laiků a pacientů šířících nové poznatky. V České republice je to Urogynekologická společnost, Urologická společnost a Urologická sekce České gynekologicko-porodnické společnosti, které sdružují odborníky z mnoha pracovišť.
Historie
Snaha zbavit ženu dysfunkce dolního traktu močového a inkontinence moči kauzální léčbou na základě cíleného vyšetření se datuje do posledních desetiletí 19. století. Karel Pawlik, přednosta Ženské kliniky VFN v Praze, jako první operoval nádory ledvin, cévkoval rutinně močovody z volné ruky a používal cystoskop, přičemž metody na české ženské klinice nezištně předával kolegům z celého světa. Dubois (1876), Mosso a Pellacani v roce 1882 a Rehfi sch v roce 1897 měřili tlak v měchýři v závislosti na jeho objemu. Kelly se zasloužil o rozvoj operační léčby píštělí a v roce 1913 navrhl techniku vaginální rekonstrukce schopnou příznivě ovlivnit inkontinenci moči. Stoeckel v roce 1917 aplikoval u žen suprapubický přístup v léčbě inkontinence. Bonney v roce 1923 použil poprvé k měření tlaku infundované tekutiny. Denis-Brown (1933) použil jako první dvojcestný katétru, Simons pak v roce 1936 měřil změny tlaků v dolním močovém traktu pomocí balónku. Drake v roce 1948 popsal urofl owmetrii. Talbot použil v roce 1948 poprvé termínu stabilní/ nestabilní ve vztahu k cystometrické křivce. V roce 1949 navrhli Marshall, Marchetti a Krantz operaci stresové inkontinence, která jako první převýšila úspěšnost vaginálních technik ve prospěch abdominálního přístupu. Hartl (1953) plnil poprvé měchýř vzduchem místo kapalinou. Hodgkinson (1960) stimuloval plnící fázi za současného měření intravezikálního a intrauretrálního tlaku diuretiky. Murphy (1960) ve snaze vyloučit rušivý vliv intrauretrálního katétru navrhl při měření použít suprapubické punkce. Gleason (1962) zavedl měření tlaků při mikci.
Cardus (1963) připojil k měřeným veličinám i elektromyografi i svalů pánevního dna. Enhörning (1964) filmoval zároveň záznam tlaků a rtg dolního traktu močového při mikci. Asmussen pak v roce 1975 použil při vyšetřování mikrotransducerů. John Burch v roce 1965 uvedl do literatury a praxe svou kolpopexi k řešení stresové inkontinence; ta je dosud považována za „zlatý standard“. Ulf Ulmsten pak dovršil tento rychlý vývoj zavedením miniinvazivní volné poševní pásky -TVT, jejíž vývoj pak pokračoval záměnou retropubického za transobturatorní přístup (de Leval). Tento dramatický rozvoj vyšetřovacích a léčebných metod umožnil současný stav poznání, kterým se řídí naše každodenní praxe a který je k dispozici našim pacientkám.
Prevence inkontinence
Jaký vliv má těhotenství a porod na anatomii a funkci pánevního dna v souvislosti s prevencí inkontinence a sestupu rodidel? Tato otázka zajímá gynekology a porodníky prakticky od vzniku oboru. Vzhledem k tomu, že ještě před několika desítkami let byla naprosto prioritní problematika vysoké mateřské a novorozenecké úmrtnosti v souvislosti s porodem, ustoupilo řešení toho problému poněkud do pozadí. Dnes už je však situace jiná - do popředí se naopak dostala otázka perinatální morbidity a dlouhodobých následků porodu pro organismus ženy. Cílem gynekologů a porodníků je snaha negativní vlivy porodu poznávat a pokud možno jim i předcházet. S rozvojem diagnostických metod byla osvětlena řada dříve nezodpovězených otázek - padlo několik mýtů a naopak byly odkryty nové nejasnosti. Při rozboru této problematiky je především nutné vnímat pánevní dno jako celek, z čehož plyne, že i poškození ve smyslu inkontinence moči, stolice či descenzu rodidel je vždy následek komplexně působící noxy. V minulosti často prezentovaná myšlenka, že nadměrná dilatace poševní stěny je hlavní příčinou pozdějšího vzniku poporodního traumatu, se ukázala jako lichá. Elastičnost hormonálně připravené pojivové tkáně pochvy je velmi vysoká a dokáže bez úhony pojmout sílu objemu sestupující hlavičky. Nepotvrdil se ani předpoklad ruptury uterosakrálních ligament jako následek jejich trakce kaudálním směrem, neboť čípek děložní zůstává během porodu stále na úrovni spojnice mezi spinae ischiadicae. Za hlavní etiologický faktor peripartálního poškození pánevního dna je v současnosti považováno tlakové působení hlavičky plodu na nervově-svalové struktury pánevního dna. Od okamžiku sestupu hlavičky centimetr pod interspinální linii jsou složky levátoru a n. pudendus vystaveny enormímu tlaku. Histologickými studiemi bylo prokázano, že každý vaginální porod způsobí určitou míru denervace svalstva dna pánevního. Z uvedeného vyplývá, že každá další skutečnost, která vede k navýšení tohoto tlaku, je zároveň kofaktorem závažnosti pozdějšího poškození. Jedná se o porodní hmotnost plodu nad 4000 gramů, prolongace druhé doby porodní, BMI s hodnotou nad 30 a věk rodičky nad 30 let při prvním porodu. Při hodnocení vlivu operativních porodů na pánevní dno nepanuje v současné literatuře jasná shoda s výjimkou porodu per forcipem, který je jednoznačně spojen s vyšším výskytem poranění hráze a análního sfi nkteru. To samé již však neplatí o vakuumextrakci. Pokud jde o porod císařským řezem, pak první sectio jasně snižuje riziko výskytu stresové inkontinence, u iterativních řezů se však už rozdíly stírají. Asi nejvíce kontroverzní je z tohoto pohledu nejčastěji prováděná porodnická intervence - epiziotomie. Obhájci argumentují výhodou zmenšení velikosti sil potřebných k porodu a tím redukci zmíněného tlaku, odpůrci tvrdí, že rutinní epiziotomie nesnižuje výskyt závažných ruptur perinea III. a IV. stupně. V zásadě je možné se přidržet konsenzu o vhodnosti individuálního použití epiziotomie podle lokálního nálezu. V otázkách důsledků porodu na kvalitu života ženy bude třeba zodpovědět ještě celou řadu otázek. Již dnes však máme k dispozici několik potvrzených mechanizmů s jasným klinickým dopadem, který bychom při lékařském vedení porodu neměli opomíjet, neboť mohou vést k rozvoji závažných anatomických symptomů stejně jako psychosexuálních poškození.
O autorovi: Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., (michael.halaska@lf1.cuni.cz) Gynekologicko-porodnické oddělení Fakultní nemocnice Na Bulovce