Na jaře roku 2005 autor těchto řádek ve Francii poprvé narazil na omezené možnosti vést veřejnou debatu o něčem, co je doopravdy složité. Paříž tehdy vášnivě diskutovala o čtyřech stech stranách dlouhém návrhu evropské ústavy. Nikam to nevedlo.
Na odstavec vytržený nadšeným laikem z kontextu na straně 238 odpovídal jiný laik odstavcem vytrženým z kontextu na straně 326. O pár týdnů později Francouzi ústavu v referendu odmítli z důvodů, kterých bylo mnoho, navzájem si zcela protiřečily a dodnes je nikdo nedokázal shrnout do jednoho srozumitelného sdělení.
To, co se v těchto dnech odehrává ve Spojených státech, je hodně podobné, ale ještě divočejší. Američané se přou o reformu zdravotnictví, demonstrace střídají kontrademonstrace, na debatách s politiky pravidelně dochází k hysterickým výstupům hraničícím s fyzickým napadením.
Američané mají jednu výhodu - ať se mezi sebou na ulici jakkoli do krve pohádají, o reformě rozhodnou na podzim kongresmani. Tlak je ale obrovský - před šestnácti lety podobný pokus neprošel a Amerika dnes reformu potřebuje více než kdy dříve.
Bez práce není pojištění
V tom, že pro Spojené státy je dnes zdravotní reforma nutností, přitom panuje shoda. Reformní kroky navrhoval během předvolební kampaně John McCain, stejně jako Barack Obama nebo Hillary Clintonová. Zdravotnictví reformoval také bývalý prezident George W. Bush a nebyly to právě liberální reformy - šlo o největší rozšíření federálního vládního programu Medicare (zabezpečujícího především zdravotní péči pro Američany starší 65 let) v jeho historii.
Důvodů je mnoho. Americké zdravotnictví je s přehledem nejdražší na světě. Spojené státy vydají na zdravotní péči ročně 16 % HDP, což je zhruba dvojnásobek výdajů vyspělých zemí OECD.
Ještě důležitější je skutečnost, že náklady raketově stoupají - i před vstupem země do recese čtyřikrát rychleji než mzdy. Při současném trendu by americké zdravotnictví spolklo v roce 2025 jednu čtvrtinu výkonu americké ekonomiky, v roce 2082 by to byla již polovina.
Neúnosným nákladům ale neodpovídá kvalita. Američané nemají nejlepší zdravotnictví na světě, nejsou ani druzí - podle údajů Mezinárodní zdravotnické organizace se potácejí na třicáté sedmé příčce. Celý systém podává velmi nevyrovnané výkony - Američané představují v některých technologicky náročných oborech absolutní špičku, jinde, třeba v dětské úmrtnosti, pokulhávají i za Kubou.
Narodíte-li se v západní Evropě, máte před sebou pravděpodobně delší život než vaši vrstevníci za Atlantikem, přestože vás zdravotní péče přijde na polovinu.
Kromě neuspokojivé kvality v poměru k nákladům je dalším problémem velká nerovnost v přístupu ke zdravotní péči. Američané sice umí provádět špičkové operace, zároveň však mají téměř padesát milionů lidí bez jakéhokoli pojištění. Odhaduje se, že zhruba jedna čtvrtina z nich se nepojistila dobrovolně, zbytek na pojištění nedosáhne.
Americký systém pojištění totiž funguje jinak, než jsme zvyklí u nás. Více než polovina Američanů (53 %) je pojišťována prostřednictvím svých zaměstnavatelů. To jsou obecně nejkvalitnější pojistky - zaměstnavatelé u nich uplatňují daňové odpisy a nechávají je sjednat hromadně u velkých pojišťovacích společností, jež rozkládají riziko na velký počet pojištěnců a zároveň si účtují provozní poplatky podle celkového objemu pojistného, a mají tedy často tendenci prosazovat pro zaměstnance a jejich rodinné příslušníky „luxusní“ pojistky.
Mnozí Američané tedy skutečně mají dobré zdravotní zabezpečení, ovšem pouze do okamžiku, než se rozhodnou změnit zaměstnání nebo práci ztratí. V takovém případě se ocitají ze dne na den nejen bez příjmu, ale s celou rodinou také bez pojištění. To samozřejmě vede k různým hororovým příběhům, ale také k neochotě měnit zaměstnání.
Celý segment firemního pojištění je na jedné straně dotován prostřednictvím daňových úlev, na druhé straně zvyšuje náklady zaměstnavatelů a snižuje jejich konkurenceschopnost - průměrný automobil firmy General Motors musí k ceně kvůli zdravotnímu pojištění ve srovnání s konkurenční Toyotou připočítat 1400 dolarů.
Na skutečném trhu mezi nabídkami pojišťoven a bez státní podpory se ve skutečnosti ocitá pouze asi pět procent Američanů. Ti obvykle končí s horší pojišťovací smlouvou nebo také bez ní.
Pojišťovny nejsou povinné pojistit kohokoli a dravě si vybírají podle zdravotního stavu klientů. Zdravotní stav pojištěnce se také přímo podepisuje na výši poplatků, které platí - to je často důvodem, proč starší a ne zcela zdraví lidé, kteří přijdou spolu se zaměstnáním o své dlouholeté pojištění, již nejsou schopni získat nové - jednoduše na pojištění nabízené soukromými pojišťovnami nemají peníze. Kromě toho v Americe fungují dva základní vládní programy placené státem.
Již zmíněný Medicare určený seniorům a Medicaid pro opravdu nejchudší vrstvy obyvatel. Pod oba systémy vládního pojištění spadá zhruba čtvrtina Američanů. Rostoucí náklady na oba programy a daňové odpisy firemního pojištění se významně podílejí na americkém rozpočtovém schodku.
Vysoké náklady a nezávazný přístup pojišťoven navíc vytváří začarovaný kruh. Nepojištění Američané neumírají na ulici - zdravotnická zařízení mají povinnost poskytnout lékařskou péči v případě ohrožení života komukoli. To však musí někdo zaplatit - nepojištění se vlastně stávají černými pasažéry systému a zvyšují náklady pro všechny ostatní.
Kromě toho se dostávají do ordinací až v poslední chvíli, kdy jsou lékařské zásahy nutné k jejich přežití často mnohem nákladnější než včasná nebo preventivní péče. Pojišťovny tak zase musí i z tohoto důvodu zvyšovat cenu svých pojišťovacích plánů a kolo se roztáčí.
Proč?
To vše je pouze hrubý popis. Ve skutečnosti se jedná o velmi složitý systém, který se vyvíjel organicky a liší se stát od státu (v Massachusetts například za republikánského guvernéra Mitta Romneyho bylo zavedeno povinné všeobecné zdravotní pojištění).
Do propletence zájmů a vztahů je třeba započítat například také obrovské molochy navzájem propojených zdravotnických zařízení, které v mnoha oblastech působí téměř jako monopol, nebo zdravotnická zařízení ovládaná samotnými lékaři, kteří do nich přesměrovávají své ambulantní pacienty.
Proč je však zdravotnictví v Americe tak nákladné, je nepříjemně nejasné. Náklady se totiž navíc liší od místa k místu až několikanásobně. Existují místa, kde průměrné náklady systému Medicare na pojištěnce činí šest tisíc dolarů, a jiná, třeba chudý texaský McAllen, kde přijde pojištěnec americkou vládu ročně na patnáct tisíc dolarů - ve městě, kde průměrný příjem činí dvanáct tisíc dolarů za rok!
Mezer a škvír v komplikovaném molochu je jistě mnoho, obecně ale podezření padá na celkovou orientaci amerického zdravotnictví. Lékaři jsou placeni za jednotlivé výkony, nemají fixní platy, jako je tomu třeba ve Velké Británii. Systém odměňování je nastaven tak, aby nabádal k aplikaci nejnovějších technologií, nejrůznějších testů, opakovaných návštěv a konzultací.
K tomu je potřeba připočítat podnikatelského ducha - lékaři si například zakládají vlastní nemocnice, v nichž kromě klasických poplatků za úkony ještě pobírají podíl z celkových tržeb nemocnice. Podle některých expertů jsou tak náklady na zdravotní péči často přímo úměrné tomu, nakolik konkrétní město nebo oblast ovládl právě podnikavý duch a vnímání medicíny jako de facto konzumace zdravotnických služeb.
Tribunály smrti
Každá reforma tedy bude vždy řešit dvě základní složky problému, nerovnost v přístupu a neudržitelné náklady. Demokraté tradičně prodávají především dostupnost kvalitní péče pro všechny. To je nejspíš důležitý důvod dnešní bouřlivé atmosféry ve Spojených státech, kde se kvůli recesi a nákladům na její zmírnění velmi změnila nálada.
V kampani před rokem šlo ještě hlavně o desítky milionů nepojištěných Američanů. Když si však týdeník The Economist nedávno zadal průzkum veřejného mínění, ukázalo se, že dnes dvě třetiny obyvatel žádají především omezení stoupajících nákladů.
Barack Obama se navíc v taktice poučil z neúspěšného reformního pokusu Hillary Clintonové v roce 1993. Ta tehdy se svým týmem sestavila zákon o tisíci dvou stech stranách a předložila ho Kongresu (ovládanému podobně jako dnes demokraty) ke schválení. Tam však narazila na odpor lobbistických skupin i obavy demokratických kongresmanů z okrsků, kde převažují konzervativní voliči.
Obama postup otočil. Stanovil pouze několik základních principů (zachování možnosti výběru pojištění, zachování pojištění při ztrátě zaměstnání, celkové snížení nákladů státu a firem na pojištění a několik dalších) a nechal na zákoně pracovat samotný Kongres. Výsledkem je velký chaos.
Na zákoně pracuje zároveň pět různých výborů. Mezi nimi bude nakonec muset v každé z obou komor Kongresu vzniknout kompromis, a pokud bude schválen, budou muset obě komory dohodnout další, tentokrát finální kompromis a ten teprve schválit napříč celým Kongresem.
Proces je zdlouhavý a mezitím unikají další informace a atmosféra plná nejistoty houstne. Z toho, co se dostává na veřejnost, víme, že nový zákon by měl v každém případě obsahovat povinnost být pojištěn. To původně Obama ne chtěl, během kampaně se právě v tomto bodě lišil od Hillary Clintonové, když zastával názor, že povinnost být pojištěn stejně není stoprocentně vymahatelná.
Zároveň je jisté, že zůstane zachován dnešní složitý systém pojišťoven, z něhož si budou Američané vybírat. Řada demokratických kongresmanů by si sice přála systém jednoho plátce (v podstatě stát fi nancující péči z výběru daní), podobný třeba britskému nebo kanadskému, to je však ve stávající politické situaci nereálné.
Dále zůstává mnoho nejasností. Jak přesně pomůže stát těm Američanům, kteří budou muset být pojištěni, nebudou mít ale dostatek prostředků? Jak na tom budou zaměstnavatelé, hlavně malé firmy? Budou muset povinně nabízet pojištění? Zůstanou zachovány daňové odpočty? Pokud malé podniky nebudou muset nabízet pojišťovací smlouvy (teď to nedělá třetina z nich a mnozí malí podnikatelé zavedení takové povinnosti považují za likvidační), budou muset alespoň přispívat do státního fondu?
Do zajímavé situace se dostaly pojišťovny. Ty před šestnácti lety reformu zuřivě odmítaly (fi nancovaly i slavný televizní klip Harry a Louisa, u něhož se má za to, že k popravě reformy zásadně přispěl). Teď se ale do důchodového věku blíží populačně silná generace baby boomers, kteří se tak přesunou do státního plánu Medicare.
Dnes tedy pojišťovny reformu v nějaké podobě podporují, ovšem výměnou právě za povinnost všech Američanů být pojištěn, jež může kompenzovat odchod silných ročníků pod křídla státu.
Pojišťovnám se už méně líbí zřejmě nevyhnutelná státní regulace, která jim znemožní odmítat některé zákazníky nebo jim účtovat horentní sumy podle jejich zdravotního stavu. Stejně tak se hrozí dalšího sporného bodu, zavedení konkurenčního státního pojištění (jako jednoho z mnoha pojišťovacích plánů na trhu), do něhož se může hlásit kdokoli, kdo není spokojen s nabídkou soukromých pojišťoven.
Pojišťovny a jejich zastánci v Kongresu to líčí jako plíživé zestátnění celého zdravotnictví, tvrdí totiž, že stát nasadí likvidační ceny a postupně celý systém ovládne. Zastánci naopak kontrují, že stát už stejně na trhu funguje v případě Medicare a Medicaid.
Regulace ze strany státu půjde ještě dále. Hledání úspor v systému si podle všeho vynutí změnu odměňování lékařů, hovoří se také o sestavení nezávislé komise, jež bude porovnávat výsledky jednotlivých léčebných postupů a farmak a bude podle toho povolovat, nebo odmítat jejich proplácení v rámci státních programů Medicare a Medicaid nebo případného dalšího veřejného pojišťovacího plánu.
Opozice v této souvislosti vyvolává přízraky lékařské péče na příděl, v níž stát určuje, na jakou péči ještě pacient má, nebo nemá nárok - Sarah Palinová třeba úplně vážně varovala před „tribunály smrti“, které budou „subjektivně na základě vaší produktivity ve společnosti rozhodovat o tom, zda máte nárok na zdravotní péči“. Padají slova jako nucená eutanazie, Obama byl veřejně přirovnáván k Hitlerovi. Zastánci zákona naopak vysvětlují, že totéž probíhá i nyní, pravidla hry však určují pojišťovny a farmaceutické firmy.
Kolik se ale nakonec skutečně podaří uspořit, není vůbec jasné, náklady ostatně nestoupají jenom ve Spojených státech, ale i v dalších zemích. Financování všech změn mají zajistit úspory včetně lepší organizace a zavedení elektronických registrů, i tak je ovšem jedním z návrhů, jak systém fi nancovat, zvýšení daní nejvyšším příjmovým skupinám.
Napodruhé
Barack Obama si přál, aby všechno proběhlo co nejrychleji a Kongres reformu schválil už do legislativních prázdnin na začátku srpna. To se ovšem nepovedlo, boj se přesouvá do podzimních měsíců a vášně na ulicích amerických měst nepolevují, spíše naopak.
Míra dezinformací a využívání obav veřejnosti z nepochopitelné legislativy, jež však ovlivní život každého jednotlivého Američana, nápadně připomíná kampaň vedenou loni před referendem o Lisabonské smlouvě (nástupkyni evropské ústavy) v Irsku. Tam, jak víme, opozice nakonec zvítězila a Evropská unie musela před opakovaným referendem poskytnout Irům písemné záruky, které největší dezinformace vyvracejí.
Demokraté ve Spojených státech se to pokoušejí dělat za chodu, objíždějí mítinky a vláda k rozptýlení největších obav otevřela speciální webové stránky. Nakonec v Americe už se vlastně jedná o druhý velký pokus během posledních dvou desetiletí.
Jiří Sobota, Respekt