Proto byla v roce 1997 několika zdravotnickými organizacemi v USA vytvořena komise dětských obezitologů, která dostala za úkol vytvořit doporučení diagnostiky a léčby.
Kritéria hodnocení obezity
Ideální kriterium musí odrážet množství tělesného tuku, ale zároveň být velmi jednoduché. Tímto skreeningovým kriteriem je u dětí, stejně jako u dospělých, body mass index – BMI, index hmotnosti k výšce.
U dětí zaručuje ukazatel obezity, resp. adipozity, v průběhu růstu a vývoje dítěte. BMI koreluje s výskytem sekundárních komplikací obezity: hypertenze, hyperlipidemie, dyslipoproteinemie a zvýšení dlouhodobé mortality.
Za kriteria stupně obezity je považována hmotnost, výška, BMI a tloušťka kožní řasy měřená nad m. triceps, jež je taktéž posuzována percentily. Viscerální obezitu spojenou s vysokou mortalitou na kardiovaskulární onemocnění můžeme objektivizovat pomocí CT nebo magnetické rezonance.
Psycho – organické příčiny obezity
Jasně identifikovatelné příčiny obezity jsou vzácné. Obezita je součástí některých geneticky podmíněných syndromů: Bardet – Biedl syndrom, Cohenův syndrom, přičemž oba tyto syndromy jsou spojeny s dysmorfními rysy, psychomotorickou retardací a někdy se změnami na sítnici a hluchotou.
Další syndrom spojený s obezitou je Prader – Willi, jež se manifestuje růstovou retardací, psychomotorickou retardací, dysmorfními rysy obličeje a u chlapců retencí varlat. K endokrinologickým příčinám obezity patří hypothyroidismus a Cushingův syndrom – obě poruchy se vyznačují růstovou retardací.
Proto fyziologická růstová rychlost je ukazatelem nepravděpodobnosti organické příčiny obezity. Obezita doprovází taktéž psychické poruchy, resp. psychiatrická onemocnění spojená s poruchou příjmu potravy – bulimie.
Komplikace obezity
Komplikace obezity se projevují v mnoha orgánových systémech. Ortopedické komplikace: epiphyseolisys capitis femoris a Bluntova nemoc (tibia vara) patří ke komplikacím obezity. Pokud je diagnoza potvrzena radiologicky, je nutno dítě odeslat ke konziliárnímu ortopedickému vyšetření.
Neurologické a oftalmologické komplikace: neostré okraje optického disku na očním pozadí spolu s krutými bolestmi hlavy budí podezření, že jde o pseudotumor cerebri.
Toto onemocnění není vždy provázeno nálezem na očním pozadí, ale pokud jsou změny na optickém disku zachyceny, jde o velmi závažný akutní stav – je ohrožen zrak – zachování zrakového pole a zraková ostrost.
Poruchy dýchání: u obézních dětí se může vyskytovat nadměrná spavost během dne, jež je důsledkem hypoventilace při obezitě – stav se nazývá hypoventilační syndrom obézních.
Je při něm zvýšen intraabdominální tlak a snížená compliance hrudní stěny, což může vést až k nutnosti použití dýchání kontinuálním přetlakem do doby redukce hmotnosti a zlepšení ventilačních parametrů.
Další poruchou je spánková apnoe, zvláště ve spojitosti s hypertrofií tonzil – řešením je tonzilektomie. Diagnozu stanovíme provedením spánkové studie. Obě poruchy dýchání jsou život ohrožující.
Gastroenterologické komplikace: onemocnění žlučníku se vyskytuje především u adolescentů.
Endokrinologické komplikace: s obezitou je spojen syndrom polycystických ovarií – projevuje se oligomenorrheou či amenorrheou a hirzutismem.
Dále obezitu doprovází non – inzulin – dependentní diabetes mellitus ( T2 – DM), diagnoza stále častější u adolescentů. Acanthosis nigricans jako příznak inzulinové rezistence dospělých se u dětí může vyskytovat právě jako doprovodný symptom u NIDDM.
Kardiovaskulární komplikace: hypertenze, hyperlipidemie a dyslipoproteinemie doprovází obezitu a jsou citlivým ukazatelem redukce hmotnosti.
Spolu s pozitivní rodinnou anamnesou těchto poruch vzrůstá riziko závažných kardiovaskulárních onemocnění u obézních a mortalita s nimi spojená.
Indikace odeslání k dětskému obezitologovi
K dětskému obezitologovi by měly být odeslány děti, u kterých se již projevily komplikace obezity, a které vyžadují rychlou redukci hmotnosti.
V obezitologických centrech je zajištěna adekvátní monitorace, farmakologická léčba obezity a v nutných případech chirurgická intervence. Mezi komplikace vyžadující rychlé řešení patří pseudotumor cerebri, spánková apnoe, hypoventilační syndrom obézních a ortopedické obtíže.
Dále by měly být dětským obezitologem vyšetřeny pacienti s těžkou nadváhou, ale přesná definice těžké nadváhy u dětí zatím nebyla stanovena. Arbitrárně je doporučeno odeslat pacienty s BMI nad 95. percentilem a především všechny děti mladší 2 let.
Cíl léčby
Změna chování: primárním cílem redukčních programů u dětí je u nekomplikované obezity zafixování zdravých jídelních návyků a životního stylu, ne dosažení ideální hmotnosti. Které dovednosti, by si měly rodiny obézních dětí osvojit?
1. uvědomění si jídelních návyků, složení jídelníčku, pohybové aktivity a chování rodičů před zahájením redukce hmotnosti.
2. identifikaci problémového chování – ošetřující lékař by měl napomoci v jídelníčku nalézt vysokokalorické potraviny a tekutiny, patologické jídelní vzorce a subjektivní překážky bránící fyzické aktivitě, následně by se měla rodina sama tyto obtíže naučit odhalovat.
3. změnu předcházejících vzorců chování - zavést vždy jen několik malých změn a teprve až jsou upevněny do vzorců jídelního a pohybového chování přidat další změnu.
4. pokračování ve vědomém hodnocení návyků a rozpoznávání úskalí, které sebou přináší stoupající nezávislost dítěte, změny pravidelného rozvrhu rodiny nebo jiné okolnosti ovlivňující léčebný plán.
Lékařské cíle: u pacientů se sekundárními komplikacemi obezity je jasným cílem vymizení nebo redukce těchto obtíží – normalizace krevního tlaku, lipidového spektra a zlepšení tolerance fyzické zátěže. To vše zpětnou vazbou ovlivňuje well – being celé rodiny a upevňuje zdravé návyky.
Hmotnostní cíle: všechny děti ve věku pod 2 roky, by měly dosáhnout tzv. základní hmotnosti – dle doporučení komise 85. percentil BMI a to pomocí malých, postupných změn v jídelníčku a pohybové aktivitě. Za dostatečné se u většiny dětí nad 2 roky považuje udržení hmotnosti, které zároveň s růstem vede k postupnému snižování BMI. Dětem se sekundárními komplikacemi obezity a BMI v rozmezí 85. – 95. percentilu nebo s BMI nad 95. percentilem je doporučena redukce hmotnosti. Primárním cílem však stále zůstává změna jídelního chování a pohybové aktivity nejen pacienta, ale i celé rodiny.
| ZDROJ: |
|---|
|
Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations Léčba |
Dlouhodobé výsledky ve snižování nadváhy přináší pouze léčba založená na změnách ovlivňujících celou rodinu. Komise doporučila následující přístupy:
1. Terapii je nutno zahájit co nejdříve – u všech dětí starších 3 let. Riziko perzistující obezity stoupá s věkem. Změny u adolescentů se provádějí a udržují daleko obtížněji než u menších dětí.
2. Rodina musí být na změny připravena. Pokud tomu tak není, může dojít spíše k poškození pacienta – poškození sebehodnocení a sebedůvěry dítěte při neúspěchu. Pokud není menší dítě schopné spolupracovat, mohou je ovlivnit rodiče, kteří změny životního stylu chtějí zvládnout. Naopak rodiče neschopní stav věcí a změny akceptovat bagatelizují problém jejich dítěte a považují obezitu za nevyhnutelnou a nezměnitelnou. Proto na počátku všeho snažení stojí otázka pro všechny členy rodiny, zda věří v možnost zhubnutí a jaká opatření by měla být přijata.
3. Ošetřující lékař má poučit celou rodinu o komplikacích a dlouhodobých rizicích obezity.
4. Lékař má do programu zainteresovat všechny členy rodiny a všechny osoby pečující o obézní dítě. Pokud je dítě jediným členem rodiny, který má měnit své jídelní zvyklosti a pohybovou aktivitu, dochází u něj zcela logicky k pocitům frustrace a deprivace. Častěji pak dochází k selhání léčebného úsilí. Změna celého prostředí a všech osob pečujících o dítě je jediným předpokladem pro dlouhodobě dobré výsledky. Je samozřejmostí, že adolescentům je dána důvěra v jejich nezávislost a schopnost provádět změny.
5. Léčebný program má nastolit trvalé změny. Krátkodobé dietní a pohybové programy prokazatelně nevykazují ve srovnání s postupnou metodickou změnou životního stylu dlouhodobý efekt.
6. Součástí léčebného programu je výcvik celého domácího týmu ve správné monitoraci opatření. Proto jsou dovednosti rodičů počátkem nezávislého řešení problému. Je nutno identifikovat tzv. sabotéry – osoby, které se k úsilí ostatních nepřipojí. Dalším problémovým bodem je stravování mimo domov, nedostatek času na pohybovou aktivitu a přípravu jídla. Pravidelné kontroly tělesné hmotnosti doma – jedenkrát týdně, ne častěji – pomohou dítěti uvědomovat si svůj cíl a posílí pocit úspěchu. Naopak u dětí, které nevykazují očekávané hmotnostní úbytky může pravidelná kontrola vést ke zraňujícím pocitům. Proto je nezbytné, aby se hodnoty rodičů nezaměřovali na vzhled těla, ale na zdravý životní styl a aby dítě nebylo trestáno. Využívá se pozitivní stimulace a upevnění – vždy je možno najít důvod proč dítě odměnit za jeho chování. Chování dítěte může být dobré nebo špatné, ale dítě je vždy dobré. Odměna je zaměřena na chování dítěte, ne na dítě. Jídlo se jako odměna nikdy nepoužívá. Rodiče mohou své děti požádat, aby je taktéž odměňovali za změny v jejich chování, např. mohou si déle přispat, pokud si s dětmi zahrají basketbal. V denním rozvrhu mají být jídla pevně stanovena. Pečující osoba rozhodne o tom, co se bude jíst, ale dítě má mít právo volby, zda vůbec bude jíst a možnost volby mezi dvěma zdravými jídly nebo aktivitami. Pak svou volbu nepovažuje za neatraktivní. Rodiče mohou ovlivnit, jaké potraviny se nakoupí – mohou vyloučit tučné a nadměrně slazené potraviny. Rodič má být dítěti příkladem a má být vytrvalý – pokud své zásady bude občas porušovat, nemůže dojít ke zpevnění.
7. Léčebný program má pomoci rodinám dělat malé, systematické změny. Lékař má doporučit vždy maximálně tři změny v jídelních zvyklostech a pohybové aktivitě. Další kroky se přidávají až po úplném zvládnutí předchozích úkolů. Kontrola každé 2 týdny umožní lékaři alespoň v rychlosti zhodnotit účinnost doporučení, zkontrolovat hmotnost, dát najevo účast a zájem, pozitivně rodinu stimulovat a ujistit ji o důležitosti problému.
8. Lékař má dodávat sílu a odvahu, nikoliv kritizovat. Lékař je ten, který má stimulovat zlepšování jídelních a pohybových aktivit a dávat jim přednost před hmotnostními úbytky. Lékař má k pacientům přistupovat empaticky a povzbudit ty, u kterých se vyskytnou neúspěchy, aby se o nový životní styl pokoušeli znovu.
9. Redukčních programů se zúčastňuje řada dalších pracovníků – nejen obezitologové. Jsou to praktičtí lékaři, dietní sestry, zdravotní sestry, psychologové a sociální pracovníci. Někteří obezitologové pro velký počet pacientů dávají přednost skupinové terapii před individuální.
Zvýšení tělesné aktivity: zvýšení pohybové aktivity je základem redukce hmotnosti, ale také celkového zdraví a well – being. Pro děti časného školního věku je definované cvičení (aerobic, spinning, atd..) většinou nudné. Děti, které jsou svým založením aktivní v průběhu celého dne, snadněji zvyšují množství pohybové aktivity. Nejjednodušším zvýšením pohybové aktivity je omezení inaktivity – omezení času stráveného před televizní obrazovkou, videohrami a počítačem na 1 – 2 hodiny denně.
MUDr. Kateřina Fabichová, www.Zdravi.Euro.cz
– externí spolupracovníkZdraví.Euro.cz