Hodnocení zdravotnických technologií a „úhradový standard“ z pohledu pojištěnce

Hodnocení spočívá v hodnocení přínosu jednotlivých medicínských technologií, jejich přínosu ke zlepšení zdravotního stavu vzhledem k nákladům. Z pohledu pojištěnce se tento proces stává klíčovým ve chvíli, kdy začne ovlivňovat rozsah jeho práv, tedy jakmile jeho výsledky budou použity k určení, co se z veřejného pojištění hradí a co se nehradí („úhradového standardu“).

Nejasná kritéria a libovůle

Každý systém veřejného zdravotního zabezpečení má z povahy věci pouze omezené zdroje, proto vždy má zavedeny mechanismy pro přidělování („rationing“) pro rozhodování, komu bude jaká léčba poskytnuta a uhrazena, a do jaké maximální výše. Tyto mechanismy mohou být zjevné nebo skryté, férové či neférové, ale vždy jsou přítomny. Zkušenost naznačuje, že čím více se v dané zemi existence takových omezujících mechanismů popírá („u nás máme zdravotní péči pro všechny zadarmo“), tím je pravděpodobnější, že jsou neférové a v neprospěch slabších účastníků systému.

U nás jsou tyto mechanismy dosud bohužel veskrze pojištěncům nepřístupné a velmi složité. Shrneme-li ve stručnosti současnou značně kusou právní úpravu stanovování „úhradového standardu“, zjistíme, že o zahrnutí do úhrady jednotlivých druhů medicínských investic (ambulantních léčiv, léčiv v ústavní péči, materiálu a pomůcek, zdravotních výkonů, v širším slova smyslu i prevence) se rozhoduje roztříštěně, dle rozdílných kritérií, nadto veskrze velmi vágních.

Současně se jedná veskrze (s výjimkou rozhodování SÚKL o výši a podmínkách úhrady léčiv) o rozhodování bez dostatečných procesních záruk, na základě libovůle, přičemž tento nežádoucí stav se v průběhu času ještě zhoršuje – například v bouřlivých diskusích nad zavedením regulačních poplatků za minulé vlády zapadlo odstranění zákonného práva pojištěnců a zástupců odborné veřejnosti na účast při tvorbě seznamu výkonů s bodovými hodnotami.

Nadto je stále s větší intenzitou používán druhý, skrytý práh regulace – objemová limitace v každoroční tzv. úhradové vyhlášce a navazující smluvní politice zdravotních pojišťoven. Tento druhý práh sice formálně nevylučuje žádné medicínské intervence z úhrady, přenos finančního rizika na poskytovatele však vede k snížení reálné dostupnosti péče pro nemocné.

Trnitá je cesta k nápravě

Zkušenosti z praxe ukazují, že tato skrytá regulace dopadá disproporčně na pojištěnce s nižším ekonomickým a sociálním kapitálem, kteří jsou méně schopni prosadit si naplnění svého nároku právní či mimoprávní cestou. Současné mechanismy pro stanovení reálného „úhradového standardu“ jsou tedy ekonomicky iracionální, neumožňují dostatečnou participaci pojištěnců a z pohledu nemocných jsou diskriminační. Systémová změna je proto nutná a právě proces HTA by mohl být správnou cestou k nápravě.

Není však možné zavést proces HTA, který by nezapadal do platného ústavněprávního rámce. Rozpor s Listinou základních práv a svobod nehrozí pouze kvůli jejímu čl. 31, který (přes rozšířený omyl) nezakotvuje „právo na veškerou péči zadarmo“, ale umožňuje omezení rozsahu hrazené péče, je-li tak učiněno zákonem. Při vylučování medicínských intervencí z úhrad dle kritéria nákladové efektivity je ovšem třeba pamatovat na nemocné, u kterých je jediná fungující terapie mimořádně nákladná a v testu nákladové efektivity by neobstála, často jde o vzácná onemocnění.

Pokud by taková léčba procesem HTA neprošla a vypadla z úhrady, systém by konkrétnímu pojištěnci pro jeho nemoc nenabízel žádnou hrazenou léčbu, což by bylo již mimo povolené meze čl. 31. I v budoucnu bude proto třeba umožnit výjimky pro nákladově neefektivní terapie, jsou-li pro pacienta jedinou možností, podobné dnešnímu § 16 zákona 48/1997 Sb. o výjimečné úhradě. Zapotřebí je však vytvořit proces a kritéria pro posuzování, kdy jde skutečně o jedinou možnost léčby vzhledem k neexistenci či rizikovosti alternativ, a kdy naopak je pro léčbu pacienta přijatelná i některá z alternativních možností léčby, která obecným testem nákladové efektivity prošla.

Ústavní (ne)pořádek

Za významný korektiv lze považovat Listinný zákaz diskriminace, který nepřipouští vytváření neodůvodněných rozdílů v přístupu k péči z hlediska místa bydliště, věku nemocného či druhu nemoci; jakkoliv si lze do jisté míry představit vyloučení úhrady u některých frekventních a finančně nenáročných intervencí, patrně by v testu ústavnosti neobstál stav, kdy by účastníci systému s chorobou A měli hrazenou nákladnou léčbu, kdežto účastníkům systému s chorobou B by se srovnatelně účinná a nákladná péče nehradila.

Toto riziko hrozí zejména v případě přílišné politizace stanovování úhrad, kdy by byla upřednostněna úhrada určité metody či produktu pro vyjednávací schopnosti toho, kdo v dané oblasti podniká, nebo kdyby došlo k úhradovému znevýhodnění léčby vážných nemocí, které veřejnost nevnímá jako problém, nebo „nemá v oblibě“ dané nemocné.

Velkou právně-filozofickou výzvou je a bude definice toho, co je žádoucí efekt, se kterým v rámci hodnocení technologií poměřujeme náklady, jinými slovy, co je účelem systému veřejného zdravotního pojištění. Tento účel nemusí být nutně totožný s účelem zdravotní péče. Účel zdravotní péče, spočívající v naplnění veškerých individuálních zdravotních potřeb autonomního jedince, se nemusí zcela překrývat s tím, do čeho chce investovat společnost povinně vybrané zdroje a co naopak nechá na peněženkách jednotlivců.

Účelem veřejného zdravotního pojištění tak může například být získání co nejvíce let života (což by v krajním případě favorizovalo v hodnocení nákladové efektivity udržování terminálně nemocných pacientů na přístrojích); nebo dosažení kvality života (což by za jistých okolností silně favorizovalo úhradu viagry); nebo klást důraz na produktivitu společnosti a tvorbu HDP (což by upřednostnilo úhradu rozsáhlých preventivních služeb v produktivním věku a naopak vyřadilo z úhrady nákladné intervence v postproduktivním věku).

Toto bytostně politické rozhodnutí, které je jen v extrémech omezeno ústavním právem, je výzvou už pro současné parlamentní politiky, a to proto, že od 1. 4. 2012 platný zákon 48/1997 Sb. v § 13 odst. 1) písm. a) stanovil jako obecnou podmínku úhrady zdravotních služeb „soulad s účelem, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo“ a obdobně v písm. c) požaduje „účinnost vzhledem k účelu jejich poskytování“ – aniž by dal dostatečné vodítko, co tímto účelem je.

Asi největší výzvou pro proces HTA jako nástroj pro stanovení úhrady je povinnost dodržet pravidla spravedlivého procesu dle čl. 36 Listiny. V minulosti již Ústavní soud s odkazem na článek 36 zrušil proces stanovování úhrady léčiv založený na činnosti ministerské komise a stanovení úhrad léčiv vyhláškou, což si vynutilo zavedení systému zařazování do úhrad rozhodnutími SÚKL.

Korupce je možná i u HTA

Z rozhodnutí Ústavního soudu je zřejmé, že zásah do práv výrobců léčiv, kterým rozhodnutí o úhradě léčiva nepochybně je, nesmí být založený na libovůli, ale vyžaduje proces s předem známými kritérii, možností účasti a odvolání. Lze předpokládat, že stejný názor by soud zaujal i v případě, že by hodlal stanovování úhrad v jiné oblasti přezkoumat výrobce materiálu či pomůcek, poskytovatel zdravotních služeb – či v širší analogii též pojištěnec, do jehož práv je stanovováním úhrady též zasahováno, aniž má možnost se tohoto procesu smysluplně účastnit.

Obávám se ovšem, že dosud představené návrhy budoucího procesu HTA tyto právní požadavky úplně nenaplňují. Proces sestávající z vlastního hodnocení technologií v „odborné komisi“ s tím, že o zařazení do úhrady rozhodne „politická komise“, až příliš nápadně připomíná systém „kategorizační komise“ u léčiv, který byl zatížený podezřeními na korupci a který jako ústavně nekonformní zrušil Ústavní soud.

Jak dojdeme k rozhodnutí?

Je pochopitelně nutno rozhodovat na základě odbornosti; nicméně lze vyjádřit jistou obavu, že pokud se vytvoří „odborná komise“, jejíž názor je pro dané rozhodování jediný přípustný, bývá to na úkor jak férovosti procesu, tak často i odborné úrovni výstupů, zejména jsou-li nominace za členy komise věcí libovůle politika či úředníka.

Je-li pro jakékoliv veřejnoprávní rozhodování zapotřebí odborného vstupu, obecné právo zná institut znalců a znaleckých ústavů, pro které zákon stanoví přísné podmínky nepodjatosti a řádného výkonu znalecké činnosti; „odborných komisí“ tedy v moderním právu netřeba. Pokud jde o samotné rozhodování o zařazení do úhrad, nemůže probíhat bezprocesně, na základě libovůle – nutná je naopak účast všech dotčených stran, v tomto případě pojišťoven, poskytovatelů, výrobců léků či materiálu a zejména pojištěnců, kteří budou ze svých odvodů hrazenou službu financovat a někteří jí též čerpat.

Zde opět není třeba v zásadě nic složitě vytvářet, protože většinu potřebného z hlediska veřejnoprávních procesů již nyní předvídá a relativně kvalitně řeší obecný zákon, platný Správní řád. Lze proto doufat, že se v průběhu tvorby nového procesu HTA a stanovování úhrad oprostíme od překonaných a s právem neslučitelných řešení, a maximálně využijeme poznatky obecné právní vědy bez „průzkumu slepých uliček“ – jenom tak povede tento proces ke skutečným úsporám a efektivitě.