V předchozích dnech mohli čtenáři Zdraví.Euro.cz zasílat dotazy na ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Pavla Horáka. Všechny odpovědi ředitele VZP můžete najít v článku Ptali jste se ředitele VZP.
Jiří Bakala, Zlín
Pracuje se na problému stejných plateb za srovnatelné výkony v různých zdravotnických zařízeních? Bude tedy například platba za appendectomii stejná v Motole, ve Zlínské nemocnici či ve Vsetíně nebo v Táboře? Proč jsou platby v různých krajích na pojištěnce VZP různé? Osobně se cítím diskriminován. Výdaje VZP na jednoho pojištěnce činí v Praze 15 405 Kč, ale ve Zlínském kraji 11 670 Kč - Zlínský kraj (zdroj:Pobočky VZP mění metr podle okresů).
Vím, že část odpovědi bude, že se v centrech dělají složité výkony. Ano, s tím souhlasím, ale 80 % výkonů i těchto center jsou výkony obecné, které se dělají v celé republice.
Tuto otázku jsem položil již tiskovému mluvčímu MZ, bývalému ministrovi Davidu Rathovi, ministrovi Julínkovi a dostal jsem skoro stejnou odpověď - mám prý pravdu, ale nedá se s tím nic dělat. Dojde tedy k posunu v této problematice?
Pro ilustraci ještě posílám tabulku nákladů na jednoho pojištěnce:
Roční náklady na léčbu pacientů VZP.
Odpověď Pavla Horáka, ředitele VZP:
Platit za stejný výkon či péči stejnou částku je můj cíl, který i prakticky realizuji. Už letos platíme kupříkladu dialýzu stejně v ambulantních zařízeních jako v nemocnici (dříve se to velmi lišilo). Snažím se prosadit i stejnou úhradu ambulantní péče a i v dalších případech budu takto řídit politiku pojišťovny.
Na druhou stranu vidím úlohu pojišťovny i ve sjednávání smluvních a tedy lišících se cen stejného výkonu u různých poskytovatelů na běžném tržním principu. Už dnes, pokud nám někdo nabídne nižší cenu (kupř. laboratoř nižší hodnotu bodu), vyjdeme vstříc a uzavřeme „price volume agreement“, stejně jako to činíme u nákladných léků. Tento postup zvyšuje efektivitu vynakládaných prostředků. Nechápu tedy axiom stejné úhrady stejné péče jako stejnou korunovou hodnotu, ale stejná pravidla pro všechny v cenové politice.
Nyní vysvětlím rozdíly v průměrných nákladech na jednoho pojištěnce podle okresů či krajů. Vzhledem k tomu, že současné způsoby financování zdravotní péče (paušály) neumožňují přímé přiřazení většiny konkrétních úhrad za poskytnutou zdravotní péči ke konkrétnímu pojištěnci, je přiřazení nákladů pro vyhodnocení sledování průměrných nákladů na jednoho pojištěnce prováděno metodikou, která co nejpřesněji přiřazuje objem poskytnuté péče každému konkrétnímu pojištěnci na základě objemu vykázaných a pojišťovnou uznaných bodů za poskytnutou zdravotní péči danému pojištěnci v arbitrární hodnotě bodu (podobná metodika se používá i pro stanovení nákladovosti pojištěnců pro přerozdělení).
Co se týče vlastní interpretace dat, je nutné si uvědomit, že rozdíly v průměrných nákladech nejsou způsobené tím, že by VZP platila poskytnutou zdravotní péči po okresech různě, ale jsou způsobeny řadou faktorů, kterými jsou rozdílná hustota sítě ZZ, speciálně ambulantní specializované a ústavní péče, rozdílné rozložení ambulantních specialistů dle místa jejich působení.
Vzhledem k tomu, že se úhrada počítá odlišně v ambulantních (terénních) ZZ a v lůžkových ZZ, mohou být náklady speciálně po okresech závislé na tom, zda je v dané oblasti ambulantní specializovaná péče poskytována více v terénních ambulancích či v ambulancích nemocnic.
Přitom hustota ambulantních specialistů v nemocnicích je historicky dána soustředěním superspecializované péče do jednotlivých okresů, resp. krajů (přestože pojištěnci z krajů, kde tato péče není poskytována, za ní dojíždějí – a tudíž je v jejich nákladech zohledněna – je přece jen více čerpána pojištěnci daného kraje z důvodů snadnější dostupnosti).
Roli hraje také náhodný výskyt velmi drahých pojištěnců podíl jiných zdravotních pojišťoven v daném kraji (pokud je v daném kraji vyšší podíl jiné zdravotní pojišťovny, většinou jsou u ní pojištěni zdravější a pojišťovně tam zůstávají více nákladní pojištěnci).
Nemalou měrou se podílí okresní a krajské „zvyklosti“ v předepisování léčiv a působení různých farmakologických společností v jednotlivých krajích. V poslední řadě i metodikou přiřazení nákladů při současných způsobech úhrad.
Zvážíme-li všechny tyto faktory, lze konstatovat, že průměrné náklady na jednoho kmenového pojištěnce se mezi kraji významně neliší, speciálně pokud bychom ze sledování vyřadili okres Praha, který je z pohledu vyhodnocování průměrných nákladů velmi nespecifický.
Navíc platí, že geografické rozdíly v nákladech nejsou zvláštností VZP ani České republiky. Tyto rozdíly existují všude ve světě, často jsou větší, v některých zemích jsou dokonce zohledňovány při přerozdělení peněz mezi zdravotními pojišťovnami.
Doplňující dotazy Zdraví.Euro.cz
Nejsem si jistá, zda dotazující lékař dostal odpověď na svou otázku. Můžete odpovědět jednoduše - platí nebo neplatí VZP ve všech okresech za stejnou péči stejně?
Platíme všude stejně. Úhradové vyhlášky platí pro všechny nemocnice stejně.
Takže například za operaci slepého střeva nebo endoskopii dostane od VZP stejnou částku nemocnice v Praze jako v Karviné?
Nemocnice jsou placeny paušálem, takže dostanou stejné peníze jako loni plus 3 - 5 procent podle toho, jak stanoví vyhláška. Většina systémů úhrad není výkonová, takže v nemocnici nelzeodlišit, kolik jsme zaplatili například za operaci slepého střeva nebo za jiný výkon.
Posledních několik let funguje způsob úhrady na základě toho, kolik nemocnice dostala v minulosti. Podle toho dostane navýšení úhrady o určité procento. Fakturační jednotkou tedy není operace slepého střeva.
Já pak ale nerozumím tomu, proč na začátku odpovědi píšete, že platit stejně za stejný výkon je váš cíl. Jak to může být váš cíl, pokud to podle vás platí už dnes?
Já bych chtěl, aby systém paušálních úhrad byl nahrazen platbou za skutečné výkony. Dnes neplatí relace mezi tím, kolik se zaplatí a tím, co nemocnice skutečně vykáže. Nemocnice, která měla vysoké úhrady před pěti lety, má vysoké úhrady i dnes, kdy výkony omezuje. Pokud funguje systém paušálu, tak to znamená, že nemocnice dostane úhradu, i když omezí péči třeba o 10 procent. A to se mi nelíbí. Úhrady mimořádně nákladné péče, například nyní aktuálně v případě onkologických pacientů, by neměly být paušální, ale výkonové. Onkologická péče by měla být v celé republice hrazena stejně. Paušální platby by měly zůstat jen v některých omezených případech, kdy nemá cenu fakturovat některé běžné úkony nemocnice.
Svůj dotaz položil MUDr. Bakala nedávno také mluvčímu MZ Tomáši Cikrtovi. Ten odpověděl: „Současné rozdíly v platbách za srovnatelné výkony v různých ZZ jsou umělé, nebo chcete-li patologické. Myslím si osobně, že by například appendectomie neměla mít pražskou přirážku.“ Takže i ministerstvo ví, že jsou dnes úhrady různých úkonů hrazeny v různých regionech různě. Vy to ale popíráte.
Já myslím, že pan doktor i mluvčí MZ hovoří o něčem jiném. Když si vezmete náklady na zdravotní péči pojištěnců podle okresů nebo podle krajů, tak se liší. Ale není to dané tím, že by v daném okrese byla nějaká nemocnice, které platíme hůře nebo lépe. Je to proto, že v některých okresech pacienti čerpají méně zdravotní péče než v jiných. Doktor Bakala se ptá proto, že ve Zlínském kraji jsou náklady zdravotní péče na obyvatele nižší než v ostatních krajích. On si z toho dedukuje, že bychom jim mohli dát nějaké peníze, které by si mohli rozdělit mezi sebe. To je ale zcestná argumentace.
(ivb), www.Zdravi.Euro.cz