Odborná paliativní veřejnost se konečně domohla zařazení definice paliativní péče v domácím prostředí pacienta do zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. V Sazebníku výkonů pro loňský rok (vyhláška č. 411/2011 Sb.) jsou také čerstvě definovány dva nové kódy – č. 80051, tedy první vyšetření a zavedení paliativní péče lékařem u pacienta v terminálním stavu v domácím prostředí, a č. 80052, který zahrnuje vyšetření pacienta lékařem specialistou v oboru paliativní medicíny v domácím prostředí.
I přes legislativní zakotvení ustrnulo poskytování domácí paliativní péče ve svém vývoji. Dokladem stagnace v tomto odvětví paliativní péče je korespondence předsedy České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP (ČSPM) Ladislava Kabelky (který je zároveň primářem Domu léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě) s ředitelem Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Pavlem Horákem. ČSPM se dlouhodobě snaží zaplnit prázdné místo v nabídce zdravotních služeb pro nevyléčitelně nemocné, a to v prostoru mezi péčí v lůžkových zařízeních, praktickým lékařem a agenturami poskytujícími home care.
Pojišťovna považuje domácí paliativní péči o pacienty v posledních týdnech života za pokrytou klasickou domácí ošetřovatelskou péčí (home care).
Ať pokryto či ne, data chybí
„Péče o tyto pacienty je zabezpečena současnou sítí smluvních zařízení domácí zdravotní péče, jejichž péči v tomto případě indikuje ošetřující lékař při hospitalizaci, ošetřující lékař ambulantní péče nebo registrující praktický lékař. V případě potřeby zajišťuje péči o tyto pacienty registrující praktický lékař.
Zdravotní péče o pacienty v terminálním stadiu v domácím prostředí je v současné době zabezpečena,“ reaguje ředitel Pavel Horák na požadavek ČSPM, aby byla tato péče, jak umožňuje zákon, nasmlouvána poskytovatelům terénní paliativní péče. Jeho slova aktualizuje také vyjádření mluvčího VZP Jiřího Roda: „Pro všechny v zákoně uvedené typy paliativní péče je stávající síť našich smluvních partnerů dostatečná a v letošním roce neuvažujeme o rozšiřování její kapacity,“ sdělil naší redakci Jiří Rod, který ale připouští, „že aktuálně probíhající restrukturalizace lůžkové péče přinese strukturální změny stávající sítě smluvních partnerů, včetně sítě poskytovatelů zvláštní ambulantní péče“.
Argument ředitele Horáka je pro zástupce paliativců nepochopitelný. „Není v moci home care agentur a praktických lékařů, kteří specializovanou paliativní péči neposkytují a nemohou být k dispozici 24 hodin denně, aby těmto pacientům potřebnou péči zajistili. A také to nekonají. Tyto pacienty předávají k hospitalizaci,“ oponuje takovému přístupu Ladislav Kabelka, který se naopak domnívá, že domácí paliativní péče zajištěná není a navíc podle něj k takovému tvrzení chybí studie, která by dostatečné pokrytí podpořila, ačkoli se ČSPM takové studie u pojišťovny dlouhodobě dožaduje.
Kvalita poskytování péče domácími agenturami
„Žádáme, aby byla navázána smlouva se zařízeními domácí péče, která se problematikou paliativní péče v domácím prostředí systematicky zabývají. Jsme přesvědčeni, že by ze strany zdravotní pojišťovny měla být požadována spolupráce ambulantního zařízení odbornosti 720 (paliativní medicína) a zařízení ošetřovatelské odbornosti v daném místě jako podmínka pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou.
Jedině tato reálná spolupráce garantuje komplexní – tedy lékařskou i ošetřovatelskou – paliativní péči,“ informuje o svých požadavcích primář Kabelka. Je to reakce na pochybnosti, které vyvstávají z poskytování paliativní péče home care agenturami, kde nefiguruje lékař s paliativní specializací a není ani možno zajistit dostupnost lékaře 24 hodin denně 7 dní v týdnu.
„Pro poskytování tohoto typu léčby je základem právě lékař jako člen paliativního týmu. Ten garantuje mobilní paliativní péči její faktickou odbornost, přidanou hodnotu oproti home care, odkud se pacient při zhoršení stavu stejně přesouvá do nemocnice, buď na LDN, nebo na akutní lůžko. Argument pojišťovny o pokrytí péče o tyto nestabilní pacienty na konci života prostřednictvím home care spolu s praktikem selhává ve chvíli, kdy si představíme, že by pacienti mobilních hospiců byli místo lékaře paliativní péče ošetřováni praktikem.
Praktický lékař by musel mít 24hodinovou službu, ve dvě ráno jet na návštěvu k umírajícímu, odbíhat z ordinace v době ordinačních hodin, kdykoli o víkendu, a to i při malé hustotě pacientů. To žádný praktik dlouhodobě dělat nemůže. V Cestě domů je tato služba v týdnu pokryta šesti lékaři,“ říká předsedkyně Hospicového sdružení Cesta domů a jeho bývalá ředitelka Martina Špinková.
Likvidace mobilní hospicové péče?
VZP na svých internetových stránkách informovala, že kromě lůžkové hospicové péče je z veřejného zdravotního pojištění hrazena také domácí paliativní péče, a to na základě lékařské indikace potřebnosti této péče a jejího rozsahu. „Příslušné zařízení domácí péče musí prokázat, že jeho personál je odborně připraven takovou péči poskytovat.
Pro poskytování domácí péče existuje samostatná smluvní odbornost ‚sestra domácí zdravotní péče‘,“ říká mluvčí pojišťovny Jiří Rod a připomíná, že již v roce 2010 vznikl signální kód 06349 (ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stadiu), kdy je povolena a pojišťovnou hrazena taková frekvence návštěv ošetřujícího personálu u pacienta, jak to vyžaduje jeho zdravotní stav, tedy například více než 3x denně v průběhu celých 24 hodin, včetně sobot, nedělí a svátků. O kódech 80051 a 80052 ani zmínka. Navíc VZP nově nenasmlouvala signální kód 06349 ani ošetřovatelským agenturám domácí péče.
Jedna ze zástupkyň poskytovatelů ošetřovatelské péče v západočeském regionu Pavla Andrejkivová k tomu říká: „Home care agentury měly na čas kód pro poskytování paliativní péče nasmlouvaný. Na pacienta vycházely tři návštěvy denně, ve spolupráci s revizním lékařem pojišťovny jsme někdy na tento kód usmlouvali až pět návštěv. Od letošního roku to však už neplatí, na tento kód již s námi pojišťovna smlouvu neuzavřela. Stejně jsou na tom i všechny ostatní ošetřovatelské subjekty v západočeském kraji.
V republice jde o vzácné výjimky, kterým by tato péče zůstala u VZP nasmlouvána,“ upřesnila Pavla Andrejkivová s tím, že pokud takovou paliativní péči poskytují, hradí si ji z kódů klasických ošetřovatelských návštěv, které také předepisuje praktický lékař. Z několika mobilních hospiců, které u nás fungují (v Praze, Brně, Ostravě), nebyl tento kód nasmlouván ani jednomu.
Léčba bolesti
Podle Martiny Špinkové se praktici s úmrtím doma setkávají minimálně, a proto tuto péči nemohou umět. V Praze vychází na jednoho praktického lékaře jedno až dvě úmrtí doma ročně. „Stejný názor jsme zaznamenali i na nedávné konferenci v Drážďanech – i zde panoval názor, že si praktici nemají kde paliativní péči trénovat a nejsou ji schopni poskytovat.
Samozřejmě, že praktik umí chodit na návštěvy domů, ale jeho práce je jiná, a to odborně i organizačně. Od dobrých praktických lékařů slýcháme, že neumí léčbu bolesti, léčbu symptomů. Za druhé si takovou práci neumí představit organizačně – že by opustili ordinaci, když umírající zrovna potřebuje, přitom právě non-stop dostupnost je základem péče mobilního hospice,“ namítá Martina Špinková. Její slova z vlastní praxe potvrzuje i ředitel Hospice sv. Štěpána v Litoměřicích Pavel Česal. „Hospic si nyní zaregistroval ambulanci léčby bolesti.
Máme zájem, aby pacienti v domácím prostředí v terénu tolik netrpěli bolestí. Praktičtí lékaři takový stav často neumí řešit nebo neřeší a posílají tyto pacienty do nemocnice. Na léčbu bolesti je zapotřebí recept s modrým pruhem, který si lékař musí vyzvednout na svém městském úřadě, jenž je tím pověřený. Když jsme zjišťovali, kolik lékařů si tyto recepty vyzvedlo, vyšlo najevo, že více než 50 procent praktických lékařů si za celý rok takový recept nevyzvedne. Jasně tedy vidíme, že léčbu bolesti neprovádí, opiáty nepředepisují,“ říká ředitel Česal.
Od ambulance léčby bolesti si slibuje jasné nastavení této terapie, čímž lze předejít hospitalizaci na akutním, ekonomicky náročnějším lůžku. Ani tento úsporný benefit pro pacienty v domácí péči však VZP neuznává. „Pojišťovna nám sdělila, že s ohledem na nedostatek prostředků pro příští období nechce rozšiřovat činnost, protože je to otázka dalších nákladů. Proto s námi smlouvu na tuto péči neuzavřela,“ popisuje Pavel Česal.
VZP nechce levnější paliativní lůžka
Akutní lůžka, ať již na ně přichází pacient s neléčenou bolestí či doma umírající pacient z péče home care agentur, které při zhoršení své pacienty do lůžkových zařízení překládají, jsou několikanásobně dražší než lůžka paliativní. Ředitel Česal uvádí 3600 korun za ošetřovací lůžkoden v hospici, ještě méně – 1900 korun za den – vypočetl poskytovatel domácí paliativní péče Cesta domů.
Přesto VZP nepovažuje domácí paliativní lůžko za levnější variantu, která by ve výsledku snižovala náklady a v ekonomickém ohledu zasluhovala podporu. Samotné rozšíření takové péče je dle pojišťovny nákladem navíc, ať už by byla léčba – v poměru ke stávající – sebelevnější. „Cesta domů je velké zařízení, které činnost mobilní paliativní péče uživí z dotací a darů, ale nedovedu si představit, jak by za takových podmínek fungoval malý regionální domácí hospic,“ říká Martina Špinková. Domácí paliativní péči mají na krajském úřadě již od roku 2008 zaregistrovanou i v litoměřickém Hospici sv. Štěpána. „Smlouvu se nám nikdy nepodařilo uzavřít.
Takže domácí péči oficiálně neprovozujeme – kde na to brát?! Na argument pojišťovny, že je na Litoměřicku domácí péče dostatečně pokrytá, jsme namítali, že přece nejde o hospicovou péči, pokud v ní nefiguruje paliativní lékař,“ poukazuje na patovou situaci Pavel Česal. Přesto Hospic sv. Štěpána domácí paliativu ve výjimečných případech a v částečném rozsahu na území města poskytuje a vykazuje si ji v rámci vlastních nákladů. Vrchní sestra spolu s lékařem navštíví pacienta, konzultují s rodinou další postup, nabídnou pomůcky pro domácí péči a třeba dvakrát do týdne se u nemocného zastaví.
Doplácíme na sociální aspekt umírání
Není to ale jediná překážka vyrovnaného hospodaření v segmentu lůžkové paliativní péče. V litoměřickém hospici dlouhodobě bojují s nedostatečným obsazením lůžek. Počet ošetřovacích dnů totiž stále klesá. Zástupci hospicové péče si stěžují na fakt, že nemocnice své pacienty do hospicových zařízení pouštějí nerady. I ony totiž pečlivě sledují míru obložnosti svých lůžek.
„Mívali jsme obložnost 85 procent, teď bojujeme, abychom se dostali k 70 procentům. Je to proto, že k nám pacienti přicházejí na tak krátkou dobu. Zdravotnická zařízení je velmi často drží na svém lůžku, i když tito lidé projevují přání odejít do hospice. Pokud jsou k nám pacienti vůbec přeloženi, umírají velmi brzy po přijetí na hospicové lůžko. Není výjimkou, že člověk umírá v ten samý den, kdy je k nám přijat. V nemocnici pojišťovna na poslední chvíli platí těmto terminálním pacientům nákladná vyšetření jako třeba CT. V tomto ohledu je situace čím dál horší,“ stěžuje si Pavel Česal.
Zároveň připouští, že hospice doplácejí právě na sociální aspekt umírání. „Zdravotní a sociální služby se u nás úzce prolínají. Ale od pojišťovny necítíme ani náznak spolupráce. Ze smírčích řízení odcházíme doslova zdrceni, znechuceni, protože pojišťovna je nekompromisní.
Paušál, v průměru ve výši 1300 korun na pacienta a den za zdravotní péči, kterou pojišťovna našim klientům proplácí, pokryje zdravotní náklady sotva z 37 procent,“ poukazuje ředitel Česal na obecný fakt, kdy hospice musí před pojišťovnou často argumentovat odůvodněnost zdravotní péče u pacientů, kde hrozí, že by jejich hospitalizace mohla být považována za sociální.
Argument pojišťovny, že když se pacient v hospici zlepší, přestane odpovídat definici terminálního stadia a nemá mu již být paliativní péče proplácena, hospic vyřešil zřízením sociálních lůžek v podkroví budovy hospice. „Podkroví jsme přestavěli tak, aby zde mohlo být osm lůžek sociální péče, kde jsou těmto pacientům nabízeny takzvané odlehčovací služby, částečně hrazené dotací ministerstva práce a sociálních věcí.
Pokud by se jejich stav zhoršil, přeložili bychom je zpět do známého prostředí, kde jim bude opět poskytnuta hospicová péče,“ charakterizuje ředitel Hospice sv. Štěpána projekt, jehož realizace vyjde zhruba na 5 milionů korun. Polovinu již získal od dárců.
Propojení Pod střechou
Zajímavé propojení domácí paliativní péče a sociálního zařízení lůžkového typu vzniklo letos v domově důchodců (DD) na Praze 2. Tato městská část usilovala o vlastní hospic. Nakonec ve spolupráci s Cestou domů vznikl v podkroví budovy DD Domov s hospicovou péčí Pod střechou, tedy zařízení lůžkové péče hospicového typu s několika málo lůžky, na nichž paliativní péči mobilně poskytuje právě Cesta domů. Městská část financuje sociální péči a mobilní hospic s jejím přispěním péči zdravotní. „Tento typ propojení služeb by mohl fungovat v menších městech.
Lůžkové hospice v regionech bývají pro rodiny mimoměstských pacientů hůře dostupné, je nákladné postavit velký hospic,“ říká Martina Špinková, která stála u zrodu myšlenky Domu Pod střechou. „Projekt má ambici být pilotní, tedy nejen dobře pečovat o své pacienty, ale být i příkladem dobré praxe pro podobná zařízení v jiných částech naší republiky.
Proto je poměrně bedlivě sledován odbornou společností, jsou průběžně konzultovány specifické postupy a prováděna srovnání s péčí v lůžkových hospicích. Podařilo se implementovat specializovanou paliativní péči formou mobilního hospice do zařízení sociálních služeb při zachování zásadních odborných standardů specializované paliativní péče.“ Pozn. red.: Průběžnou zprávu a komentář Martiny Špinkové k projektu Domov Pod střechou (celé znění) najdete na našich webových stránkách.