Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.
IKEM Praha, Klinika nefrologie, IPVZ Praha, Subkatedra nefrologie
Klíčová slova
chronická renální insuficience • hyperlipoproteinémie • apoproteiny • triacyglyceroly • volné mastné kyseliny • cholesterol • karnitin • hyperhomocysteinémie • leptin
Porucha tukového metabolismu rozvíjející se s progresí chronické renální insuficience byla poprvé popsána již počátkem 19. století. Podrobněji byla popsána Ashem před více než 60 lety. Větší pozornost je věnována této otázce teprve v posledních třech desetiletích s rozvojem dlouhodobé dialyzační a transplantační léčby, ale i dlouhodobého konzervativního léčení. Ukázalo se totiž, že výskyt hyperlipoproteinémie je nejenom spojen s výrazným zvýšením rizika rozvoje aterosklerotických změn, ale může se výrazně podílet i na progresi chronické renální insuficience, stejně i chronické rejekce po transplantaci.
Poruchy lipidového spektra u nemocných bez nefrotického syndromu jsou charakterizovány zvýšenou hodnotou celkových triacylglycerolů (TG), velmi nízkodenzitních lipoproteinů (VLDL) a částečně i nízkodenzitních lipoproteinů (LDL). Vysokodenzitní lipoproteiny (HDL) jsou v séru nízké, stejně jako HDL-cholesterol. Hladina celkového cholesterolu je většinou v mezích normálu či lehce zvýšená a nebývají ani výraznější změny LDL-cholesterolu.
Uvedené nálezy se vyskytují u vysokého procenta nemocných (30–70 %) a běžně užívaná dialyzační technika tuto poruchu většinou neupravuje. Výhodnější se jeví hemofiltrace. Při neúspěchu dietologického a medikamentózního postupu lze v urgentních situacích použít i kaskádové sekvenční plazmaferézy s imunosorpcí. Naproti tomu, peritoneální dialýza většinou hladiny TG a někdy cholesterolu zvyšuje (dialyzační roztok obsahuje glukózu).
Ani úspěšná transplantace ledviny hyperlipoproteinémii neupraví, často však dochází k vzestupu LDL, někdy i VLDL, čímž se mění typ hyperlipoproteinémie – vedle typu IV nacházíme typ IIb, vzácně IIa podle Fredricksona. Významnou roli zde hraje přírůstek tělesné hmotnosti, časté poruchy sacharidového metabolismu a dlouhodobá imunosupresívní léčba (cyklosporin A, prednizon). Zajímavé je zjištění, že změny lipidového spektra jsou identické bez ohledu na základní ledvinné onemocnění.
Hyperlipoproteinémie se vyskytuje již při snížení glomerulární filtrace pod 60 ml/min (1 ml/s).
Úloha ledvin v mechanismu syntézy či katabolismu lipoproteinů není dosud plně objasněna. Ledviny se podílejí na degradaci řady hormonů, které významně ovlivňují metabolismus (inzulín, glukagon, růstový hormon, adrenalin, parathormon apod.). Experimentální studie ale ukazují, že hyperlipoproteinémie není v korelaci s úbytkem ledvinné tkáně (a tedy snížením metabolické funkce), ale je výsledkem sekundárních biochemických změn souvisejících se snížením exkreční schopnosti ledvin. V poslední době je velká pozornost věnována bílkovinné části lipoproteinové molekuly – apoproteinům. Vedle své strukturální úlohy v lipoproteinu ovlivňují významně plazmatické enzymatické aktivity zapojené přes metabolizaci lipoproteinů a ovlivňují vazbu a vychytávání lipoproteinů buněčnými receptory. Apoprotein (apo-) AI, hlavní apoprotein HDL, bývá většinou nacházen v rozmezí normálních hodnot, ale celkový sérový apo-A (AI + AII) je snížený. Celkový sérový apo-AIV je zvýšený a je detekován v LDL, ve kterých se normálně nevyskytuje, Apo B je zvýšen v LDL. Apo CII obsažený v cirkulujících HDL a VLDL je výrazně snížen, zatímco obsah Apo CIII v těchto lipoproteinech je zvýšen, takže poměr apo-CII : Apo C-III se snižuje. Apo C-III molekuly obsažené ve VLDL jsou abnormálně bohaté na kyselinu sialovou. Apo D nebyl zachycen v séru nemocných v chronické renální insuficienci, zatímco celkový Apo E byl v séru zvýšen. Obsah Apo E ve VLDL a HDL se u těchto nemocných zvyšuje .
Na zvýšené hladině triacylglycerolů se může podílet jak jejich zvýšená tvorba, tak především snížené odbourávání. Na základě zjištění těsného vztahu mezi TG v séru a zvýšenou inzulinémií nalačno se předpokládá zvýšená syntéza triacylglycerolů v játrech, stimulovaná inzulínem. Analogický vliv má zvýšený přísun disacharidů v dietě. Nepříznivě se také projevoval obsah glukózy a acetátu v dialyzačním roztoku. U nemocných v chronické renální insuficienci byla nalezena též zvýšená lipolýza v tukové tkáni. Někteří autoři našli zvýšenou hladinu volných mastných kyselin v tukových buňkách nemocných. Na tomto nálezu se může podílet vysoká hladina některých hormonů, především katecholaminů, parathormonu a růstového hormonu. Vzhledem k normální sérové hladině volných mastných kyselin není vyloučen vliv snížené vazebné kapacity albuminu.
Na hyperlipoproteinémii v chronické renální insuficienci se nepochybně podílí porušené odbourávání. Kinetickými studiemi (podání infúze izotopem označeného komplexu molekuly triacylglycerolu) byla prokázána zpomalená metabolická degradace celkových triglyceridů. Chylomikrony a VLDL obsahující TG jsou hydrolyzovány lipoproteinovou lipázou, enzymem lokalizovaným v endotelu cév svalů a v tukové tkáni. Lipoproteinová lipáza potřebuje k aktivaci jako kofaktor Apo C-II, zatímco Apo C-III tento enzym inhibuje. Další hydrolýza probíhá v játrech za účasti jaterní lipázy a vzniká LDL. Lipoproteino-lipázový systém byl u nemocných v chronické renální insuficienci často nalezen snížený. Jaterní lipáza se také účastní tvorby HDL-cholesterolu. Mezi hladinou HDL-cholesterolu a triacylglycerolů existuje negativní korelace. Po stimulaci heparinem (u dialyzovaných nemocných) byla prokázána výrazně snížená poheparinová lipolytická aktivita, bez závislosti na velikosti použité dávky, ukazující na redukci celkové lipolytické aktivity tvořené lipoproteinovou a jaterní lipázou. Poruchy metabolismu lipidů u nemocných s nefrotickým syndromem jsou charakterizovány zvýšenou hladinou celkového cholesterolu, LDL a částečně i VLDL lipoproteinů. Hladina HDL i HDL-cholesterolu je snížená. Triacylglyceroly jsou většinou zvýšeny. Porucha je spojena se zvýšenou syntézou apoproteinu v játrech při hypalbuminémii. V dalších studiích bylo zjištěno i signifikantní zvýšení lipoproteinu(a), a to jak u nemocných se sníženou renální funkcí, tak především u nemocných s nefrotickým syndromem, při proteinurii přesahující 2,5 g/1,73 m2/24 h.
Koncentrace volných mastných kyselin (MK) v plazmě pacientů v chronické renální insuficienci neklesá, což při snížené aktivitě lipoproteinové lipázy a následného zpomalení uvolňování z VLDL je dokladem jejich zpomalené utilizace.
Při hladovění vzniká u těchto nemocných ve svalu v důsledku porušené utilizace MK více ketolátek. Na jejich zvýšené koncentraci se ale také může účastnit úbytek renálního parenchymu, kde se ketokyseliny intenzívně oxidují. Sérum nemocných v chronické renální insuficienci (CHRI) inhibuje i inkorporaci palpitátu do zdravého svalu, ovšem ne jeho oxidaci, což vylučuje bezprostřední vliv extracelulárních změn na metabolismus MK ve svalu nemocných s CHRI.
Z hlediska eliminace MK ledviny představují významný orgán. Podobně jako jaterní parenchym i ledvinná tkáň vychytává MK v závislosti na jejich koncentraci. Na rozdíl od jater je jejich hlavních metabolickým produktem kysličník uhličitý, nikoliv ketokyseliny. Je proto pochopitelné, že při úbytku funkčního ledvinného parenchymu se oxidují MK méně intenzívně. Navíc se podle některých studií předpokládá i hromadění tzv. inhibitoru, který v experimentu inhiboval vychytávání palmitátu, jeho inkorporaci do triacylglycerolů a oxidaci na CO2.
Klíčovým orgánem pro metabolismus MK jsou však játra. Mastné kyseliny zde jsou především metabolizovány na acetoacetát, který je následně oxidován v periferních tkáních. Významná část MK je zde inkorporována do triacylglycerolů a uvolňována do oběhu ve formě VLDL.
Hypertriacylglycerolémie se připisuje ve značné míře periferní inzulinorezistenci, která způsobuje vedle změn v metabolismu sacharidů i změny v metabolismu aminokyselin i lipidů. Nezanedbatelná je i role parathormonu (PTH), který snižuje syntézu inzulínu a účastní se na poruše glukózové tolerance. (Jeho účinky na metabolismus mastných kyselin lze proto do značné míry odvodit od tohoto mechanismu.) Bylo však ukázáno, že PTH přímo zasahuje do energetického metabolismu kosterního svalu i myokardu. V experimentálních studiích PTH potencuje inhibici oxidace MK ve svalu i v myokardu, pravděpodobně zvýšením vstupu vápníku do buněk.
Na porušeném metabolismu MK se mohou zúčastnit i další modulátory, např. inhibitor utilizace glukózy a hippurát.
Indikace léčby hyperlipoproteinémie a volba léčebného postupu musí zohledňovat různá stadia renální insuficience či způsoby náhrady funkce ledvin. Racionální postup léčení pak může významně zpomalit rozvoj glomerulosklerózy a aterosklerózy u těchto nemocných.
Porucha metabolismu tuků u nemocných s chorobami ledvin je velmi častá. Při podrobnějším vyšetření můžeme téměř u všech pacientů s poklesem glomerulární filtrace pod 70 ml/min (1,17 ml/s) prokázat abnormální složení lipoproteinových částic.
Experimentální studie na zvířatech prokázaly urychlení progrese insuficience ledvin u hypercholesteremických zvířat a identifikovaly tak hyperlipidémii jako jeden z důležitých faktorů progrese. Řada retrospektivních a prospektivních klinických studií u menších skupin pacientů s chronickými glomerulonefritidami prokázala souvislost mezi hyperlipidémií a progresí renální insuficience. U pacientů s vysokým systolickým krevním tlakem a s vysokým apolipoproteinem B byl ukázán podle výzkumu Samuelsona a spol. po tři roky nejrychlejší pokles glomerulární filtrace (51Cr-EDTA). Před krátkou dobou identifikovali tito autoři lipoproteinové částice intermediárního metabolismu (oblast hustoty IDL obsahující částice APO-B bohaté na triacylglyceroly), které se vyskytují často při renální insuficienci ledvin a korelují signifikantně s progresí. Podle těchto studií nehraje Lp(a) při progresi renálního poškození žádnou významnější roli.
Souhrnně však lze dosud publikované údaje hodnotit jen jako předběžné, nikoliv definitivní nálezy. Chybí velká dobře kontrolovaná studie, která by jasně vymezila roli hyperlipidémie v progresi renální insuficience.
Experimentální nálezy u zvířat, z buněčných kultur a z bioptického materiálu ukazují komplexnější obraz. Mechanismy při vzniku glomerulosklerózy se dají zčásti srovnat s mechanismy při vzniku aterosklerózy. Je pravděpodobné, že odlišný stupeň poruchy endoteliálních funkcí, migrace makrofágů do mezangia a intersticia, stimulace receptorů scavengery a receptorů APO-B/E cytokiny, vliv angiotenzinu II a endotelinu, se projevují v odlišně postupujícím průběhu renální insuficience.
Karnitin a jeho role v metabolismu lipidů
V poslední době byla značná pozornost věnována karnitinu a jeho vlivu na metabolismus lipidů v chronické renální insuficienci. Karnitin (3-hydroxy-4-N-trimetylaminobutyrát) se významně podílí na transportu mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LCT) do mitochondrií, místa jejich beta-oxidace. Dříve zjišťované poruchy metabolismu karnitinu a jeho deficit u nemocných v chronické renální insuficienci, především v dialyzačním programu, nebyly potvrzeny u všech nemocných a výrazně závisely na jejich nutričním stavu.
Karnitin je v organismu syntetizován v játrech, ledvinách a mozku ze dvou esenciálních aminokyselin, lysinu a methioninu, za účasti multienzymového systému. K syntéze je nezbytná též účast vitamínu C, niacinu, vitamínu B6 a železa. Vedle již uvedené přímé účasti na beta-oxidaci volných mastných kyselin s dlouhým řetězcem se předpokládá jeho účast na řadě dalších metabolických pochodů (stimulace ketogeneze v játrech, vliv na regulaci degradace proteinů a oxidaci alfa-ketokyselin valinu, leucinu a izoleucinu, stimulace glukoneogeneze atd.). Celková zásoba karnitinu v organismu činí u člověka s váhou 70 kg asi 100 mmol, z čehož 98 % je v příčně pruhované svalovině.
Tkáňová koncentrace karnitinu závisí především na dietním příjmu, obsahu lysinu, methioninu, kofaktorů, jakož i na orgánové syntéze. Vliv snížené hladiny karnitinu na poruchy metabolismu lipidů v chronické renální insuficienci nebyl dosud jednoznačně prokázán.
===== Hyperhomocysteinémie =====
Hyperhomocysteinémie je nověji definována jako další nezávislý rizikový faktor aterogeneze a ischemické choroby srdeční. Existují vrozené a získané formy hyperhomocysteinémie. Z vrozených poruch se jedná o poruchy enzymů, podílejících se na metabolismu homocysteinu (Hcy). U homozygotních pacientů se vyvine nejtěžší forma se sérovým homocysteinem nad 100 mmol/l. Mezi získanými formami figuruje chronické renální selhání a dále pak vitamínová karence.
Homocystein je sulfhydrylová aminokyselina, v jejímž metabolismu se střetávají dvě metabolické cesty: remetylace a transsulfurace. Během remetylace homocystein přijímá metylovou skupinu z N-5-metylentetrahydroxyfolátu (MTHF) za přítomnosti 5-10 MTHF reduktázy nebo z betainu za tvorby esenciální aminokyseliny methioninu. Reakce s MTHF probíhá ve všech tkáních a je závislá na folátu a vitamínu B12, zatímco reakce s betainem je prokázána hlavně v játrech a v ledvinách a je nezávislá na vitamínu B12. Methionin je dále pomocí ATP přeměněn na S-adenosyl- -methionin, který slouží jako univerzální dárce metylové skupiny. S-adenosylhomocystein, vedlejší produkt těchto metylačních reakcí, je hydrolyzován opět na homocystein a připraven k novému cyklu remetylace.
Při transsulfurační cestě kondenzuje homocystein se serinem za tvorby cystathioninu, v reakci se uplatní cystathionin beta-syntáza (CBS). Proces vyžaduje přítomnost vitamínu B6 – pyridoxinu. Cystathionin je hydrolyzován pomocí cystathionázy na cystein a alfa-ketobutyrát. Nadbytek cysteinu je oxidován za vzniku taurinu a anorganických sulfátů nebo vyloučen močí. Takto kromě tvorby cysteinu slouží transsulfurace k efektivnímu odstranění nadbytku Hcy, který není využit pro přenos metylové skupiny.
Za normálních okolností, kdy není přítomen genetický defekt CBS, který vede k homocystinurii, nebo defekt methioninového cyklu, tj. enzymů methionin syntázy nebo 5-10 MTHF reduktázy, normální přívod a normální hladina kyseliny listové, vitamínu B12 a vitamínu B6 zajišťují normální hladiny Hcy v krvi.
Homocysteinémie stoupá s věkem, ženy mají asi o 20 % nižší hladiny Hcy než muži, neboť estrogeny působí protektivně. Hcy pozitivně koreluje s hladinou sérového kreatininu.
Hcy je přítomen v plazmě a jeho plazmatická hladina je odrazem intracelulárního metabolismu a celulárního transportu Hcy. Plazmatický homocystein existuje ve dvou formách: z 98 % v oxidované (disulfidové) formě a 2 % tvoří redukovaná (sulfhydrylová) forma. Většina oxidovaného Hcy (70–80 %) je vázána na plazmatické bílkoviny – hlavně na albumin pravděpodobně pomocí disulfidových můstků. Zbytek oxidovaného Hcy, jeho metabolitů (homocystin nebo homocystein-cystein) a redukovaný Hcy tvoří tzv. volný Hcy (fHcy). Souhrn redukovaného, volného a vázaného Hcy je stanovován v plazmě jako celkový Hcy (tHcy).
Metodou stanovení je HPLC (high performance liquid chromatography), dále pak IMx (Immunoassay). Horní hranicí normy je rozuměna hodnota 15 mmol/l, hovoří se o pravděpodobnosti patologického působení již od hodnot 10,5 mmol/l. Arbitrárně je hyperhomocysteinémie dělena na mírnou (16–30 mmol/l), střední (31–100 mmol/l) a těžkou (nad 100 mmol/l).
Mírná hyperhomocysteinémie je přítomna od počínajícího stadia chronické renální insuficience. Stoupá s poklesem renální funkce. Je také přítomna u pacientů léčených hemodialýzou i peritoneální dialýzou, a také u příjemců ledvinných štěpů. Prevalence se pohybuje od 75–94 % podle jednotlivých studií.
Příčina zvýšené hladiny Hcy v plazmě pacientů s chronickou renální insuficiencí není plně vyjasněna.
Přestože 20 % cirkulujícího HCy je ve volné formě a filtrováno glomeruly, renální exkrece není hlavní cestou odstraňování Hcy u zdravých jedinců. Méně než 2 % orální nálože jsou vyloučeny močí.
Základ hyperhomocysteinémie při chronické renální insuficienci spočívá zjevně více v poruše metabolismu (včetně snížené renální metabolické clearence) než ve snížené exkreci.
Existují však i rozdílné názory na vznik hyperhomocysteinémie. Renální exkrece byla zkoumána za podmínek lačnění. Teoreticky se renální vylučování Hcy může objevit jen po jídle, kdy plazmatická hladina Hcy vzroste. Ztráta postprandiální eliminační kapacity by mohla vést k hyperhomocysteinémii v chronické renální insuficienci. Jiné studie spatřují v renální clearence Hcy hlavní cestu odstraňování Hcy a její snížení při chronické renální insuficienci za hlavní příčinu hyperhomocysteinémie.
Patologická úloha hyperhomocysteinémie spočívá v akceleraci aterogeneze.
Studie na zvířatech a buněčných kulturách ukazují, že Hcy snižuje biologickou dostupnost NO2, která je u člověka manifestována snížením vazodilatace. Následná dysfunkce endotelu je považována za úvodní krok v patogenezi aterosklerózy. Takto tedy Hcy rozbíhá koloběh vedoucí ke kardiovaskulárním komplikacím. Dále se uplatňuje přímé toxické působení na endotel, stimulace proliferace buněk hladké svaloviny, zvýšená (tromboxanem zprostředkovaná) agregace destiček, zvýšení vazby Lp(a) na fibrin a zvýšení oxidace LDL.
U pacientů po transplantaci ledvin bylo zaznamenáno snížení hladiny Hcy během rozvoje renální funkce. Hyperhomocysteinémie přetrvává u pacientů léčených cyklosporinem A nezávisle na jeho dávce. Předpokládá se interference cyklosporinu A s remetylací Hcy závislou na folátu. Další možností je interference cyklosporinu A a Hcy na úrovni tubulárních buněk ledviny. Cyklosporin A je znám svými tubulárními účinky a jsou rovněž důkazy o průběhu katabolismu Hcy v buňkách ledvinných tubulů.
Existuje několik studií zkoumajících, zda podávání kyseliny listové a eventuálně vitamínu B6 a B12 snižuje hladinu Hcy při chronické renální insuficienci. Wilcken první pozoroval snížení hyperhomocysteinémie při suplementaci kyselinou listovou, Bostom rozšířil toto sledování v placebem kontrolované studii. Výhodou farmakologické léčby je její dostupnost, efekt na snížení hladiny Hcy byl některými autory potvrzen. Kyselina listová v dávce 5–10 mg/d snižuje hladinu tHcy nalačno o 30–50 %. Avšak i při celkové dávce 16 mg/d dvě třetiny dialyzovaných pacientů s výchozí hladinou tHcy nad 15 mmol/
udržovaly tuto hladinu i při léčbě. Data o nezávislém efektu podávání B12 chybí, je doporučováno podávání 0,400 mg B12 s 5 mg kyseliny listové denně při hyperhomocysteinémii zjištěné nalačno. Denní dávka vitamínu B6 do 300 mg/d nesnižuje hladinu tHcy nalačno, údaje o příznivém efektu na formu hyperhomocysteinémie detekovatelné při náloži methioninu u pacientů s CHRS nejsou zatím k dispozici (doporučení vycházející ze studií s pacienty bez renální insuficience sestává z příjmu 100 mg vitamínu B6 a 5 mg folátu denně). Serin ani betain (substráty nutné pro metabolizaci Hcy) se v léčbě zatím neuplatnily. N-acylcystein 1,2 g/d snižuje predialyzační hodnoty tHcy (nejsou nalačno) o 16 %. Slibné se zdá dietní omezení methioninu (hlavním zdrojem jsou živočišné bílkoviny). Chybějí údaje o tom, zda redukce Hcy v plazmě upravuje dysfunkci endotelu a následně se uplatňuje při snížení kardiovaskulárních komplikací u těchto osob.
Leptin u nemocných s chronickým selháním ledvin
Leptin, produkt ob-genu, je protein tvořený 167 aminokyselinami, patří do rodiny cytokinů a je exprimován hlavně v tukové tkáni adipocyty. Z tukové tkáně je leptin secernován do krve a oběhem se dostává do hypotalamu, kde jsou ve větší míře exprimovány leptinové receptory. Leptinové receptory byly kromě hypotalamu nalezeny také v plexus chorioideus, hypofýze a na periferii v ledvinách, vaječnících, varlatech a děloze. Detekce leptinu v séru je možná RIA metodou.
U zdravých osob koreluje přejídání a vzestup tělesné hmotnosti se zvýšenou produkcí leptinu, naopak redukce hmotnosti a hladovění koreluje s poklesem plazmatické hladiny leptinu. Vysoké hladiny leptinu u obézních lidí ukazují na sníženou citlivost těchto osob k leptinu zřejmě postreceptorového typu. Zvýšenou hladinu leptinu a jeho mRNA v tukové tkáni navodí také TNF a IL1, mediátory odpovědi hostitele k bakteriálním toxinům, tedy přítomnost infekce.
Byl potvrzen pozitivní vztah mezi procentuálním zastoupením tělesného tuku a plazmatickou koncentrací leptinu. Leptinémie je významně vyšší u žen, což souvisí s větším zastoupením tělesného tuku a také s odlišností pohlavních hormonů. Hladina leptinu má pulsatilní a diurnální charakter, vykazuje vysokou individuální variabilitu, za normu je považována hodnota 4–16 ng/ml. Leptin je eliminován z organismu ledvinami, má velmi krátký poločas (24 minut) a jeho hodnoty jsou zvýšené při renální insuficienci. Nebyl prokázán přímý vztah mezi leptinem a sérovým kreatininem jako ukazatelem progrese renální nedostatečnosti.
Zkoumání mechanismu účinku se soustřeďuje na objasnění hospodaření s tukovými zásobami organismu. Leptin hraje důležitou roli v řízení zásob tělesného tuku koordinací příjmu potravy a energetického výdeje. Látkou, se kterou je leptinový receptor v hypotalamu svázán negativní vazbou, je neuropeptid Y (NPY), který působí v periferii pozitivně na chuť k jídlu a nižší energetický výdej.
Hladina leptinu u pacientů v chronické renální nedostatečnosti, při hemodialyzační a peritoneální léčbě je zvýšená. Leptin není odstraněn během dialýzy při použití modifikovaných celulózových dialyzačních membrán. Údaje o účinnosti high-flux membrán zatím chybí, stejně jako údaje o odstranění leptinu během peritoneální dialýzy. Jak již bylo zmíněno, leptinémie negativně koreluje s úrovní renální funkce – glomerulární filtrací. Nebyla nalezena korelace mezi leptinem a zbytkovou renální funkcí či Kt/V u dialyzovaných, clearance kreatininu, urey, mezi věkem, ukazateli nutričního stavu – albuminem a transferinem. Exprese ob-genu je naopak za těchto situací snížená, což svědčí o snížené plazmatické clearance leptinu. Chronický infekční proces, charakterizovaný vysokým CRP, je také častý při chronické renální nedostatečnosti, a je spojen s hyperleptinémií. Vysoká hladina leptinu v krvi pacientů se sníženou renální funkcí by mohla být příčinou anorexie a nízkého kalorického příjmu těchto osob.
BOSTOM, AG., LATHROP, L. Hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease: Prevalence, etiology, and potential relationship to arteriosclerotic outcomes. Kidney Int, 1997, 52, p. 10–20.
DUCLOUX, D., FOURNIER, V., REBIBOU, JM., et al. Hyperhomocyst(e)inemia in renal transplant recipients with and without cyclosporine. Clin Nephrol, 1998, 49, 4, p. 232–235.
DRBALOVÁ, K., NEDVÍDKOVÁ, J., STÁRKA, L. Leptin. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 1998, 2, s. 55–62.
GUIJARRO, C., MASSY, ZA., KASISKE, BL. Clinical correlation between renal allograft failure and hyperlipidemia. Kidney Int, 1995, 48, Suppl. 52, p. 56
KEANE, WF., HÖRL, WH., KASISKE, BL. Lipids and the kidney. Contribution to Nephrology, vol. 120. Basel : Karger, 1997.
LIDA, M., MURAKAMI, T., YAMADA, M., et al. Hyperleptinemia in chronic renal failure. Horm Metab Res, 1996, 28, p. 724–727.
MASSY, ZA., KHOA, TN., LACOUR, B., et al. Dyslipidaemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transpl, 1999, 14, p. 2392.
MOUSTAFA, A., NASO, A., NAHLAWI, M., et al. Prospective Study of hyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk factor in end-stage renal disease. Circulation, 1998, 97, p. 138–141.
NISHIZAWA, Z., SHOJI, T., TANAKA, S., et al. Plasma leptin level and its relationship with body composition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 1998, 31, 4, p. 655–661.
POLEDNE, R. Lipidy. In KOLEKTIV AUTORŮ. Kapitoly o výživě v primární prevenci. Praha, SZÚ a CINDI Programme, 1994.
SHARMA, K., CONSIDINE, RV. The Ob protein (leptin) and the kidney. Kidney Int, 1998, 53, p. 1483–1487.
ŠIMON, J., RACEK, J., ROSOLOVÁ, H. Homocystein, méně známý rizikový faktor srdečních a cévních chorob v populaci. Čas Lék Čes, 1996, 9, s. 263–265.
ŠOBRA, J. Hyperhomocysteinemie. Čas Lék Čes, 1996, 9, s. 266–269.
TEPLAN, V. Chronické selhání ledvin. In SCHÜCK, O., TESAŘ, V., TEPLAN, V. (Eds), Klinická nefrologie. Praha : Medprint, 1995.
TEPLAN, V. Poruchy lipidového metabolismu. In TEPLAN, V. (Ed.), Metabolismus a ledviny. Praha : Grada Publishing, 2000, s. 54
WANNER, CH. Lipid metabolism in renal disease and renal failure. In KOPPLE, JD., MASSRY, SG. (Eds), Nutricional management of renal disease. Baltimore : Williams and Wilkins, 1997.
YOUNG, GA., WOODROW, G., KENDALL, S., et al. Increased plasma leptin/fat ratio in patients with chronic renal failure: a cause of malnutrition? Nephrol Dial Transplant, 1997, 12, p. 2318–2323.
e-mail: vlte@medicon.cz
Literatura
**