Hypertenze a hypertrofie LK srdeční

Kučera

28. 3. 2001 0:00

MUDr. Aleš Linhart, CSc., MUDr. Tomáš Paleček

II. interní klinika, 1. LF UK, VFN, Praha

Koncentrická remodelace

Koncentrická hypertrofie

Norma

Excentrická hypertrofie

Klíčová slova

geometrie LK • remodelace LK • kardiomyopatie • genetické faktory

Onemocnění srdce a cév představují v industrializovaných zemích vedoucí příčinu nemocnosti a úmrtnosti (1). Vzniku orgánových komplikací předchází dlouhá doba rozvoje preklinických strukturálních a funkčních změn kardiovaskulárního aparátu. Ty sice svým nositelům zpočátku nečiní žádné potíže, ale jejich kvantifikace dovoluje do jisté míry stratifikovat riziko vzniku pozdějších klinických příhod. V pozdějších stadiích mohou tyto změny vyústit do vzniku manifestních kardiovaskulárních komplikací. Význam preklinických změn potvrdily mimo jiné i výsledky Cardiovascular Health Study (5201 nemocných nad 65 let, sledovaných v průměru 2,4 roku). Průkaz preklinického postižení kardiovaskulárního aparátu byl spojen s více než dvojnásobným rizikem vzniku ICHS u obou pohlaví a s téměř trojnásobným nárůstem celkové mortality u mužů a dvojnásobným u žen (2). Mezi významné ukazatele preklinického postižení kardiovaskulárního aparátu patří změny struktury levé komory ve smyslu její remodelace a hypertrofie.

Charakter strukturálních

změn levé komory

Klasickým a již dlouho studovaným postižením je hypertrofie LK (3). Ta je definována jako nárůst hmotnosti LK nad horní hranici normy. Jak bude ukázáno dále, je právě stanovení hranice normality velmi problematické (4). V posledním desetiletí se stále více hovoří i o geometrii LK (5). Klasicky se odlišuje několik typů geometrické adaptace (Obr. 1). U nemocných, u nichž došlo ke zvětšení tloušťky svaloviny, ale kteří nemají celkovou hmotnost komory zvýšenou (především proto, že jejich komora má malou dutinu), hovoříme o koncentrické remodelaci. Samotnou hypertrofii lze rozdělit na hypertrofii koncentrickou s malou dutinou komory a silnou svalovinou a na hypertrofii excentrickou, u níž je zvětšen především vnitřní rozměr komory.

Prognostický význam hypertrofie

a geometrických adaptačních

změn levé komory

Data z Framinghamské studie ukázala, že přítomnost EKG známek hypertrofie LK je spojena s významně vyšším výskytem kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí (6). V dalším průběhu této studie bylo prokázáno, že hmotnost LK stanovená echokardiografickým vyšetřením je prognostickým faktorem nejen kardiovaskulární morbidity a mortality, ale dokonce mortality ze všech příčin (7). Přitom byl tento ukazatel nezávislý na tradičních rizikových faktorech, jako jsou věk, hodnoty krevního tlaku, hladiny cholesterolu, kouření či přítomnost diabetu (7). Incidence kardiovaskulárních příhod i celkové mortality narůstá téměř kontinuálně se zvyšující se hmotností LK. V nejnižším kvartilu hmotností LK je incidence kardiovaskulárních onemocnění až 3× nižší u mužů a 4× nižší u žen než u jedinců v nejvyšším kvartilu (7). Tento prognostický význam hmotnosti LK byl ověřen celou řadou dalších pozorování (8, 9, 10). Ukazuje se, že prognostický význam je vyšší u žen než u mužů (7, 11).

Řada studií se vedle prosté kvantifikace hmotnosti levé komory zaměřila na hodnocení její geometrie. Ve studii Korena a kol. (5) byla 10 let sledována skupina nemocných s esenciální hypertenzí. Mortalita pacientů s koncentrickou hypertrofií byla 21 %, s excentrickou 10 %, s koncentrickou remodelací 3 % a ze skupiny nemocných s normální geometrií LK nezemřel nikdo. Význam geometrie LK byl ověřen i analýzou dat z Framinghamské studie (12, 13). U hypertenzních jedinců s normální hmotností LK bylo zvýšené riziko prokázáno i u nemocných s prostým obrazem koncentrické remodelace (14). Je však nutno konstatovat, že z hlediska prognózy v rámci populace nelze klasifikací geometrické adaptace zcela nahradit kvantifikaci hmotnosti LK. Je totiž skutečností, že nemocní s koncentrickou hypertrofií mají index hmotnosti LK vyšší než nemocní s hypertrofií excentrickou. Podobně pacienti s koncentrickou remodelací mají hmotnost LK v průměru vyšší než jedinci s normální geometrií (12).

Jedním z možných vysvětlení zvýšené mortality by mohl být například vyšší výskyt poruch rytmu u jedinců s hypertrofií LK (15). Prognostický vliv hypertrofie LK se však vztahuje i na výskyt mozkových příhod (16). Ve Framinghamské studii u starších jedinců narůstalo riziko mozkové příhody proporcionálně rovněž s hmotností LK a ve 4. kvartilu hmotností bylo po korekci věkem, pohlavím a klinickými rizikovými faktory 2,7× vyšší než v kvartilu nejnižším (16). Bylo opakovaně prokázáno, že existuje vztah mezi strukturálními změnami a aterosklerózou velkých cév na jedné straně a hmotností LK na straně druhé (17). Hmotnost LK odráží totiž zřejmě sumaci kardiovaskulárních rizikových faktorů a jejich působení během dlouhé doby a stává se tak vedle asymptomatické aterosklerózy, mikroalbuminurie a změn na očním pozadí jedním z měřítek preklinického kardiovaskulárního poškození u arteriální hypertenze, navíc s velkým prognostickým dopadem (18). Z těchto poznatků vycházejí například doporučení WHO/ISH, která uvádějí, že přítomnost hypertrofie LK by měla vést k zahájení farmakologické léčby lehké arteriální hypertenze (19). Zdá se, že zvýšená hmotnost LK je také jedním z prognostických faktorů budoucího vzniku hypertenze (20, 21) a stanovení hmotnosti LK je vhodné i u osob se zvýšeným rizikem rozvoje vysokého krevního tlaku (22).

Základní mechanizmy vzniku

hypertrofie levé komory

Hypertrofii LK navozuje řada různých hemodynamických i neurohumorálních podnětů. Hypertrofie nepředstavuje pouze prostý nárůst hmotnosti a tloušťky svaloviny, ale hypertrofický myokard má ve srovnání s nehypertrofovaným zásadně jinou molekulární stavbu, a to nejen kontraktilních proteinů, ale v podstatě celé buňky. Ke strukturálním a funkčním změnám dochází i na úrovni intersticia. Detailní rozbor molekulárních mechanizmů, které zprostředkují tyto strukturální změny, přesahuje rámec této práce. Ve stručnosti lze říci, že mechanické (hemodynamické) a humorální podněty vedou k aktivaci iontových kanálů a membránových receptorů. Dochází ke spuštění intermediárních signalizačních mechanizmů a k alteraci exprese různých genů, což vede ke zvýšení syntézy proteinů a následným strukturálním změnám (23).

Základním mechanickým podnětem pro navození hypertrofie je napětí svalového vlákna (statické i dynamické) (24). Klinickým korelátem napětí svalového vlákna jsou hemodynamické parametry odrážející tlakové a objemové zatížení LK.

Vedle mechanických podnětů jsou schopny navodit změny v expresi genů a enzymatických aktivit i hormonální podněty. V experimentu lze navodit hypertrofickou odpověď adrenergní stimulací (25), angiotenzinem II (26) či endotelinem-1 (27). Hypertrofickou odpověď zprostředkují i růstové faktory, jako jsou TGF-b (transforming growth factor b) (28) a FGF (fibroblast growth factor) (29), IGF-1 (insulin-like growth factor 1) (30).

Faktory vedoucí ke vzniku

hypertrofie levé komory

Výše krevního tlaku bývá mezi hemodynamickými podněty nárůstu hmotnosti LK uváděna na prvním místě. Skutečně je v populačních studiích hypertenze často hypertrofií LK doprovázena (31). Nicméně korelace mezi jednorázově stanovenou hodnotou krevního tlaku a hmotností LK jsou poměrně volné. Těsnější vztah je mezi hodnotami dlouhodobého sledování výše krevního tlaku (32) a ještě lépe korelují hodnoty získané ambulantním monitorováním krevního tlaku a hodnoty stanovené při zátěžových testech (33). Dobře korelují s hmotností LK i hodnoty získané domácím měřením krevního tlaku (34). I tak však výše krevního tlaku není schopna vysvětlit více než 25 až 30% variabilitu hmotnosti LK.

Tlakovou zátěží indukují vznik hypertrofie LK i stenotické vady postihující výtok z levé komory. V dospělosti se jedná především o valvulární aortální stenózu, která vzniká nejčastěji na degenerativním podkladě, u nezanedbatelné části nemocných v důsledku degenerace vrozeně bikuspidální aortální chlopně. Podíl revmatických aortálních stenóz je dnes menší. Stenózy lokalizované subvalvulárně či supravalvulárně jsou v dospělosti vzácným jevem.

Objemové zatížení levé komory (velikost tepového objemu a celkového srdečního výdeje) je významnou determinantou hmotnosti LK (35). Klasickým příkladem navození hypertrofie LK zvýšenou objemovou zátěží jsou nemocní s regurgitačními vadami, chronickou anémií nebo arteriovenózními zkraty. K objemovému zatížení mohou přispívat i faktory jako tělesná zátěž, viskozita plné krve nebo zvýšený příjem natria (36).

Tělesná stavba a pohlaví všeobecně ovlivňují strukturu LK velmi významně. Obezita přispívá k nárůstu LK navíc svými metabolickými dopady (37). Muži mají hmotnost myokardu všeobecně vyšší než ženy (37).

Fyzická aktivita a sportovní trénink jsou významnými stimuly vzniku hypertrofie levé komory srdeční. Typ a stupeň hyper trofie závisí na charakteru tréninku. Je známo, že silové sporty (izometrické), jako například vzpírání (spojené s nárůstem periferní cévní rezistence a zvýšenou tlakovou zátěží), vedou především k zesílení tloušťky svaloviny bez dilatace dutiny LK, neboli ke koncentrické hypertrofii. Naopak vytrvalostní (izotonické) zatížení (spojené především s objemovým zatížením LK) vede ke zvětšení objemu LK, a tedy k obrazu excentrické hypertrofie (38).

Genetické faktory mají na strukturu levé komory rovněž významný vliv. Je zkoumán vliv pozitivní rodinné anamnézy arteriální hypertenze na hmotnost a strukturu LK. Nárůst hmotnosti LK lze prokázat ve srovnání s potomky rodičů normotenzních například u potomků hypertenzních rodičů (22). S pokrokem v oblasti genetiky se pozornost soustředila na význam polymorfizmu genů, které kódují působky neurohumorálních systémů ovlivňujících kardiovaskulární strukturu. Pravděpodobně nejvíce studovaným byl systém renin-angiotenzin a v jeho rámci pak inzerční/deleční (I/D) polymorfizmus angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Řada studií prokázala nezávislý vztah mezi přítomností D alely ACE polymorfizmu a hypertrofií či remodelací LK u nemocných s arteriální hypertenzí (39), po infarktu myokardu (40) a při fyzickém tréninku (41). I/D polymorfizmus ovlivňoval i stupeň regrese hypertrofie LK při léčbě ACE-I (42). Podobných neurohumorálních a buněčných transportních a signálních systémů, které potenciálně ovlivňují kontrolu krevního tlaku a orgánovou strukturu, je celá řada. Příkladem polymorfizmů, které mají vztah k rozvoji vysokého krevního tlaku, může být gen pro membránový antitransport litia a sodíku (43) nebo gen pro haptoglobin (44).

Jiná onemocnění myokardu spojená s hypertrofií levé komory. Vedle polygenně determinovaných forem hypertrofie LK existují i formy familiární, podmíněné monogenně. Sem patří především hypertrofická kardiomyopatie. Choroba je ve velkém procentu autozomálně dominantně dědičná. Značný podíl onemocnění je dán postižením genu pro těžký řetězec myozinu typu beta. Do dnešní doby však bylo identifikováno již přes padesát mutací různých genů kódujících strukturální proteiny myofilament, které jsou s chorobou spojeny. Závažnost postižení myokardu může kolísat od rozvinutých forem s těžkou hypertrofií a obstrukcí výtokového traktu LK až k formám frustním (45).

S nárůstem hmotnosti LK se můžeme setkat i u jiných onemocnění myokardu (patří sem například i infiltrativní kardiomyopatie). Většina z těchto postižení myokardu není doprovázena nárůstem objemu svaloviny jako takové, ale je dána především intersticiální infiltrací. Klasickým příkladem takového postižení je srdeční amyloidóza. Výjimku tvoří kardiomyopatie u nemocných s Fabryho chorobou, která je rovněž zařazována mezi infiltrativní kardiomyopatie. Fabryho nemoc je vrozená, na X chromozom vázaná porucha enzymu alfa-galaktozidázy A. Deficit tohoto enzymu vede k intracelulárnímu ukládání neutrálních glykosfingolipidů v lysozomech. Nárůst hmotnosti LK je velmi častým nálezem a choroba může připomínat až hypertrofickou kardiomyopatii. Je však pozoruhodné, že množství glykosfingolipidů tvoří jen nepatrnou součást celkové hmotnosti LK. Je tedy zřejmé, že zde dochází ke skutečné hypertrofii svalových vláken (46).

Diagnostické způsoby stanovení hmotnosti

levé komory a diagnózy hypertrofie

EKG – výhodou je velmi dobrá dostupnost, nevýhodou nízká senzitivita (47). I přes řadu snah o odhad hmotnosti LK na základě EKG kritérií (48) zůstává EKG metodou umožňující pouze dichotomicky se vyslovit pro přítomnost nebo chybění hypertrofie.

Echokardiografie – dostupnost metody je dnes již velmi dobrá a echokardiografie se stala základní metodou umožňující stanovení hmotnosti LK jako kontinuální proměnné a posouzení jejích geometrických změn (49). I přes podstatně vyšší cenu, než jsou náklady na pořízení EKG, stanovení hmotnosti LK pomocí echokardiografie dnes v klinické praxi představuje metodu s nejlepším poměrem mezi kvalitou výsledků a nákladů na vyšetření (50).

Ostatní zobrazovací metody, jako je nukleární magnetická rezonance nebo nové rychlé metody výpočetní tomografie, jsou velmi přesné. Zejména nové pokroky v oblasti magnetické rezonance umožňují dosáhnout nesmírně vysoké reprodukovatelnosti výsledků. V běžné praxi jsou však tyto metody pro diagnostiku hypertrofie LK nepřijatelně finančně nákladné a velmi omezeně dostupné. Nevýhodou oproti echokardio grafii je relativně omezená schopnost těchto metod poskytnout další údaje, které jsou běžné u echokardio grafického vyšetření, jako jsou poznatky o chlopních, systolické a diastolické funkci komory a další.

Echokardiografické

stanovení hmotnosti levé komory

Stanovení hmotnosti LK pomocí echokardiografie je v zásadě možné ze dvou základních typů zobrazení, a to ze způsobu M (M-mode) nebo z dvourozměrného obrazu (2D). V obou případech je k výpočtu možno použít několik alternativních modelů.

Vyšetření pomocí způsobu M ilustruje Obr. 2. M záznam (levá polovina obrázku) odpovídá řezu strukturami levé komory (dvourozměrný obraz s pozicí kurzoru v pravé části obrázku) rozepsanými v čase. Z daného záznamu je možno stanovit diastolickou tloušťku mezikomorové přepážky (IVS) a zadní stěny (ZS) a vnitřní rozměr LK (51).

Výpočet hmotnosti LK z parametrů měřených M způsobem je založen na takzvané rovnici krychle („cube formula“). U normálního srdce je tvar LK možno přirovnat k rotačnímu elipsoidu (otáčejícímu se podél své dlouhé osy). U většiny LK platí, že dlouhá osa (L) tohoto elipsoidu je přibližně dvojnásobkem osy krátké (d). Objem tohoto elipsoidu je pak roven d3, tedy objemu krychle (Obr. 3). Objem svaloviny srdeční se rovná rozdílu mezi vnějším (epikardiálním) a vnitřním (endokardiálním) rotačním elipsoidem. K výpočtu hmotnosti je objem získaný odečtením vnitřního a vnějšího elipsoidu násoben konstantou, která odpovídá měrné hmotnosti (hustotě) myokardu, ve většině rovnic se vychází z hodnoty 1,04 nebo 1,05 g/cm3. Podle způsobu měření je navíc uplatněn specifický empiricky stanovený korekční faktor, který byl určen na základě patologicko-anatomických studií (52).

Geometrická hypotéza uplatněná při výpočtu hmotnosti LK ze způsobu M předpokládá, že komora má eliptický tvar a víceméně homogenní tloušťku stěn. Tato podmínka není splněna v celé řadě případů. S heterogenní tloušťkou stěn se setkáváme například u lokalizované subaortální hypertrofie IVS označované někdy také jako septum sigmoideum nebo podle anglosaské literatury jako septal bulge. Výpočet znemožňuje rovněž asymetrická septální hypertrofie, kdy tloušťka zbytnělé mezikomorové přepážky přesahuje tloušťku zadní stěny více než 1,5×. Výpočet je nevalidní i v případě existence významné asynergie LK, jako je úplný paradoxní pohyb IVS, přítomnost oblastí akinezy či aneuryzmat. Konečně i výrazná dilatace LK, která vede většinou ke ztrátě eliptického tvaru LK (komora se stává kulovitou), neumožňuje přesný výpočet. Ten, jak bylo uvedeno, předpokládá, že velikost dlouhé osy LK je přibližně dvojnásobkem osy krátké. Hodnoty objemů a hmotnosti LK stanovené u dilatovaných LK mají tak spíše jen orientační charakter (49).

Stanovení hmotnosti levé komory pomocí dvourozměrného (2D) zobrazení představuje jisté teoretické výhody. Je možno jej používat u LK, jejichž morfologie není zcela homogenní. Metoda vychází především z měření ploch determinovaných endokardem a epikardem LK (53). Klinická aplikace obou modelů však naráží na značnou pracnost, která brání širšímu rozšíření do praxe.

Korekce hmotnosti levé komory

antropometrickými ukazateli

Vliv věku na hmotnost LK není v dosud provedených studiích konzistentní (51) a věk nebývá při interpretaci výsledků zohledňován. Naproti tomu vliv pohlaví a tělesné stavby nemocných na hmotnost jejich myokardu je značný. Tomu odpovídají i kritéria hypertrofie LK, která byla vždy definována v závislosti na pohlaví a tělesném habitu nemocných. Většina autorů koriguje výsledky tak, že hmotnost levé komory je vztahována k tělesnému povrchu (BSA – „body surface area“), který je počítán podle vzorce: [BSA (m2) = váha (kg)0,425 x výška (cm)0,725 x 71,84 x 10–4]. Hodnoty hmotnosti LK dělené velikostí tělesného povrchu jsou běžně označovány jako index hmotnosti LK a tato „indexace“ je dobře adaptovatelná pro jedince s normální tělesnou hmotností. Korekce tělesným povrchem zde eliminuje rozdíly dané adaptačním fyziologickým zvýšením hmotnosti LK u jedinců s mohutnější tělesnou stavbou, což ovšem již neplatí pro jedince s výraznější nadváhou, kde použití této rovnice výrazně podhodnocuje prevalenci hypertrofie LK (37, 54). Obezita je navíc jednoznačným nezávislým stimulem, který hypertrofii LK potencuje či navozuje (37). Levy a spolupracovníci navrhovali původně indexaci hmotnosti LK tělesnou výškou, která je ukazatelem na obezitě nezávislým (54). Některé z nedávno provedených studií provedených u normotenzních jedinců, včetně obézních, navrhují indexaci pomocí různých mocnin výšky, kdy index hmotnosti LK = hmotnost LK / výškaa (55). Navrhované hodnoty jsou například: a= 2,13, a= 2,7 a= 3 atd. Tyto indexy by měly umožnit nejenom přesnější odhad prevalence hypertrofie LK u jedinců s nadváhou, ale také odstranit rozdíly mezi pohlavími. Zdá se, že zejména indexace na výšku2,7 tyto požadavky splňuje nejlépe. Podobných výsledků lze dosáhnout také indexací pomocí čisté (netučné) tělesné hmotnosti (56), avšak její stanovení je pro praktické účely příliš komplikované. Ačkoli se některé způsoby indexace jeví výhodnější než jiné, průkaz hypertrofie LK na základě kteréhokoli indexu je spojen s nárůstem rizika morbidity a mortality. Jednotlivé indexy spolu silně korelují a není proto příliš překvapivé, že u všech typů indexace je schopnost předpovědět zvýšené riziko v podstatě srovnatelná.

Definice hypertrofie levé komory

na základě echokardiografie

Hypertrofií LK rozumíme nárůst hmotnosti komory nad horní hranici normy. Hmotnost LK je však kontinuální proměnnou a stanovení ostré hranice mezi normálními a patologickými hodnotami je nutně arbitrární. Většina limitů byla určena z echokardiografických studií „normálních“ jedinců jako průměr + 2 směrodatné odchylky (57). Prospektivní stanovení normy založené na posouzení prognostického významu hmotnosti LK je ojedinělé (5). Hodnoty navržené jako horní hranice normy ve stěžejních publikacích z let 1982 až 1992 se značně liší. Mezi nejnižší a nejvyšší hranicí normy je rozdíl až 25 g/m2 u žen a 23 g/m2 u mužů (4). Důsledky této nejasné hranice mezi normálním a patologickým dokládá skutečnost, že podle literárních definic se v pásmu „nejistoty” může nacházet až 12 % žen a 14 % mužů (4).

Domníváme se, že rozumným kompromisem je stanovení horní hranice na 125 g/m2 u mužů a 111 g/m2 u žen při indexaci BSA, nebo 50 g/m2 pro obě pohlaví, při indexaci výškou umocněnou na 2,7.

Geometrie levé komory

Pro určení typu geometrické adaptace LK je nutno znát index hmotnosti LK a takzvanou relativní tloušťku stěny LK (RWT z anglického relative wall thickness). Ta se vypočítá jako poměr mezi tloušťkou stěny a poloměrem dutiny komory (35).

Normální RWT je zpravidla definována jako hodnota Ł 0,44 [i zde se však můžeme setkat s jinými hranicemi, např. Ł 0,42 (35) nebo Ł 0,45 (12)]. Jakékoli hodnoty nad tuto hranici znamenají, že tloušťka stěny je ve vztahu k rozměru dutiny LK nepřiměřeně silná. Hovoříme o koncentrické přestavbě LK.

Posledním ze zvažovaných parametrů je rozměr dutiny LK jako takový. Nejčastěji je hodnocen jako index LKd, (tj. LKd / BSA). Normální hodnoty jsou do 31 – 32 mm/m2. Velikost komory přesahující tuto hranici odpovídá dilataci její dutiny.

Na základě znalosti indexu hmotnosti LK a relativní tloušťky stěny LK (RWT) můžeme rozlišit čtyři základní typy geometrické adaptace tak, jak ukazuje Obr. 1.

normální LK = normální index hmotnosti LK a normální RWT

koncentrickou remodelaci = normální index hmotnosti LK a zvýšená RWT

excentrickou hypertrofii = zvýšený index hmotnosti LK a normální RWT

Zde navíc v závislosti na velikosti indexu LKd můžeme odlišit:

– dilatovanou excentrickou hypertrofii (LKd/BSA > 31 mm)

– nedilatovanou excentrickou hypertrofii (LKd/BSA Možnosti ovlivnění hypertrofie levé komory

S většinou léků určených pro terapii arteriální hypertenze byla provedena alespoň jedna studie sledující regresi hypertrofie v závislosti na léčbě. Takto generovaných dat je nesmírně mnoho, avšak mnoho studií nebylo dostatečně velkých, aby měly požadovanou statistickou sílu a jsou tak neprůkazné. Hlavním úskalím je omezená reprodukovatelnost echokardiografického stanovení hmotnosti LK. Tento fakt vedl k opakovanému provedení velkých meta-analýz. Cruikshank v roce 1992 (58) publikuje meta-analýzu, která ukazuje, že nejúčinnější je kombinační antihypertenzní léčba. Prakticky srovnatelných výsledků je dosaženo při použití ACE–I. Naproti tomu zanedbatelný efekt mají přímá vazodilatancia. V témže roce publikuje obdobnou meta-analýzu, potvrzující superioritu ACE-I v této oblasti, Dahlöf a kol. (59). Velmi rozsáhlá metaanalýza pochází od Schmiedera a kol. (60) z roku 1996. I tito autoři potvrzují, že léčba ACE-I je k navození regrese hmotnosti LK nejúčinnější, a to významně ve srovnání s diuretiky (p

1. Sans S., Kasteloot H., Kromhout D.: The burden of cardiovascular disease mortality in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231–1248

2. Kuller L. H., Shemanski L., Psaty B. M., et al.: Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1995; 92: 720–726

3. Sokolow M., Lyon T.: Ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Hear J 1949; 37: 161–186

4. Abergel E., Tase M., Bohlednder J., Ménard J., Chatellier G.: Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? Am J Cardiol 1995; 75: 498–502

5. Koren M. J., Devereux R. B., Casale P. N., Savage D. D., Laragh J. H.: Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Int Med 1991; 114: 345–352

6. Kannel W. B., Gordon T., Castelli W. P., Margolis J. R.: Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease: The Framingham Study. Ann Int Med 1970; 72: 813–822

7. Levy D., Garrison R. J., Savage D. D., Kannel W. B., Castelli W. P.: Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561–1566

8. Casale P. N., Devereux R. B., Milner M., at al.: Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Ann Int Med 1986; 105: 173–178

9. Levy D., Garrison R. J., Savage D. D., Kannel W. B., Castelli W. P.: Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort: The Framingham Heart Study. Ann Int Med 1989; 110: 101–107

10. Ghali J. K., Liao Z., Simmons B., Castaner A., Cao G., Cooper R. S.: The prognostic role of left ventricular hypertrophy in patients with and without coronary artery disease. Ann Int Med 1992; 117: 831–836

11. Liao Y, Cooper R. S., Mensah G. A., McGee D. L.: Left ventricular hypertrophy has a greater impact on survival in women than in men. Circulation 1995; 92: 805–810

12. Savage D. D., Garrison R. J., Kannel, et al.: The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: The Framingham Study. Circulation 1987; 75 [Suppl I]: I-26 – I-33

13. Krumholz H. M., Larson M., Levy D.: Prognosis of left ventricular geometric pattern in the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 879–884

14. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., et al.: Adverse prognostic significance of concentric remodelling in hypertensive patients with normal ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 871–878

15. Siegel D., Cheitlin M. D., Black D. M., Seeley D., Hearst N., Hulley S. B.: Risk of ventricular arrhythmia’s in hypertensive men with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1990; 65: 742–747

16. Bikkina M., Levy D., Evans J. C., et al.: Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohort: The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 272: 33–36

17. Linhart A., Gariepy J., Giral P., Levenson J., Simon A.: Carotid artery and left ventricular structural relationship in men at risk for cardiovascular disease. Atherosclerosis 1996; 127: 103–112

18. Devereux R. B., Alderman M. H.: Role of preclinical cardiovascular disease in the evolution from risk factor exposure to development of morbid events. Circulation 1993; 88 [part 1]: 1444–1445

19. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension. Guidelines for the management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–183

20. De Simone, Devereux R. B., Roman M. J., Schussel Y., Alderman M. H., Laragh J. H.: Echocardiographic left ventricular mass and electrolyte intake predict arterial hypertension. Ann Int Med 1991; 114: 202–209

21. Mahoney L., Schienken R. M., Clarke W. R., Lauer R. M.: Left ventricular mass and exercise responses predict future blood pressure. The Muscatine Study. Hypertension 1988; 12: 206–213

22. Linhart A., Vondráček V., Horký K., Peleška J., Bultas J.: Left ventricular morphology and function in normotensive men with a positive family history of arterial hypertension. Cor Vasa 1994; 36: 219–223

23. Simpson T. E., Dansky H. M., Buttrick P. M.: Molecular genetic mechanisms of cardiac hypertrophy. Cardiovascular Risk Factors 1995; 5: 93–107

24. Peterson M. B., Lesch M.: Protein synthesis and aminoacid transport in isolated rabbit right ventricular muscle. Circ Res 1972; 31: 317–327

25. Simpson P., McGrath A., Savion S.: Myocyte hypertrophy in neonatal rat heart cultures and its regulation by serum and by catecholamines. Circ Res 1982; 51: 787–781

26. Dostal D. E., Baker K. M.: Angiotensin II stimulation of left ventricular hypertrophy in adult rat heart: mediation by the AT-1 receptor. Am J Hypertens 1992; 5: 276–280

27. Ito H., Hirata Y., Adachi M., et al.: Endothelin-1 is an autocrine/paracrine factor in the mechanism of angiotensin II-induced hypertrophy in cultured rat cardiomyocytes. J Clin Invest 1993; 92: 398–403

28. Villarreal F. J., Dillman W. H.: Cardiac hypertrophy-induced changes in m-RNA levels for TGF-beta1, fibronectin and collagen. Am J Physiol 1992; 262: 1861–1866

29. Chiba M. S., Sakai M., Nakata M., Toshima H.: The role of basic fibroblast growth factor in myocardial hypertrophy. Circulation 1990; 82: 758–761

30. Donohue T. J., Dworkin L. D., Lango R. P., Benstein J. A., Slater W. R., Catanese V. M.: Introduction of myocardial insulin-like growth factor 1 expression in left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 89: 799–809

31. Levy D., Anderson K. M., Savage D. D., Kannel W. B., Christiansen J. C., Castelli W. P.: Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy; prevalence and risk factors. Ann Int Med 1988; 108: 7–13

32. Lauer M. S., Anderson K. M. Y. D.: Influence of contemporary versus 30-year blood pressure levels on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1287–1294

33. Devereux R. B.: Echocardiographic insights into the pathophysiology and prognostic significance of hypertensive cardiac hypertrophy. Am J Hypertens 1989; 2: 186S-195S

34. Abe H., Yokouchi M., Nagata S., et al.: Relation of office and home blood pressure to left ventricular hypertrophy and performance in patients with hypertension. High Blood Pressure 1992; 1: 279–285

35. Ganau A., Devereux R. B., Roman M. J., et al.: Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550–1558

36. Devereux R. B., Drayer J. I. M., Chien S., et al.: Whole blood viscosity as a determinant of cardiac hypertrophy in systemic hypertension. Am J Cardiol 1984; 54: 592–595

37. De Simone G., Devereux R. B., Roman M. J., Alderman M. H.: Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults. Hypertension 1994; 23: 600–606

38. Spirito P., Pellicia A., Proschan M. A., et al.: Morphology of the „athlete's heart“ assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994; 74: 802–806

39. Perticone F., Ceravolo R., Cosco C., et al.: Deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and left ventricular hypertrophy in southern Italian patients. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 365–369

40. Ohmichi N., Iwai N., Maeda K., et al.: Genetic basis of left ventricular remodelling after myocardial infarction. Int J Cardiol 1996; 53: 265–272

41. Montgomery H. E., Clarkson P., Dollery C. M., et al.: Association of angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical training. Circulation, 1997; 96: 741–747

42. Sasaki M., Oki T., Iuchi A., et al.: Relationship between the angiotensin converting enzyme gene polymorphism and the effects of enalapril on left ventricular hypertrophy and impaired diastolic filling in essential hypertension: M-mode and pulsed Doppler echocardiographic studies. J Hypertens, 1996; 14: 1403–1408

43. Tournoy K. G., Delanghe J. R., Duprez D. A., et al.: Genetic polymorphisms and erythrocyte sodium-lithium countertransport in essential hypertension. Clin Chim Acta 1996; 255: 39–55

44. Delanghe J. R., Duprez D. A., De Buyzere M. L., et al.: Refractory hypertension is associated with the haptoglobin 2–2 phenotype. J Cardiovasc Risk 1995; 2: 131–136

45. Spirito P., Seidman C. E., McKenna W. J., Maron B. J.: The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775–785

46. Linhart A., Paleček T., Bultas J., Ferguson J. J., Hrudová J., Karetová D., Zeman J., Ledvinová J., Poupětová H., Elleder M., Aschermann M.: New Insights in Cardiac Structural Changes in Patients with Fabry’s Disease. Am Heart J 2000; 139: 1101–1108

47. Denarié N., Linhart A., Gariepy J., Levenson J., Simon A.: Improved prediction for echocardiographic left ventricular mass using electrocardiographic modified Cornell index. Am J Hypertens 1998; 11 :861–865

48. Rautaharju P. M., Manolio T. A., Siscovick D., et al.: For the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Utility of New Electrocardiographic Models for Left Ventricular Mass in Older Adults. Hypertension 1996; 28: 8–15

49. Devereux R. B., Liebson P. R., Horan M. J.: Recommendations concerning use of echocardiography in hypertension and general population research. Hypertension 1987; 9 [Suppl II]: II-97-II-104

50. Devereux R. B., Casale P. N., Wallerson D. C., et al.: Cost-effectiveness of echocardiography and electrocardiography in patients with systemic hypertension. Hypertension 1987; 9 [Suppl II]: II-69-II-76

51. Devereux R. B., Lutas E. M., Casale P. N., et al.: Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. J Am Coll Cardiol 1984; 4: 1222–1230

52. Devereux R. B., Reichek N.: Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method. Circulation 1977; 4: 613–617

53. Schiller N. B., Skioldebrand C., Schiller E, et al.: Canine left ventricular mass estimated by two-dimensional echocardiography. Circulation 1983; 68: 210–216

54. Levy D., Savage D. D., Garison R. J., Anderson K. M., Kannel W. B., Castelli W. P.: Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: The Framingham Heart Study. Am J Cardiol 1987; 59: 956–960

55. Lauer M. S., Anderson K. M., Larson M. G., Levy D.: A new method for indexing left ventricular mass for differences in body size. Am J Cardiol 1994; 74: 487–491

56. Bella J. N., Devereux R. B., Roman M. J. et al.: Relations of left ventricular mass to fat-free and adipose body mass. The Strong Heart Study. Circulation 1998; 98: 2538–2544

57. Levy D., Savage D. D., Garison R. J., Anderson K. M., Kannel W. B., Castelli W. P.: Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: The Framingham Heart Study. Am J Cardiol 1987; 59: 956–960

58. Cruikshank J., Lewis J., More V., Dodd C.: Reversibility of left ventricular hypertrophy of different types of antihypertensive therapy. J Hum Hypertens 1992; 6: 85–90

59. Dahlöf B., Pennert K., Hansson L.: Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. Am J Hypertens 1992; 5: 95–110

60. Schmieder R. E., Martus P., Klingbeil A.: Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. JAMA 1996; 275: 1507–1513

61. Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Dal Palu C., Muiesan M. L., Zanchetti A.: On behalf of the RACE Study group. ACE inhibitor ramipril is more effective than b-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation) study. J Hypertens 1995; 13: 1325–1334

62. Otterstad J. E., Smiseth O., Kjeldsen S. E.: Hypertensive left ventricular hypertrophy: Pathophysiology, assessment and treatment. Blood Pressure 1996; 5: 5–15

63. Papademetriou V., Gottdiener J. S., Narayan P., et al.: Hydrochlorothiazide is superior to isradipine for reduction of left ventricular mass: Results of a multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1802–1808

64. MacMahon S. W., Wilcken D. E. L., MacDonald G. J.: The effect of weight reduction on left ventricular mass. A Randomized trial in young overweight patients. N Engl J Med 1986; 314: 334–339

65. Yurenev A. P., Dyaokonova H. G., Novikov I. D., et al.: Management of essential hypertension in patients with different degrees of left ventricular hypertrophy: multicenter trial. Am J Hypertens 1992; 5: 182S-189S

66. Koren M. J., Ulin R. J., Laragh J. H., Devereux R. B.: Changes in left ventricular mass predict risk in essential hypertension. Circulation 1992 [abstract – Suppl III]: III-29

67. Verecchia P., Schillaci G., Borgioni C., at al.: Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97: 48–54

68. Shahi M., Thom S., Poulter N., Sever P. S., Foale R. A.: Regression of left ventricular hypertrophy and left ventricular function. Lancet 1990; 336: 458–461

69. Kjeldsen S. E., Gupta R. K., Krause L., Weder A. B., Julius S.: Does blood pressure reduction necessarily compromise cardiac function or renal hemodynamics? Effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. Am Heart J 1992; 123: 1433–1448

e-mail: alinh@lf1.cuni.cz

geometrie LK • remodelace LK • kardiomyopatie • genetické faktory