Doc. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., doc. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
II. interní klinika, FN U svaté Anny, Brno
Klíčová slova
chronické srdeční selhání • úmrtnost • NNT • QALY • sekundární prevence • hypolipidemika
Souhrn
Autoři podávají přehled současných názorů na postavení hypolipidemické léčby u nemocných s chronickým srdečním selháním. Data ze sekundárně preventivních studií se statiny ukazují, že tato léčba po infarktu myokardu vede ke snížení úmrtnosti o 24 % a počet smrtelných infarktů myokardu byl snížen o 38 %. Ve studii 4S bylo na záchranu jednoho života potřeba léčit 84 nemocných bez známek srdečního selhání, ale jen 15 nemocných s projevy chronického srdečního selhání, což je srovnatelné s efektem inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.
Cena za jeden zachráněný život léčbou statiny v sekundární prevenci je asi deset tisíc USD, zatímco cena za jeden zachráněný život intervenčním zákrokem je kolem třiceti tisíc USD.
Farmakologická hypolipidemická léčba je u nemocných s chronickým srdečním selháním z důvodů ischemické choroby srdeční indikována od hladiny celkového cholesterolu 5,0 mmol/
a výše při asymptomatické dysfunkci levé komory a u nemocných ve funkčním stadiu NYHA I-III.
Chronické srdeční selhání (CHSS) není samostatnou nozologickou jednotkou, ale klinickým syndromem při různých onemocněních. Příčiny chronického srdečního selhání na konci 20. století jsou zcela odlišné, než byly před 30 či 50 lety. Dříve byla hlavní příčinou hypertenze a porevmatické chlopenní srdeční vady, především mitrální stenóza. V současné době při správné kontrole hypertenze a včasné indikaci zákroku na chlopních je nejčastější příčinou CHSS ischemická choroba srdeční (50 až 70 %) a dilatační kardiomyopatie (20 až 30 %). Chlopenní vady vrozené či získané se na celkovém výskytu CHSS podílejí asi 10 %, samotná hypertenze taktéž asi 10 %. Poslední data z Framinghamské studie dokonce ukazují, že ischemická choroba srdeční a hypertenze (samostatně či v kombinaci) jsou hlavní příčinou až u 90 % nemocných (2, 23). Na chronické srdeční selhání tedy z velké části můžeme pohlížet jako na nejzávažnější stupeň ischemické choroby srdeční a pro použití hypolipidemik užívat doporučení pro sekundární prevenci.
Městnavé srdeční selhání má tendenci se dále zhoršovat. Během měsíců až roků srdeční výkonnost klesá, snižuje se periferní prokrvení, postupně klesá tolerance tělesné zátěže, zvyšuje se obsah celkové cirkulující tekutiny s následnou tvorbou otoků a dochází k porušení funkce jater a ledvin. Většina nemocných s městnavou srdeční slabostí přes pečlivou kontrolu porušené hemodynamiky a klinických symptomů umírá na terminální selhání srdeční pumpy nebo náhlou smrtí v důsledku maligních arytmií (2, 28).
Framinghamská studie prokázala, že do pěti let po vzniku klinických příznaků srdeční nedostatečnosti umírá více než 50 % nemocných. Úmrtnost dekompenzovaných nemocných je 7x vyšší než úmrtnost v populaci stejného věku.
Hlavní příčinou úmrtí je terminální srdeční selhání a náhlá smrt, pacienti s lehčí formou nemoci jsou ohroženi především náhlou smrtí, pacienti s těžší formou spíše nezvratným srdečním selháním (Tab. 1).
Ischemická choroba srdeční se v několika pracích ukázala být významným prediktivním faktorem pro odhad úmrtnosti, a to jak u pacientů s těžkou formou chronického srdečního selhání, tak u pacientů s lehčími formami tohoto onemocnění (25). Vzhledem k celosvětovému stárnutí populace a díky výrazně zlepšené péči o nemocné s akutní formou ischemické choroby srdeční (PTCA, CABG, trombolýza) počet nemocných s chronickým srdečním selháním neustále narůstá a průměrný věk těchto nemocných je 74 let. Incidence chronického srdečního selhání je v populaci nad 70 let 10x vyšší než v populaci do 70 let (12, 13).
Ve farmakologické léčbě posledních 15 let se jasně ukázalo, že základním lékem volby jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, které se kombinují s jinými léky podle potřeb nemocného (4, 9, 24, 30, 31). Prodloužení života bylo pozorováno kromě ACE-I dále po beta-blokátorech, které by dnes u žádného nemocného, pokud nejsou kontraindikovány, neměly chybět. Pacienti s těžším stupněm srdečního selhání by měli mít malou dávku spironolaktonu. Nemocní s fibrilací síní či cvalovou ozvou jsou indikováni k léčbě digitalisem. U symptomatických nemocných jsou diuretika léky s největším okamžitým klinickým efektem (4, 7, 8, 13).
Data ze sekundárně preventivních studií (bez klinických známek srdečního selhání) dále ukazují, že do léčby ischemické choroby srdeční patří malá dávka kyseliny acetylsalicylové a hypolipidemik, především inhibitoru 3-HMG-CoA-reduktázy – skupina statinů (3, 5, 6, 16, 32).
V současné době jsou již známa data z několika velkých sekundárně preventivních studií se statiny u pacientů s prokázanou ischemickou chorobou (4S, CARE, LIPID a další). Metaanalýza těchto dat byla publikována v roce 1999 (17).
Bylo zde shrnuto 17 dobře dokumentovaných, placebem kontrolovaných studií, které trvaly nejméně jeden rok a splňovaly kritéria pro metaanalýzu. Pro hodnocení byla použita data od 21 555 nemocných, z nichž polovina (10 743) byla léčena statinem a polovina (10 512) placebem.
Celkově bylo zaznamenáno 1132 úmrtí, u pacientů léčených statiny byla mortalita 4,8 %, v placebové skupině 6,3 %, snížení relativního rizika úmrtí bylo o 24 %.
Fatální infarkty myokardu se vyskytly u 1 % nemocných léčených statiny a u 1,6 % nemocných v placebové větvi, snížení relativního rizika bylo o 38 %.
Fatální cerebrovaskulární příhody se vyskytly u 0,8 % nemocných léčených statiny a u 1 % kontrol, snížení relativního rizika bylo o 16 %.
Nefatální infarkty myokardu se vyskytly u 4,7 % nemocných léčených statiny a u 7 % nemocných na placebu. Snížení relativního rizika bylo o 33 %.
Nefatální cerebrovaskulární příhody se vyskytly u 1,5 % nemocných léčených statiny a u 2,2 % nemocných v placebové větvi, snížení relativního rizika bylo o 32 %.
Velmi cenným parametrem pro posuzování efektu léčby je NNT (Number Needed to Treat), tedy počet nemocných, které musíme léčit, abychom předešli jedné příhodě za určitou dobu, v našem případě za jeden rok (Tab. 2).
Podrobné a klinicky správné výsledky zahrnující výše uvedené údaje, ale i údaje o chronickém srdečním selhání nám podává studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). Tato studie zahrnula 4 444 mužů ve věku 35 až 70 let se známou ischemickou chorobou srdeční, kteří nesměli mít známky srdečního selhání. Vylučovacím kritériem studie byla léčba srdečního selhání digitalisem a diuretiky, fibrilace síní nebo kardiomegalie. Pacienti byli randomizováni na léčbu simvastatinem 20 až 40 mg (= 2 221) nebo placebem (
= 2223) a byli v průměru sledováni 5,4 roku (10).
Během sledování se u 412 (9,2 %) vyvinulo chronické srdeční selhání vyžadující léčbu, a to u 228 (10,3 %) nemocných v placebové skupině a u 184 (8,3 %) nemocných ve skupině léčené simvastatinem (p ), že daná léčba prospívá, ale i z pohledu, kolik tento prospěch stojí a kolik stojí daný lék či jeho denní definovaná dávka. Pro srovnání různých typů léčby u různých onemocnění se v celém světě osvědčily nejméně dva parametry – NNT (viz výše) a QALY (Cost Per Quality-Adjusted Life-Year Gained – cena za jeden kvalitní rok života) (Tab. 4, 5) (15, 32).
Tab. 6 ukazuje náklady na léčbu ischemické choroby srdeční v USA (data z České republiky nejsou dostatečná) a Tab. 7 ukazuje cenu za jeden zachráněný rok života ve velkých studiích se statiny (6).
V sekundárně preventivních studiích se příznivý efekt hypolipidemické léčby na celkovou úmrtnost začal projevovat po 6 mě sících a statisticky významný rozdíl byl dosažen asi po dvou letech (19). Hypolipidemická léčba je tedy indikována u takového stupně srdečního selhání, kde předpokládaná doba přežití je více než dva roky. Za plnou indikaci tedy považujeme asymptomatickou dysfunkci levé komory, manifestní diastolické srdeční selhání a manifestní systolické srdeční selhání ve funkční třídě NYHA I-II. U pacienta se systolickou dysfunkcí ve funkční třídě NYHA III se rozhodujeme individuálně. Funkční stadium NYHA IV a terminální srdeční selhání nejsou indikací k zahájení hypolipidemické léčby, nejsou však ani důvodem k ukončení již dříve zahájené léčby.
O významu léčby hypolipidemiky u nemocných se srdečním selháním z důvodů dilatující kardiomyopatie nemáme žádné informace. Při znalosti etiopatogeneze dilatující kardiomyopatie a mechanizmu účinku hypolipidemik však tuto léčbu považujeme za neodůvodněnou.
Pacienti po transplantaci srdce jsou indikováni k hypolipidemické léčbě co nejdříve po vlastním chirurgickém zákroku, a to pravděpodobně i při hladinách cholesterolu nižších, než jsou doporučení pro zahájení léčby v sekundární prevenci (11, 14, 18, 20, 26, 27, 29).
1. Assman G., et al: Lipid Metabolism Disorders and Coronary heart Disease. MMV-Medizin Verl. 1993, 281s
2. Braunwald E.: ACE inhibitors: a cornerstone of the treatment of heart failure. N.Engl.J.Med 1991, 325: 351-353
3. Bultas J.: Hypolipidemika. in: Remedia 1999, 3: 116-120
4. Coats A., et all.: Controversies in the treatment of heart failure. Churchill Livingstone, Edinburg 1997, 179s
5. Češka R., et al.: Doporučení pro léčbu hyperlipoproteinémií v dospělosti, vypracovaná výborem České společnosti pro aterosklerózu. Čas Lék čes 1997; 136: 280-285
6. Češka R.: Cholesterol a ateroskleróza. Maxdorf 1999; 226 s
7. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Myocardial infarction: ACC/AHA task force report. JACC 1990; 16: 249-292
8. Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure: ACC/AHA task force report. JACC 1995; 26: 1376-1398
9. Hradec J.: Léčebné postupy u nemocných po infarktu myokardu. Vnitřní lékařství 1996; 42 (2): 78-81
10. Kjekshus J., Pedersen R. T., Olsson A., et al.: The effects of Simvastatin on the Incidence of Heart Failure in Patients with Coronary Heart Disease. Journal of Cardiac Failure 1997, 3 /4: 249-254
11. Kobashigawa L. A., Katznelson S., Laks H., et al.: Effect of pravastatin on outcomes after cardiac transplantation. N Engl J Med 1995; 333: 621-627
12. Kölbel F., et al.: Trendy soudobé kardiologie. Svazek 2. Galén Praha 1999; 375s
13. Málek I., Štejfa M., Toman J.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Návrhy guidelines ČKS 1997; 49-93
14. Málek I.: Transplantace srdce. Postgraduální medicína 1999; 1 (1): 95-100
15. McMurray J.: The Health Economics of the Treatment of Hyperlipidemia and Hypertension. AJH 1999; 12: 995-104
16. Reaven E. P., Koltermann O. G., Reaven G. M.: Ultrastructural and physiological evidence for corticosteroid-induced alterations in hepatic production of very low density lipoprotein particles. J Lipid Res 1974; 15: 74-83
17. Ross S. D., Allen I. E., Connelly J. E., et al.: Clinical outcomes in statin treatment trials: a meta-analysis. Arch Intern. Med 1999; 159 (15): 1793-1802
18. Smith P. F., Eydelloth R. S., Grossman S. J., et al.: HGM-CoA reductase inhibitor induced myopathy in the rat: cyclosporine A interaction and mechanism studies. J Pharmacol. Exp. Ther. 1991; 257: 1225-1235
19. Souhrn druhé zprávy panelu expertů Národního cholesterolového vzdělávacího programu (NCEP) zaměřeného na detekci, hodnocení a léčbu zvýšené hladiny cholesterolu u dospělých. JAMA CS 1993; 1: 714-722
20. Stamler J. S., Vaughan D. E., Loscalzo J.: Immunosuppressive therapy and lipoprotein abnormalities after cardiac transplantation. Am J Cardiol 1991; 68: 389-391
21. Stejskal D.: Ateroskleróza. Etiopatogeneze, diagnostika a léčba. BMS 1999; 229s
22. Šimon J., Rosolová H., Šamánek M.: Doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční a dalších komplikací aterosklerózy v klinické praxi a populaci. Cor Vasa 1998; 40 (3): K 99-106
23. Špinar J., Vítovec J., Zicha J., et al.: Hypertenze. Grada 1999; 228s
24. Špinar J., Vítovec J.: Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu po infarktu myokardu. Cor et Vasa 1996; 28, 4: 203-208
25. Špinar J., Vítovec J., Špác J., et al.: Noninvasive prognostic factors in chronic heart failure. One year survival of 300 patients with a diagnosis of chronic heart failure due to ischemic heart disease or dilated cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 1996; 56: 283-288
26. Špinarová L., Toman J.: Fluvastatin u pacientů po transplantaci srdce. Vnitřní lékařství 1998; 44 (1): 13-16
27. Špinarová L.: Hypertenze po transplantaci srdce. Vnitřní lékařství 1999; 45 (9): 555-558
28. Štejfa M., et al.: Kardiologie, druhé, přepracované a doplněné vydání. Grada 1998; 492s
29. Toman J., Němec P., Špinarová L.: Transplantace srdce. Amireport 1995; 3 (3): 26-29
30. Vítovec J., Špinar J.: Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu v léčbě srdečního selhání - kombinace a interakce. Vnitřní lék.1997; 43 (8): 525-528
31. Widimský J.: Srdeční selhání, 2.vydání Triton 1998; 146s
32. Widimský J.: Dyslipidémie. Triton 1998; 202s
e-mail: jspinar@med.muni.cz
Literatura