Nejčastěji postihuje oblast ileocekální, respektive konečnou část tenkého střeva (terminální ileum). Pro chorobu je typické, že postihuje jen určitou část tenkého nebo tlustého střeva a ostatní části mohou být zcela zdravé. V postižených úsecích střeva se tvoří záněty, střevo je postiženo do hloubky v celé šířce stěny, a proto se zde tvoří píštěle a abscesy. Po konzervativní terapii má postižený úsek střeva sklon k jizvení, dochází k zúžení průsvitu střeva s možností vzniku střevní neprůchodnosti. V tomto případě se indikuje chirurgické řešení - resekce postiženého střeva.
Kazuistika
Na naši kliniku jsme přijali 46letou pacientku s dg. stenóza terminálního ilea v souvislosti s m. Crohn. Od roku 1988 je pro tuto chorobu sledována a léčena na gastroenterologii. Byla opakovaně hospitalizovaná pro ileózní stavy a nyní indikována k resekci ileocéka.
Pacientku jsme připravili k operaci. Její psychický stav byl velice dobrý, protože se chtěla zbavit obtíží, které ji poslední dobou provázely. Operace byla provedena 23. 9. 2004 v klidné celkové anestezii. Pooperační průběh byl přiměřený. Byly aplikovány léky na bolest, začalo se s rehabilitací a postupně se obnovila pasáž. Pacientka se snažila rehabilitovat co nejvíce, aby se dostala brzy domů. Náhle se však 7. pooperační den objevily bolesti zad, vystřelující do břicha se zástavou pasáže. Sonografie ukázala hydropneumoperitoneum, subileus jejuna s dilatací kliček.
30. 9. byla pacientka okamžitě indikována k akutní operační revizi. V břišní dutině nalezen sterkorální obsah, a proto se lékaři rozhodli pro konstrukci terminální ileostomie. Po operaci došlo k celkovému zhoršení stavu. Pacientka byla napojena na řízenou ventilaci a přeložena na ARO. 7.10. byla přeložena zpět na naši kliniku.
Pro přetrvávající septický stav s febriliemi a leukocytózou se provedlo CT, kde byl nalezen subfrenický absces, který se 13. 10. pod CT kontrolou punktoval. Podle citlivosti byla změněna ATB. Postupně se pacientka cítí lépe, je afebrilní, začíná více komunikovat a spolupracovat.
Obnovuje se pasáž a ileostomie začíná odvádět. Pravě v této chvíli je velmi důležité poučení pacientky o dočasné ileostomii a psychická podpora ze strany personálu a rodiny. Vytvoření stomie představuje vždy velký zásah do života nemocného. Musí se vyrovnat s chorobou, se závažnou operací, a navíc se učit porozumět problematice stomie - jak o ni pečovat, co dělat, dojde-li k nepředvídané události, stanovit nový denní režim, ke kterému bude patřit speciální hygiena. V prvních dnech po operaci měla pacientka obavu z budoucnosti, ale postupně se jí díky velmi dobrému domácímu zázemí vrátila optimistická nálada a snažila se starat sama o stomii tak, aby mohla být brzy propuštěna.
U ileostomií je velmi důležitá ochrana okolí kůže. Stačí velice krátká doba na to, aby agresivní obsah tenkého střeva rozleptal okolí ileostomie. Vzhledem k tomu, že pacientka měla okolí zarudlé, aplikovali jsme ochrannou pastu a vybrali jsme dvoudílný systém s výpustným sáčkem. Poučili jsme pacientku, že nesmí mít v podložce větší otvor, než je průměr vyústění střeva. Naučili jsme ji podložku správně vystřihnout a upozornili ji na možnost pálení a bolesti při podtečení podložky.
Dvoudílný systém se nám velmi osvědčil, protože pod hojivou hmotou podložky se kůže krásně zahojila. Pacientka se velmi rychle naučila sáček vypouštět a podložku měnit. Dále jsme se zmínili o výživě, která by měla být pestrá, podávaná častěji a v malých množstvích, hovořili jsme o nutnosti dostatku tekutin a doplňkové náhrady soli. Každý samozřejmě nesnáší všechna jídla, a proto nezbývá, než vše vyzkoušet.
21.10. jsme pacientku propustili do domácího ošetřování. Byla informována o všech aspektech péče o ileostomii a života s ní. Plánovaná rekonstrukce kontinuity GIT je v odstupu 2 - 3 měsíců. Pacientka odcházela ve velmi dobrém psychickém stavu. Životní optimizmus a dobrá nálada jí pomohly rychle se vyrovnat s realitou.
O autorovi: (vladimirasrbova@seznam cz) 3. chirurgická klinika, FN Motol, Praha