která sledovala léčebný efekt intravenózně aplikovaného imunoglobulinu u pacientů bezprostředně po prvním výskytu příznaku korespondujících s diagnósou roztroušené mozkomišní sklerózy (RMS).
Přínos léčby imunoglobulinem
Tato studie je prioritní klinickou studií analyzující léčbu RMS pomocí imunoglobulinu bezprostředně po první atace demyelinizačních příznaků.
Celkem čtyři dvojité slepé studie prokázali přínos léčby imunoglobulinem u pacientů s relapsující formou RMS. Léčebný přínos spočíval v snížení frekvence relapsu a snížení počtu ložisek nalezených pomocí nuklearní magnetické resonance (NMR).
Doposud byly uskutečněny jenom dvě velké studie sledující účinek imunomodulujících látek u pacientů s první atakou příznaků korelujících s diagnósou RMS. Tyto dvě studie však porovnávaly léčbu interferonem beta-1a vůči placebu.
Achiron a kol. v průběhu pět let trvající studie randomizovali celkem 91 pacientů ve věkovém rozpětí od 15 do 50 let. Podmínkou pro začlenění do studie byl výskyt iniciálních neurologických příznaků konzistentních s diagnózou RMS.
Nález musel být potvrzen jak odborným neurologickým vyšetřením, tak vyšetřením mozku pomocí nukleární magnetické rezonance v průběhu méně než 90 dnů bezprostředně předcházejících začleněni do studie.
NMR nález ložisek odpovídajících diagnóze RMS byl jednou ze základních vstupních podmínek. Dalším faktorem byla alespoň částečná spontánní úprava klinických příznaků RMS. Toto vstupní kritérium zprostředkovalo eliminaci pacientů s primárně progresivní formou RMS.
Do studie nebyly začleněni pacienti s detekovaným IgA deficitem, těhotné pacientky a dále pacienti s anamnésou alergické reakce na gadolinium nebo na lidské krevní deriváty.
Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. Jedné skupině byl v průběhu 5 po sobě následujících dnů intravenózně podán immunoglobulin v denní dávce 0.4 g/kg tělesné hmotnosti (Omr-IgG-am, Omrix Biopharmaceutical Ltd, Ramat-Gann, Israel).
| ZÁVĚRY STUDIE: |
|---|
| Léčba imunoglobulinem po prvníatace příznaku korespondujícíchs diagnózou RMS může býtvhodnou alternativou při intolerancinebo jiných důvodech, kdy nemůžebýt zahájena léčba interferonem. |
Následně, jednou za týden po dobu jednoho roku tito pacienti obdrželi stejnou dávku imunoglobulinu (0.4 g/kg). Tuto skupinu představovalo celkem 44 pacientů.
Kontrolní skupinu tvořilo 46 pacientů, kteří v identickém časovém schématu obdrželi místo imunoglobulinu jenom stejný objem fyziologického roztoku..
V průběhu studie byl každý pacient vyšetřen v tříměsíčním intervalu neurologem, který nebyl informován o skupinové příslušnosti pacienta.
Pokud při tomto vyšetření neurolog vyslovil podezření na relaps onemocnění, byl pacient následně vyšetřen dvěma na sobě nezávislými neurology. Pokud alespoň jeden z těchto neurologů potvrdil relaps onemocnění, znamenalo to vyloučení pacienta ze studie.
Relaps onemocnění byl definován objevením se nových neurologických příznaků, které vyvolávali podezření na postižení bílé hmoty. Tyto příznaky museli trvat nejméně po dobu 48 hodin a museli být spojeny s nálezem objektivních neurologických příznaků.
Výsledky studie
Výsledek studie byl primárně definován jako počet pacientů s druhou atakou obtíží v průběhu jednoho roku od zahájení léčby imunoglobulinem nebo placebem.
Sekundárními parametry studie byl rozsah změn nalezených při vyšetření mozku pomoci NMR, dále pak rozsah neurologického postižení a úroveň kognitivní výkonnost.
Na konci sledovaného období (t.j. jednoho roku od zahájení léčby) byl výskyt druhé (opakované) ataky neurologických příznaků zaznamenán u 26% pacientů, kteří obdrželi léčbu imunoglobulinem v porovnání s výskytem druhé ataky u 50 % pacientů léčených placebem (P=0.03).
Jinak řečeno, jeden by musel s pomocí imunoglobulinu léčit po dobu jednoho roku alespoň 4 pacienty aby dosáhnul toho, že u jednoho z těchto pacientů nebude zaznamenána druhá ataka iniciálních obtíží (95% CI, 3-30).
Statisticky významný rozdíl v pravděpodobnosti výskytu druhé ataky obtíží byl nalezen až když pacient byl ve studii po dobu delší než osm měsíců.
Studie mozku pomocí NMR standardně zahrnovaly T1 vážené axiální a sagitální sekvence spolu s axiálními proton-density a T2 váženými sekvencemi před a po podání gadolinia v dávce 0.1 mmol/kg tělesně hmotnosti.
NMR nálezy byly automaticky analyzovány specializovaným softwarem umožňujícím kvantifikací změn v bílé hmotě.
Vyšetření mozku pomocí NMR demonstrovalo léčebný efekt intravenozního imunoglobulinu v podobě redukce objemu ložiskových změn v bílé hmotě. Studie však nezaznamenala žádnou redukci v počtu těchto ložisek.
Autoři nenalezli statisticky významný rozdíl (P=0.15) ve výskytu nežádoucích účinků u této léčby. Z celkového počtu 969 infuzi podaných v průběhu studie, byla nějaká reakce zaznamenána u 28 (5.2%) z 539 infuzí s podáním imunoglobulinu a u 29 (6.7%) z 430 infůzí placeba.
Achiron a kol svojí prací uzavírají tvrzením, že léčba imunoglobulinem po první atace příznaku korespondujících s diagnósou RMS může být vhodnou alternativou při intoleranci nebo jiných důvodech, kdy nemůže být zahájena léčba interferonem.
Zdroj: Achiron A, Kishner I, Sarova-Pinhas I, Raz H, Faibel M, Stern Y, Lavie M, Gurevich M, Dolev M, Magalashvili D, Barak Y. Intravenous immunoglobulin treatment following the first demyelinating event suggestive of multiple sclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Neurol. 2004 Oct;61(10):1515-20.
(hla), www.Zdravi.Euro.cz