Indikace k ortotopické transplantaci jater: očekávání vs. realita

5. 10. 2012 8:25

Souhrn Transplantace jater je léčebná metoda, která je indikována v okamžiku, kdy riziko úmrtí při konzervativní terapii převýší riziko transplantační léčby. Tomu odpovídá pacient s chronickým onemocněním jater funkční třídy Child-Pugh B–C nebo MELD skóre 15–17. Refrakterní ascites, spontánní bakteriální peritonitida, hepatorenální syndrom, významná jaterní encefalopatie a recidivující krvácení z jícnových varixů jsou bez ohledu na číselná skóre známkami pokročilého onemocnění s významnou potřebou transplantace. Pacient s akutním jaterním selháním je indikován na základě King’s College kritérií a má být transportován do transplantačního centra bezprostředně po stanovení diagnózy. Časné doporučení pacienta do transplantačního centra má zásadní význam pro úspěch celé transplantační léčby. Klíčová slova transplantace jater • doporučení k transplantaci • indikační proces • pokročilost jaterního onemocnění Summary Gottfriedova, H. Indications for orthotopic liver transplantation: expectations vs. reality Liver transplantation is a therapeutic method indicated at the moment when the risk of death during the course of conventional therapy exceeds the risks of transplantation therapy. This means a patient suffering from a chronic liver disease of Child-Pugh B-C class or MELD score of 15-17. Refractory ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome, significant liver encephalopathy

35 27–35
<
27
bilirubin (µmol/l)
<
34 35–50

51
protrombinový čas 1–4 4–6

6
bilirubin pro PBC (µmo/l) 17–68 69–171

171

Funkční klasifikace Child-Pugh A – 5–6 bodů, Child-Pugh B – 7–9 bodů, Child-Pugh C – 10–15 bodů

Tab. 3 King’s College kritéria
Příčina selhání Kritérium
intoxikace paracetamolem pH
<
7,3 NEBO
protrombinový čas

100 s a kreatinin

300 µmol/l u nemocných s encefalopatií 3. a 4. stupně
ostatní příčiny protrombinový čas

100 s NEBO 3 z následujících kritérií:
a) věk
<
10 nebo

40 let
b) jaterní selhání při non-A, non-B hepatitidě, halotanové hepatitidě, idiosynkratické lékové reakci
c) ikterus předcházející o týden jaterní encefalopatii
d) protrombinový čas

50 s
e) bilirubin

300 µmol/l

Tab. 4 Minimální kritéria k zařazení na transplantaci jater
• okamžitá potřeba transplantace jater
• předpoklad jednoročního přežití
<
90 %
• Child-Pugh skóre B nebo C
• stav po krvácení při portální hypertenzi nebo 1 epizoda spontánní
bakteriální peritonitidy bez ohledu na Child-Pugh skóre
Tab. 5 Biochemická a klinická kritéria k indikaci transplantace
u chronických chorob jater
I. Cholestatické choroby
a) bilirubin

100 µmol/l
b) rekurentní bakteriální cholangoitidy
c) nesnesitelný pruritus
d) progresivní kostní nemoc
II. Hepatocelulární choroby
albumin v séru
<
30 g/l
protrombinový čas

3 s nad kontrolu
III. Cholestatické a hepatocelulární choroby
rekurentní nebo těžká jaterní encefalopatie
refrakterní ascites
spontánní bakteriální peritonitida
rekurentní krvácení při portální hypertenzi
hepatorenální syndrom
malý hepatocelulární karcinom
progresivní malnutrice
těžká chronická únava a slabost

Tab. 6 Kritéria k překladu nemocného s akutním selháním jater do transplantačního centra(9)
Hyperakutní a akutní selhání jater Subakutní selhání jater
encefalopatie encefalopatie
protrombinový čas

30 s protrombinový čas

20 s
selhání ledvin selhání ledvin, s-Na
<
130 mmol/l, zmenšování objemu jater (CT)

Tab. 7 Osud nemocných doporučených k OTJ v IKEM
transplantace 123 (38,6%)
doporučení k OTJ zařazení na čekací listinu na čekací listině 27 (8,5%)
n = 319 n= 180 vyřazení z čekací listiny 26 (8,2%)
úmrtí na čekací listině 4 (1,3%)
nezařazení na čekací listinu zařazení odloženo 97 (30,2%)
n= 139 kontraindikace k OTJ 42 (13,2%)

O autorovi| MUDr. Halima Gottfriedová, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny v Praze, Transplantcentrum, Klinika hepatogastroenterologie