Urgentní inkontinence označuje únik moči spojený s naléhavým nucením na močení. Refl exní inkontinence je důsledkem hyperrefl exie močového měchýře, která je způsobena neurogenní poruchou dolních močových cest. Stresová inkontinence je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku. Při něm dochází ke zvýšení tlaku v močovém měchýři. Pokud je tlak v močovém měchýři vyšší než tlak v oblasti svěrače, dochází k úniku moči. Paradoxní inkontinence je únik moči při přeplněném močovém měchýři. Poměrně často se vyskytuje rovněž smíšená forma inkontinence, kde je současně přítomna urgentní i stresová složka úniku moči. Nejčastějšími etiologickými a rizikovými faktory jsou věk, přítomnost mikčních obtíží, imobilita, porucha kognitivních funkcí a prostatektomie.
Inkontinence mužů
Epidemiologie inkontinence u mužů nebyla dosud zkoumána do té míry jako u žen. Ve všech provedených studiích byly pozorovány rozdílné výsledky v závislosti na pohlaví. Zdá se, že u mužů je prevalence inkontinence dvakrát nižší než u žen. Typy inkontinence, věková závislost a rizikové faktory se u obou pohlaví liší. U mužů je velmi důležité nepovažovat inkontinenci za jediný urologický problém. Velmi často se totiž vyskytuje společně s obstrukčními nebo iritačními mikčními symptomy. V dosud provedených studiích nebyla inkontinence u mužů klasifi kována podle ICS, ale přesto se zdá, že prevalence inkontinence u mužů stoupá s věkem rovnoměrněji než u žen. Díky rozdílnému morfologickému a patofyziologickému podkladu inkontinence u mužů je rozdílná i distribuce jednotlivých typů. Většina studií zjistila převažující výskyt urgentní inkontinence (40 - 80 %), kterou v četnosti následuje smíšená inkontinence (10 - 30 %) a stresová inkontinence (
Nejdůležitější v problematice inkontinence je zjištění příčiny samovolného úniku moči a z toho pak vyplývající určení správného léčebného plánu. K tomu slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie. Anamnézu odebíráme rodinnou, osobní a urologickou. Při odebírání osobní anamnézy musíme získat přehled o všech onemocněních pacienta a lécích, které užívá. Mnohé léky totiž mohou inkontinenci moči způsobit nebo ji podstatně zhoršit (antihypertenziva, fenothiaziny a další), jindy onemocnění jiného orgánu může být nepříznivě ovlivněno farmakoterapií inkontinence (glaukom a parasympatolytika, kardiopatie a alfasympatomimetika). Speciální urologická anamnéza spočívá v tom, že pacienta necháme vylíčit obtíže vlastními slovy. Teprve potom cílenými dotazy údaje zpřesníme. Pacienti mohou rovněž udávat tlak nebo bolest za sponou, polakisurii, dysurii nebo hematurii. U inkontinence moči nás zajímá začátek úniku, jeho vztah k operaci, úrazu či jiné události. Dále zjišťujeme, za jakých okolností pacient moč neudrží, zda moč uniká při kašli, smíchu, kýchnutí, poskočení, chůzi ze schodů, popoběhnutí nebo i v klidu, zda při takové situaci unikne jen nepatrné množství moči nebo moč veškerá, zda proud moči pacient dokáže nebo nedokáže přerušit. Urgentní inkontinence bývá spojena s imperativním nucením na močení. Při dotazu na frekvenci mikcí a kontinenci v noci pacient se stresovou inkontinencí obvykle udává, že vydrží celou noc nemočit, zatímco pacient s urgentní inkontinencí musí močit několikrát za noc.
Vyšetření mužské inkontinence
Vlastní vyšetřování začínáme aspekcí zevního genitálu a podbříšku. Dále si všímáme stavu hráze, jizev po předchozích operacích. Sledujeme uložení uretrálního ústí (hypospadie, epispadie). Vždy provedeme vyšetření per rectum. Pro kvantifi kaci inkontinence používáme „pad test“: pacient váží vložky nebo pleny za určitý časový interval a nárůst hmotnosti udává míru inkontinence. Obvykle se provádí jedno - nebo dvouhodinový test. Během tohoto testu pacient vypije určené množství tekutiny a vykonává činnosti, o nichž víme, že provokují únik moči. Test je pozitivní, pokud se hmotnost vložek zvýší více než o 2 g. Základní vyšetření doplňujeme vyšetřením močového sedimentu a vyšetřením kultivačním. Oběma se snažíme zjistit zejména případy akutní a chronické cystitidy nebo nádoru močového měchýře, které mohou imitovat urgentní inkontinenci. Prokáže-li kultivace moči přítomnost patogenních mikrobů v signifi kantním množství, léčíme nejprve zánět a teprve po negativním kontrolním kultivačním vyšetření pokračujeme v dalším vyšetřování pacienta. Základní diagnostickou metodou k určení typu inkontinence je sada urodynamických vyšetření. Pro diagnostiku urgentní inkontinence (způsobená hypersenzitivitou nebo hyperaktivitou močového měchýře) se používá plnící cystometrie a pro diagnostiku stresové inkontinence (způsobena hypoaktivitou svěrače uretry) se používá měření uretrálního tlakového profi lu nebo měření „leak point pressure“. Ostatní běžně užívaná urodynamická vyšetření: urofl owmetrie, mikční cystometrie a elektromyografi e se podle potřeby používají v rámci celé sady vyšetření k vyloučení jiných poruch dolních močových cest, které mohou i někdy s inkontinencí souviset nebo ji vyvolávat, např. benigní hyperplázie prostaty. Plnící cystometrie zjišťuje jímací funkci močového měchýře. Močový měchýř je plněn pomocí katétru plnícím médiem, kterým je většinou fyziologický roztok zahřátý na tělesnou teplotu, a přitom měříme vztah objemu močového měchýře a tlaku uvnitř močového měchýře. Během plnění se zjišťuje senzitivita a aktivita močového měchýře. K vyšetření funkce sfi nkterů slouží měření intrauretrálního tlaku. Vysunujeme-li měřící katétr konstantní rychlostí z močového měchýře a naměřené hodnoty zapisujeme na registrační papír, získáme přesný obraz prostorového rozložení tlaku v uretře, tzv. uretrální tlakový profi l. Toto měření provádíme jednak za klidových a jednak za stresových (zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí Valsalvova manévru či zakašlání) podmínek.
Nejdůležitějším parametrem je maximální uretrální uzavírací tlak, což je rozdíl mezi intrauretrálním a intravezikálním tlakem. Pokud je tento tlak negativní, dochází k inkontinenci a pokud je tento tlak pozitivní, k úniku moči nedochází. „Leak point pressure“ (LPP) je hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik náplně z močového měchýře. Dynamickým testem určujeme stupeň kompetence uretrálního svěrače při stresové inkontinenci. Naplníme močový měchýř na 200 ml a pacienta vyzveme, aby použil břišní lis nebo zakašlal. Zaznamenává se tlak, při kterém nastane první únik moči nebo naopak nejvyšší tlak, při němž se únik moči ještě neprokázal.
Zobrazovací metody
Zobrazovacími metodami se snažíme zachytit morfologické změny dolních močových cest a orgánů malé pánve, o kterých víme, že se při inkontinenci moči vyskytují. Nejčastěji jsou užívána rentgenologická vyšetření, ultrasonografi cká vyšetření a magnetická rezonance. Úloha endoskopického vyšetření močových cest nestojí při vyšetřování inkontinence v popředí. Provádíme ho v případě suspekce konkomitujícího onemocnění dolních močových cest vycházejícího z patologického nálezu při předcházejících vyšetřeních.
Volba typu léčby
Řídí se podle typu inkontinence, který určujeme pomocí souboru diagnostických metod, především urodynamického vyšetření. Podle něj rozlišujeme tři nejčastější typy inkontinence: urgentní, refl exní a stresovou. K léčbě těchto druhů inkontinence se užívá široké spektrum metod od farmakoterapie přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud nás k tomu nenutí závažnost obtíží či klinického nálezu, postupujeme při léčbě inkontinence vždy od metody pro pacienta nejméně zatěžující k metodě invazivnější. Inkontinenci řešíme v první době katetrizací močového měchýře a v druhé době léčíme její příčinu (např. zavedení permanentního katétru při akutní močové retenci způsobené benigní hyperplázií prostaty a poté operace prostaty).
V případě, že léčba inkontinence selže nebo ji není možno z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), užíváme protetické pomůcky (pleny, vložky, kondomový urinál, penilní svorka, permanentní uretrální katétr, epicystostomie).
Léčba urgentní a reflexní inkontinence
Farmakologická léčba je aplikována zejména na základě znalostí rozmístění vegetativních receptorů v dolních močových cestách. Používají se především parasympatolytika a spasmolytika -anticholinergika (propiverin hydrochlorid, oxybutynin chlorid, trospium chlorid, tolterodin). Rovněž je možné některé látky aplikovat jako instilaci do močového měchýře anebo je možná aplikace farmaka přímo do stěny močového měchýře.
Refl exní léčba je založena na provádění periferní, vaginální nebo rektální elektrostimulace a míšní elektrostimulace. Operační léčba se provádí výjimečně. V této indikaci se provádějí augmentační cystoplastiky anebo výjimečně cystektomie s vytvořením náhrady močového měchýře či derivací moči. Augmentační cystoplastikou (augmentací močového měchýře) rozumíme chirurgickou metodu, jejímž cílem je zvětšení kapacity močového měchýře. Existuje celá řada způsobů, jak kapacitu močového měchýře zvětšit, nejčastěji jsou používány různé segmenty gastrointestinálního traktu.
Cílem augmentace je zvětšení kapacity močového měchýře a snížení intravezikálního tlaku. Augmentovaný močový měchýř často postrádá expulzní sílu potřebnou k vyprazdňování moči, která je částečně kompenzována břišním lisem. To však většinou nestačí a pacienti se musí často vyprazdňovat pomocí čisté intermitentní autokatetrizace.
Léčba stresové inkontinence
Léčba stresové inkontinence je nechirurgická a chirurgická. Nechirurgickou léčbu lze doporučit pro inkontinenci mírného stupně. Používá se cvičení svalů dna pánevního, farmakoterapie (alfa-sympatomimetika) a vaginální nebo rektální elektrostimulace. K chirurgucké léčbě stresové inkontinence v případě insufi cience uretrálního svěrače se používají „slingy“. Sling je páska z autologního (např. břišní fascie) nebo syntetického materiálu, která je jako smyčka podvléknuta pod močovou trubicí. Páska je pak dotažena k fascii přímých svalů břišních tak, aby uzavírala močovou trubici a zabránila tak úniku moči. Jako „injectables“ označujeme látky, které se užívají k podslizniční aplikaci do oblasti svěrače uretry. Submukózně se aplikuje adekvátní množství média, čímž dochází k zúžení lumen a zvýšení výtokového odporu močové trubice. Nejčastěji se užívá tefl on, kolagen, silikon a autologní tuk. Jejich nevýhodou je často pouze dočasný účinek způsobený postupným vstřebáváním materiálu. Umělý svěrač uretry je značně sofi stikované zařízení, které se skládá ze 3 částí: manžety, rezervoáru a pumpy. Všechny tři komponenty jsou spojeny hadičkami. Manžeta se umísťuje kolem uretry, rezervoár do podkoží podbřišku a balónková pumpa do skrota. Stlačením pumpy se přesune náplň manžety do rezervoáru a pacient může volně močit. Asi za 3 minuty se tekutiny automaticky vrátí do manžety. Nevýhodou umělého svěrače je jeho vysoká cena.
O autorovi: Doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD., Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha