Lze konstatovat,že zatímco inkontinence moči je diagnostikována a léčena velmi podrobně a s velmi dobrým efektem,je problematika inkontinence stolice obecně známa méně,i když její dopady zdravotní i sociální jsou mnohem závažnější. V problematice inkontinence moči je kladen důraz na individuální přístup v diagnostice a na konzervativní postupy v terapii obou forem močové inkontinence,stresové i urgentní. Vřešení inkontinence stolice je požadována nezbytná interdisciplinární spolupráce,vypracování a standardizace léčebných a diagnostických postupů.
Klíčová slova
stresová inkontinence moči *urgentní inkontinence moči *inkontinence stolice *diagnostika inkontinence *konzervativní terapie inkontinence *operační terapie inkontinence *inkontinence ve stáří
Summary
Zmrhal J.,Zmrhalová B.,Záhumenský J.. Inkontinence in women not only in the elderly The authors are presenting a summarizing review of the current opinions about the issue of incontinence of urine and feces according to the up-to-date knowledge and their own experience. The problems of higher age,where a series of limitations and the necessity of an individual approach exist,are taken into account. The article provides a review of the basic current options in the diagnostics and therapy of the disorders of continence of urine and feces.
It could be declared that while the incontinence of urine is been treated exhaustively and with a very good effect, the issue of incontinence of feces is commonly less known even though its health and social impacts are much more consequential. In the issue of incontinence of urine we stress upon an individual approach in the diagnostics and upon conservative therapeutic methods in the treatment of both forms of incontinence of urine,stress and urgent. For the solution of the incontinence of feces an inevitable inter-discipline cooperation and working out and standardization of the treatment and diagnostic methods are been demanded.
Key words
stress incontinence of urine *urgent incontinence of urine *incontinence of feces *diagnostics of incontinence *conservative therapy of incontinence * surgical therapy of incontinence *incontinence in the elderly
Poruchy kontinence jsou v poslední době předmětem zájmu řady zainteresovaných odborníků zřad urologů,gynekologů,ale také neurologů,geriatrů a dalších profesí. Dříve poněkud tabuizovaný problém nabývá na závažnosti ruku v ruce s rostoucím průměrným věkem naší i světové populace,a také úměrně vyspělosti té které společnosti. Zatímco problémy spojené s inkontinencí moči,její patofyziologie,ale zejména léčebné možnosti,jsou řešeny tradičně,dlouho a s výtečnými výsledky,je problematika inkontinence stolice v diagnostice a léčbě propracována poměrně málo. Přitom je evidentní,že inkontinence stolice je ve svých důsledcích zdravotních i sociálních mnohem závažnější a zasahuje do kvality života nemocných mnohem více než inkontinence močová.
Globální problém,ekonomika
Prevalence inkontinence je udávána různě,od několika procent v dané populaci a v dané věkové kategorii až po údaje,které připouštějí,že inkontinencí různého stupně může být po určitou periodu života postižena takřka každá žena. Právě proto je inkontinence skutečně globálním problémem,zejména vyspělých zemí. Problém netkví ani tak v závažnosti poruchy pro postiženého jedince,ale především v sumě celkových nákladů na řešení problému. Údaj ze Spojených států o 20 biliónech dolarů vynakládaných začátkem tohoto tisíciletí ročně na inkontinenci není jistě nijak přemrštěný a opírá se nepochybně o seriózní analýzy. Přitom se zpravidla kalkulují pouze náklady přímé,v nichž vedou antiinkontinenční pomůcky,asistenční služby a náklady na péči v ústavech. Hůře se již vyčíslují ztráta pracovní doby, ztráta společenského uplatnění a další a další náklady nepřímé jako následek výrazného zhoršení kvality života postižených jedinců.
Inkontinence moči
V těchto souvislostech v užším smyslu jsme zvyklí hovořit vždy o inkontinenci relativní,uretrální,tedy o vědomém a nechtěném úniku moči močovou trubicí.
Klasifikace inkontinence
V otázkách klasifikace poruch je nutno respektovat doporučení takových autorit jako je Mezinárodní společnost pro kontinenci a její standardizační výbor.(1-4)Přesto s oblibou využíváme z ryze praktických důvodů klasifikace starší - viz Tab..1. Zatímco inkontinence z přetékání je ve skutečnosti závažnou evakuační poruchou (známá jako paradoxní ischiurie)a reflexní inkontinence je důsledkem transverzálníléze,a oba problémy tvoří doslova promile celkového počtu inkontinentních,je stále z praktického hlediska,co se týče diagnosticko-terapeutického přístupu a rozhodování v první linii kontaktu,nejpodstatnější rozlišení mezi inkontinencí moči stresovou a urgentní.
I když je definice obou odborné veřejnosti dostatečně známa,pro úplnost ji uvádíme. Stresová inkontinence je únik moči za stresových manévrů (to jsou ty,které zvyšují intraabdominální tlak),trvá pouze po dobu navýšení abdominálního tlaku,jinak je pacientka kontinentní. Dalším předpokladem je normální funkce detrusoru. Urgentní inkontinence je únik moči při silném nucení (urgency) a má formu senzorickou (patologicky vyvolávaný mikční reflex z periferie,mikční centra jsou intaktní)a motorickou (při poruše mikčních center,doprovázena tlumenými nebo netlumenými kontrakcemi detrusoru). Oba typy urgentní inkontinence mají klinické projevy zcela shodné.
Hlavní patofyziologické mechanismy porušené kontinence moči uvádíme v tabulce (Tab.2). Je zřejmé,že zatímco anatomická fixace pánevních orgánů a integrita pánevního dna trpí více v mladém věku a zásadními momenty jsou gestace,porody a extrémní fyzická námaha,jsou poruchy hormonální,cévní a nervové dány spíše věkem vyšším. Je proto diskutabilní,který z typů inkontinence se vyskytuje častěji - zda stresová či urgentní. Zdá se,že se stárnutím populace obecně přibývá problematiky urgentní a problému,který nazýváme „hyperaktivní měchýř“- viz dále.. Existují pochopitelně i poruchy smíšené,kde obtíže plynoucí ze selhávajícího uzávěrového mechanismu jsou potencovány poruchou funkce měchýře samotného.
Hyperaktivní měchýř
Hyperaktivní měchýř (OAB,overactive bladder)je symptomový soubor,mezinárodně uznávaný a definovaný jako časté močení,, urgence a nykturie,buď s inkontinencí,pak je nazýván mokrý OAB,anebo se zachováním kontinence - tzv..suchý OAB.. Vztah mezi jednotlivými formami inkontinence podle dřívější klasifikace a hyperaktivním měchýřem je uveden na Obr. Ze schématu vyplývá,že do souboru hyperaktivní měchýř dnes řadíme kromě klinických příznaků bez inkontinence také urgentní inkontinenci v plném rozsahu a výše zmíněné smíšené formy inkontinence. Pojem hyperaktivní měchýř tedy zahrnuje rozsáhlou a dosti podstatnou skupinu mikčních poruch,které se vyskytují zejména ve věku vyšším.
Inkontinence a senium
Vyšší věk pacientek potencuje poruchy mechanismů vedoucí k inkontinenci. Tkáňová atrofie zhoršuje poruchy závěsného aparátu uretry a měchýře a vede k dysfunkcím pánevního dna. Estrogenní deficit snižuje obecně kvalitu života a navozuje poruchy trofiky estrogendependentních tkání. Dalším nepříznivým faktorem jsou změny statiky a dynamiky páteře a jiné ortopedické vady v oblasti dolních končetin a pánve. Právem se tedy uvádí, že symptom inkontinence ve stáří má své komplexní,multifaktoriální příčiny,které jsou často mimo onemocnění močových cest.
Inkontinence častěji doprovází demenci,mozkové příhody,parkinsonismus,delirantní stavy,imobilizaci a nežádoucí vliv řady farmak. V seniu je více infekčních komplikací,ale také pádů a fraktur. Významné jsou psychosociální faktory,jako nespavost, úzkosti,deprese,pocit studu,zahanbení,sociální izolace,které se vyskytují až u 2/3 starších inkontinentních osob (Tab.3 a 4). Nepříznivým prognostickým faktorem pro inkontinenci ve stáří, který zvyššuje riziko hospitalizace,umístění v ošetřovatelské péči a celkovou morbiditu,je závislost na pomoci druhé osoby.(5,6)
Základy diagnostiky inkontinence moči
Při plném respektování doporučovaných postupů Evropské urologické společnosti a dalších institucí plynou ze všech uplatňovaných schémat diagnostiky inkontinence 3 základní kroky: - vyloučení evakuační poruchy,, - vyššetření detrusorové funkce, - vyššetření uzávěrového mechanismu.
Diagnostické metody základní
Základní diagnostické metody,podle evropských guidelines nazývané iniciální,jsou dostupné každému lékaři v prvém kontaktu.(7)
Anamnéza především vypovídá o tom,zda a jak inkontinence v daném případě zhoršuje kvalitu života,jaký je příjem tekutin, jaké jsou kvality přijímaných tekutin (káva,čaj,alkohol),zda nejde o vliv medikamentů,zda jsou obtíže idiopatické či vyvolávané zřejmou příčinou. Nutno vyloučit infekce močových cest,diabetes (navyšuje riziko infekcí a v pozdějších stadiích vede k neuropatii),další celková onemocnění a předchozí,zejména abdominální operace. U žen je velice důležitá porodnická anamnéza (vedení porodu,poranění,hmotnost plodů,průběh a délka II.doby porodní). Zejména u starších osob nutno pátrat po neurologických onemocněních (cévní příhody,parkinsonismus) a zhodnotit duševní stav pacientky (demence,deprese,jiné duševní poruchy). Nutno zvážit věk,poruchy hybnosti a zvláštnosti domácího prostředí,které situaci případ od případu výrazně ovlivňují.
Mikční karty a mikční deníky mohou být užitečnou pomůckou, od jednoduchého zaznamenávání doby močení až po měření objemu mikce,zaznamenávání epizod inkontinence a dalších údajů popisujících mikční poruchu. Jejich vyplňování se řídí mimo jiné také mentálními schopnostmi pacientek,takže u určitého okruhu nemocných jsou nepoužitelné. Významnou roli hrají různé dotazníky na kvalitu života (Bristol Lower Urinary Tract Symptoms Questionaire). Často citovaný Gaudenzův dotazník nalézá dnes uplatnění již jen v německy mluvících zemích,u nás byl kdysi také velice doporučován.
Analýza moči a mikrobiologické vyšetření
a vyloučení uroinfekce jsou důležitým krokem a nutnou samozřejmostí a netřeba je nadále rozvádět.
Klinické vyšetření zahrnuje palpaci měchýře,v ordinaci gynekologa pak základní vyšetření k vyloučení pánevních tumorů,při vyšetření v zrcadlech posouzení zánětlivých změn,typu prolapsu,cystoči rektokély. Často zapomínáme na vyšetření dolního reflexního oblouku,k němuž patří orientační vyšetření perineálního čití nebo bulbokavernózního reflexu. Ke klinickému vyšetření patří jednoduché stresové testy (Marshallův,Boneyův,Froewisův). V zahraničí je doporučován a často prováděn test náplně a vyprázdnění měchýře (bladder filling and voiding),který částečně nahrazuje cystometrii.. Výše uvedené metody jsou dostupné každému lékaři a jejich závěry mohou být podkladem pro zahájení konzervativní terapie, alespoň po určitou dobu.
Specializovaná diagnostika
Endoskopie (uretroskopie,cystoskopie),kalibrace uretry jsou obecně známé techniky. Indikacemi jsou hematurie,symptomy urgence nereagující na léčbu,inkontinence,divertikly,podezření na urogenitální píštěle a poruchy evakuace. Suspektní nálezy je s výhodou ověřit biopticky.
Ze zobrazovacích metod je využíván především ultrazvukzintroitálního nebo perineálního přístupu,který umožňuje velmi přesné a dynamické zobrazení změn v oblasti uretry a měchýře. Na detaily z diagnostiky ultrazvukem odkazujeme do monografií.(8) Funkční diagnostika, urodynamické metody,vyžadují vyšší míru spolupráce pacientky,což může být v pokročilém věku problematické. Přínos urodynamických metod je však evident ní.(9,10)
Uroflowmetrie hodnotí evakuační fázi měchýře,v kombinaci s elektromyografií umožňuje diagnostiku synergní a dyssynergní funkce sfinkteru a detrusoru. Jde o neinvazívní vyšetření, podmínkou je však schopnost pacientky usednout na diagnostickou toaletu a močit na výzvu,což není vždy snadné. Stále platí,že cystometrie je základním a nutným vyšetřením detrusorové funkce. Cystometrie objektivizuje symptomy urgence a upřesňuje typ urgentní inkontinence,zda je motorický či senzorický. Zejména u starých žen,v souvislosti s neurologickým onemocněním,jsou poruchy detrusorové funkce relativně časté a mají velmi pestrý obraz..
Uretrální tlakové profily jsou náročnější na technické vybavení a vyžadují i vyšší míru spolupráce s nemocnou. Dáváme přednost vyšetření za stresových manévrů,což objektivizuje funkci uzavíracího mechanismu za dynamických podmínek. Vyhledávané jsou metody měření únikového tlaku -leak point pressure - v rektu,,v pochvě či v měchýři při kašli,nebo raději,s lepší reprodukovatelností,při Valsalvově manévru.(11-15)
Diagnostické možnosti v geriatrii
Přes pokroky v diagnostice jsme u žen starých a přestárlých přece jen poněkud omezeni. V tabulkách uvádíme,které z metod lze podle našeho názoru buď plně,anebo s výhradou využívat (Tab.5 a 6). Základní klinické vyšetření je povinností a nemělo by být problémem,lze provádět i jednoduché klinické testy. Anamnéza získaná od pacientky již nemusí být přesná a mnohdy jsme odkázáni pouze na zdravotnickou dokumentaci a sdělení doprovázejících osob. Vzhledem k požadavku na co nejmenší invazivitu preferujeme ze zobrazovacích metod ultrazvuk.
Endoskopická vyšetření jsou v indikovaných případech vhodná,mnohdy nutná. Z urodynamiky bychom se měli pokusit alespoň o dvě základní metody,uroflowmetrii a cystometrii. Ostatní metody pak je vhodné volit individuálně,s přihlédnutím k celkovému stavu vyšetřované osoby. Specialista v oboru urogynekologie se nevyhne úzké spolupráci s internistou,neurologem,psychiatrem i s dalšími odborníky. Diagnostické postupy musí byt individualizovány a musí zohlednit nejen medicínská,ale i psychosociální omezení pacientek pokročilého věku.
Poznámky k diferenciální diagnostice
Nejzávažnější jsou tumory měchýře, na které musíme pomýšlet u pacientek s urgencí,zejména pokud nereaguje na léčbu. Z neinvazívních metod využíváme ultrazvuk,diagnózu potvrdí endoskopie s biopsií. Litiáza postihuje především horní cesty močové,ale menší konkrementy mohou sestoupit do měchýře a zde narůstat. Cystolitiáza irituje stěnu měchýře,vede k symptomům frekvence,urgence a hematurie. Uretrolitiáza nemusí vyvolávat bolest,ale může působit mikční obtíže.
Otázka uroinfekcí je celkem jasná a v lékařské veřejnosti,i s ohledem na terapeutické možnosti,dostatečně publikovaná. Diabetes je doprovázen močovými symptomy často. Glykosurie predisponuje k uroinfekcím,zejména v kombinaci s postmikčním reziduem. Pokročilejší stadia diabetu jsou komplikována neuropatií periferních nervů i se ztrátou pocitu nucení,což může vést k retenci a paradoxní inkontinenci z přetékání (overflow incontinence).
Závažná jsou neurologická onemocnění. Cévní mozkové příhody poškozují centra pro měchýř,pokud je zachována senzibilita měchýře,projeví se příznaky urgence. Celkový stav komplikuje vzniklé postižení hybnosti pacientky. Roztroušená skleróza mozkomíšní se projevuje nejprve měchýřovými symptomy,později pak dochází ke ztrátě kontroly sfinkterů. Urologické příznaky má také Parkinsonova choroba,různá demyelinizační onemocnění, traumata a další poruchy. V diferenciální diagnostice se doporučuje zvažovat i zdánlivě banální příčiny,jako je například neúměrný přísun tekutin. Poruchy duševního stavu,poruchy hybnosti,traumata a kloubní onemocnění jsou další závažné potencující faktory inkontinence ve stáří.
Léčba inkontinence moči
Z pohledu péče o pacientky vyššího věku,kdy je méně manévrů zvyšujících intrabdominální tlak,je stresová inkontinence pravděpodobně méně závažným onemocněním než inkontinence urgentní a hyperaktivní měchýř.
Léčba stresové inkontinence
Možnosti léčby této poruchy ukazuje v přehledu Tab.7. U žen mladšího a středního věku dominuje léčba operační,v poslední době velice efektivní. U geriatrických pacientek při nutnosti respektovat zvýšená operační rizika mnohem častěji využíváme postupy konzervativní (Tab.8). Gymnastika pánevního dna, břišního svalstva a mobilizace lumbosakrální páteře může mít efekt. Předpokladem je však motivace a spolupráce pacientky. Mezinárodní odborná veřejnost takovou formu terapie vysoce preferuje. U nás je ale odborníků -fyzioterapeutů velice málo.
Farmakoterapie má v léčbě své místo. Ve farmakoterapii lze zvolit imipramin,propanolol či midodrin. Kontraindikacemi jejich užití je bronchiální astma a závažnější kardiální onemocnění. Určitý efekt mohou mít estrogeny,,především v lokální formě (čípky,krémy),pokud je vyloučena estrogendependentní patologie. Novinkou v medikamentózní léčbě je duloxetin,duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu.
Má však také nežádoucí účinky, u nás zatím na rozdíl od okolních zemí registrován nebyl, a publikované klinické zkušenosti v tuzemsku jsou poněkud rozpačité. Dobré zkušenosti jsou s elektrostimulací, k zvládnutí stresové inkontinence jsou vhodné modulované pulsní proudy frekvence 40-50 Hz.(16) Jinou variantou konzervativní terapie je pesaroterapie, aplikace vaginálních konusů či okluzory; tyto metody zažívají určitou renesanci díky novým dobře tolerovatelným materiálům.
V operační léčbě(17)je nutno volit přísně individuální postupy a výkony indikovat s bedlivým zvážením přínosu a rizik. Zdá se, že některé méně invazívní techniky mohou být využity i u pacientek geriatrických (Tab.8). Jsou to např.bulking metody, endoskopická submukózní intrauretrální aplikace různých substancí,jimiž se zvyšuje uretrální rezistence. Výkony jsou prováděny převážně v lokální anestézii či v analgosedaci. Novinkou v této oblasti je preparát a technika Bulkamid,zaváděné v současné době na náštrh.
Další možnost představují miniinvazívní techniky,tahuprosté pásky,z nichž nejmenší invazivitu má aplikace tzv.minipásky -TVT-secure.(17)U pacientek vyššího věku je však třeba i u těchto technik počítat s vyšším procentem komplikací,které souvisejí s kardiorespiračními chorobami,zvýšeným rizikem infekcí,ale zejména s chronickou antikoagulační terapií,která přináší riziko peroperačního krvácení.
Léčba urgentní inkontinence a hyperaktivního měchýře
Urgentní inkontinence patří do symptomového souboru hyperaktivního měchýře,a proto se léčba obojího v zásadě shoduje. Některé metody jsou uvedeny v Tab.9. Léčba je převážně konzervativní a symptomatická.(7) Dominuje farmakoterapie,která poskytuje řadu možností.(18,19) Za základní anticholinergika považujeme trospium (Spasmed), tolterodin (Detrusitol) s minimalizací vedlejších účinků na oko a slinnou žlázu a solifenacin (Vesicare),vysoce selektivní inhibitor M3 receptorů močového měchýře s minimálními vedlejšími účinky a s působením převážně na měchýř.
Nejen výsledky rozsáhlých klinických studií,ale i první praktické zkušenosti jsou velmi dobré. Opakovaně zdůrazňovanou výhodou trospia je skutečnost,že neprochází hematoencefalickou bariérou a neovlivňuje příliškognitivní funkce,což má v geriatrii značný význam. Další možností volby je oxybutinin,který blokuje fosfo-diesterázu přímo v hladkém svalu a v důsledku nahromadění c-AMP má myorelaxační účinek.
Dostupné preparáty jsou Ditropan,Uroxal a Cystrin. Jejich určitým rizikem je ovlivnění kognitivních funkcí a možný vznik delirantních stavů.. Jiným anticholinergikem je propiverin hydrochlorid (Mictonorm),který působí blokádu kalciového kanálu. Z dalších farmak připadají v úvahu tricyklická antidepresiva (imipramin),beta-adrenergní agonisté (klenbuterol,salbutamol),antagonisté kalciových kanálů nebo inhibitory syntézy prostaglandinů.
Určitou novinku představuje lokální aplikace botulotoxinu do svaloviny měchýře,kde vyvolá přímý relaxační efekt.. Svědčí o tom zkušenosti z některých urologických pracovišť.(19) Určitý efekt mohou přinést estrogeny (estriol)v různých lékových formách. S výhodou tak lze řešit urgenci jako následek atrofizace v oblasti urogenitální. Podmínkou je řádné gynekologické vyšetření a vyloučení estrogendependentních patologií.
Trénink močového měchýře vyžaduje velkou míru spolupráce pacientky,lze jej kombinovat s farmakoterapií či psychoprofylaxí. Elektrostimulace vaginální cestou i jehlová stimulace nervi tibialis při Stollerově metodě vyvolává nepřímý tlumivý efekt na de-trusor cestou nervi hypogastrici. Sami jsme s ní dosáhli velmi dobrých výsledků.(16)Na rozdíl od léčby stresové inkontinence se používají pulsní proudy nízkých frekvencí mezi 10-20 Hz. Jinou moderní metodou je aplikace léčebného laseru. Mechanismus účinku laserové energie je pouze hypotetický,první zkušenosti jsou však povzbudivé.(20)
Alternativní metodya především akupunktura jsou další léčebnou možností,zejména při selhání klasické farmakoterapie nebo jiných způsobů léčby,což můžeme z vlastní zkušenosti doporučit.(21) Operační léčba,spočívající v denervaci detrusoru,augmentaci měchýře či v totálních ileálních náhradách (orto-či heterotopická neovezika),nepřichází kvůli operační zátěži a rizikům u geriatrických pacientek prakticky v úvahu. Pomůcky pro sběr moči,savé a hygienické pomůcky,jejichž kvalita a účinnost hrají významnou roli pro komfort pacientky,jsou považovány spíše za hygienická než léčebná opatření.
Inkontinence stolice
Zatímco většina pacientů s únikem moči může žít víceméně bezproblémový život v domácím prostředí,většina lidí trpících únikem stolice je odkázána na ústavní péči. Ač se zdá být inkontinence stolice minimálně stejně závažnou diagnózou jako inkontinence moči,problematice péče o pacienty trpící únikem stolice je v dostupné odborné literatuře z posledních let věnována menší pozornost,než by si po právu zasluhovala. Svědčí o tom i nejednotnost definice jednotlivých typů inkontinence a nedostatek doporučení pro vyšetřovací programy a léčbu.
Definice
Anální inkontinence. Anální inkontinence je nekontrolovaný únik plynů,hlenu,řídké nebo formované stolice,který způsobuje so-ciální nebo hygienický dyskomfort. Fekální inkontinence. Fekální inkontinence neboli inkontinence stolice je neschopnost kontrolovat vyprazdňování stolice neboli defekaci. Dle tzv. Římských kritérií funkčních onemocnění trávicího traktu je inkontinence stolice definována jako nekontrolovaný únik stolice po dobu alespoň 1 měsíce u osoby staršší 3 let.(22)Někteří autoři rozlišují ještě inkontinenci částečnou a úplnou.
Částečnou inkontinencí stolice se rozumí časté nekontrolované úniky plynů nebo špinění spodního prádla při výskytu průjmovité stolice. Úplná inkontinence je definována jako častá a pravidelná ztráta schopnosti zamezit nekontrolovanému úniku stolice normální konzistence.(23)Přísnější kritéria popisují inkontinenci stolice jako nekontrolovaný únik normální stolice minimálně 3krát týdně v posledních za sebou následujících 3 měsících.
Patofyziologie
Defekace je uskutečňována prostřednictvím defekačního reflexu,což je složitý somatoviscerální reflex,,na jehož uskutečnění se kromě příslušných nervů a oblastí CNS uplatňují různé svalové skupiny (svaly břišní stěny,svaly dna pánevního,vnitřní a zevní anální svěrač). Posun stolice do anorekta a naplnění rekta objemem asi 100-200 ml vede k reflexní relaxaci vnitřního svěrače anu a k pocitu nucení (anorektální reflex). Při vhodných podmínkách pro defekaci dojde k relaxaci zevního sfinkteru,m.puborectalis a m.levator ani,zvýší se nitrobřišní tlak a dojde k vypuzení stolice.
Nejsou-li vhodné podmínky pro defekaci,zevní svěrač se kontrahuje a po několika vteřinách dojde k obnovení tonu vnitřního svěrače,stěna rekta se adaptuje na zvýšenou náplň a ustává pocit nucení. Z uvedeného vyplývá,že k zachování defekace je nutná nejen zachovalá integrita svalů,nervů a nadřazených center,ale i neporušená citlivost střevní sliznice (schopnost rozlišit plynný a tekutý obsah od formované stolice)). Podmínkou je i neporušená střevní peristaltika a schopnost uvědomit si pocit nutnosti vyprázdnění a vyhledat k tomu vhodné místo. Jakákoliv porucha uvedených funkcí může způsobit nechtěný únik stolice.. Nejčastější příčiny inkontinence stolice jsou shrnuty v Tab.10. Prevalence
Inkontinence stolice postihuje 1-10 %dospělé populace. V ústavech sociální péče,domovech důchodců a na odděleních následné péče trpí téměř 55 %pacientů inkontinencí stolice.(24) Rizikovými faktory pro vznik fekální inkontinence jsou vyšší věk, onemocnění CNS a celková dysabilita. Ve vyšším věku dochází k ochabnutí svalů dna pánevního,snížení tonusu svaloviny rekta a snížení tlaku dolního análního svěrače.(25)Geriatričtí pacienti jsou také často upoutáni na lůžko a kvůli základnímu onemocnění jsou nuceni užívat chronickou medikaci,což má za následek poruchy střevní peristaltiky.
Poloha vleže je navíc pro defekaci naprosto nevhodná kvůli nemožnosti zapojení břišního lisu. Příjem tekutin a stravy bohaté na vlákninu u seniorů bývá značně omezený. Staří lidé proto často trpívají poruchami vyprazdňování stolice. Impaktovaná tuhá stolice u chronické obstipace může vést k paradoxnímu průjmu a trvalému špinění. Představa, že inkontinence stolice postihuje pouze populaci ve vyšším věku,by však byla naprosto mylná. Zatímco ve vyšším věku je prevalence inkontinence víceméně stejná u mužů i u žen,v mladším věku trpí únikem stolice častěji ženy.
Anální inkontinence postihuje asi 4,3 %žen mezi 15-60 lety.(26)Vyšší výskyt inkontinence stolice u žen je dáván do přímé souvislosti s porodním poraněním svalů a nervů dna pánevního při vaginálním porodu. V období 3-6 měsíců po porodu trpí únikem stolice 5-10 % žen,které utrpěly za porodu poznané poranění svěrače konečníku.(27)Inkontinence 10 let po porodu je sice častější u žen,které rodily přirozenou cestou,na rozdíl od skupiny žen,které rodily primárním císařským řezem,nicméně císařský řez není spolehlivou prevencí těchto potíží.(28)
Příčinou rozvoje fekální inkontinence nemusí být pouze zjevné a rozpoznané poranění konečníku,ale i tzv.okultní trauma análního sfinkteru,což je poranění,které je klinicky nedetekovatelné,ale je možno je diagnostikovat na základě endoanálního ultrazvuku. Okultní trauma análního sfinkteru (OASIS)se podle ultrazvukových nálezů vyskytuje u 19-67 %žen po vaginálním porodu.(29)Porodní poranění je pravděpodobně jednou z příčin rozvoje fekální inkontinence,nikoliv však příčinou jedinou.
Diagnostické možnosti
Soubor vyšetřovacích metod je uveden v Tab.11. Ve vyšetřovacím postupu je nutno nejprve vyloučit závažné organické příčiny poruchy vyprazdňování stolice,jako je zánět nebo nádor. Základem diagnostiky je samozřejmě ošetřujícím lékařem důkladně odebraná anamnéza zaměřená mimo jiné i na dietní zvyklosti pacienta. Význam má i pacientem vedený deník se záznamy o počtu stolic a konzistenci a údaje o užívání laxativ či antidiaroik. Při fyzikálním vyšetření bychom neměli opomenout vyšetření per rectum,které může odhalit samotnou příčinu poruchy vyprazdňování (skybala,nádor,zánět,trauma).
Funkční schopnost análního svěrače může objektivně ověřit anální manometrie, event.elektromyografie pánevního dna,pokud máme podezření na nervové poškození. Defekografie je kontrastní vyšetření, které zobrazuje dynamicky rektální evakuaci a její případné odchylky. Rektosigmoideoskopie je vyšetření významné pro vyloučení organického nálezu a je zlatým standardem vyšetření u pacientů s dlouhodobou obstipací či inkontinencí. Zobrazovací metody jako endoanální ultrazvuk či MRI s velkou senzitivitou zobrazí eventuální anatomický defekt svěrače konečníku,,intramurální patologie rekta a defekty m.puborectalis. Endoanální ultrazvuk má pravděpodobně srovnatelnou citlivost při odhalení anatomických poruch jako MRI při mnohem menších nákladech.(30)
Léčebné možnosti
Kauzální terapie u inkontinence stolice (kromě rekonstrukce a podpory análních svěračů po traumatech anebo založení kolostomie)obvykle není možná. Nutná je léčba základního onemocnění. Možným řešením může být střevní trénink či fyzioterapie svalů dna pánevního,který vššak vyžaduje dokonalou spolupráci pacienta. Léčba poruch vyprazdňování stolice se skládá z opatření zaměřených na odstranění vyvolávající příčiny,tzn.vynechání léků zrychlujících peristaltiku nebo odstranění organického onemocnění (zánětu,nádoru).
V případě,že základní příčinu nemůžeme ovlivnit,podáváme alespoň léky,které zmírňují příznaky (antidiaroika). Při dlouhotrvající zácpě bychom měli dbát o pravidelné vyprazdňování stolice. Při retenci stolice nutno provést digitální vybavení stolice,při zácpě použít laxativa či prokinetika,dbát o dostatečný pitný režim pacienta a obohatit stravu o potraviny s dostatkem vlákniny. Nutno dbát i o dostatečnou pohybovou aktivitu,která jednak zlepšuje střevní peristaltiku,ale také zlepšuje celkovou fyzickou kondici pacienta a zvyšuje sílu břišního lisu a tonus análního sfinkteru.
V některých případech se nevyhneme ani opakované aplikaci očistných klyzmat. Pacientovi trpícímu poruchou vyprazdňování stolice musíme také zajistit vhodné podmínky pro vyprazdňování, tzn.dostatek soukromí,vhodnou polohu pro defekaci,nejlépe vsedě s nohama opřenýma o zem,a vhodné vybavení WC. U nesoběstačných pacientů se snažíme ergoterapií o nácvik sebeobsluhy. U inkontinentních pacientů je samozřejmě nutné dbát o tělesnou očistu a pečlivě pečovat o kůži.
Závěr
Inkontinence moči,zejména její urgentní forma a tzv.hyperaktivní měchýř,jsou hlavním problémem pacientek starých a přestárlých. Poruchy hybnosti,přidružené choroby,demence a jiné choroby doprovázející stáří významně limitují diagnostické možnosti. Dostupná jsou základní klinické vyšetření a jednoduché testy,ultrazvuk a endoskopie v indikovaných případech,stejně jako některé urodynamické metody. V terapii močové inkontinence je dávána přednost konzervativním postupům. U stresové formy je to farmakoterapie,elektrostimulace či pesaroterapie.
V případě operační léčby je nutno přihlížet křadě kontraindikací a využívat především minimálně invazívní operační metody,jako jsou bulking implantáty,tahuprosté pásky,a jen výjimečně větší operační výkony. Hlavní problém vyššího věku,hyperaktivní měchýř,je řešen především farmakoterapií,ale lze využívat i elektrostimulaci,laser a některé alternativní metody. Vždy je nutný individuální přístup. Inkontinence stolice a její řešení je zatím poněkud opomíjena, i když je z hlediska zdravotního i sociálního problémem mnohem závažnějším. Metodika diagnostiky i léčby je daleko méně propracována než u inkontinence moči. Jde o problém mnohem více mezioborový,vyžadující spolupráci mnoha odborníků a řešení řady konkrétních úkolů.
1 MUDr. Jan Zmrhal,CSc.,2 MUDr. Barbora Zmrhalová,2 MUDr. Jozef Záhumenský,Ph. D. 1 Univerzita Karlova v Praze, 3.lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Gynekologicko-porodnická klinika 2 Fakultní nemocnice Na Bulovce,Gynekologicko-porodnická klinika e-mail: zmrhal@nspmelnik.cz
Literatura
1. ABRAMS,P.,at al. Urodynamics. Berlin :Springer,1983.
2. HANUŠ,T.,ZIKMUND,J. Inkontinence moči u žen. Praha :ILF,1993.
3. MELCHIOR,H. Urologische Funktionsdiagnostik. Atlas und Lehrbuch der Urodynamik. Stuttgart :Thieme,1981.
4. MARTAN,A.,FEYEREISL,J.,et al. Standardizace terminologie funkce dolních cest močových. Moderní gynekologie a porodnictví,2003,1,s.46-55.
5. TOPINKOVÁ,E. Prevalence inkontinence moči a její determinanty u pacientů v dlouhodobé geriatrické péči v mezinárodním srovnání. Geriatria,1996,č.3-4,s.38-42.
6. TOPINKOVÁ,E.,NEUWIRTH,J. Výskyt močové inkontinence v české populaci nad 60 let a stav soběstačnosti u inkontinentních osob. Lék Obz,1998,s.96-98.
7. MARTAN,A.,ČEPICKÝ,P.,et al. Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moči u ženy. Čes Gynek,2002,5,s.305-306.
8. MARTAN,A.,et al. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. Praha :PanMed,2001.
9. ZMRHAL,J.,et al. Místo a význam urodynamických metod v současnosti. Moderní gynekologie a porodnictví,2003,1,s.56-70.
10. McGUIRE,EJ.,FITZPATRICK,CC.,et al. Clinical assesment of urethral sfincter function. J Urol,1993,150,p.1452-1453.
11. SULTANA,CJ. Urethral closure pressure and leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol,1995,85,p.704-706.
12. SHIFT,SE.,OSTERGAARD,DR. A Comparison of stress-leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol,1995,85,p.704-706.
13. BUMP,RC.,ELSER,DM.,et al. Valsalva leak point pressure in women with genuine stress incontinence:Reproducibility,effect of catheter calibre and correlations with other measure of urethral resistance. Am J Obstet Gynecol,1995,p.551-554.
14. NITTI,VW.,COMBS,AJ. Correlation od Valsalva leak point pressure with subjective degrese of stress urinary incontinence in women. J Urol,1996,155,p.281283.
15. ZMRHAL,J.,HORČIČKA,L.,LOCHMAN,P. Dynamische Tests des urethralen Verschlu mechanismus und Beckenbodens. Zentralbl Gynäkol,2001,3,S.158-161.
16. ZMRHAL,J.,KLOUD,P.,LOCHMAN,P.,et al. Urodynamische Resultate vor und nach vaginaler Elektrostimulation zu Behandlung der Harninkontinenz der Frau. Zantrabl Gynäkol,1989,S.1374-1378.
17. FEYEREISL,J.,KROFTA,L.,et al. Operační terapie stresové inkontinence moči. Postgrad Med,2003,8,s.899-902.
18. KOLAŘÍK,D. Současný stav v léčbě urgentní inkontinence moči.. Postgrad Med, 2003,8,s.881-889.
19. TOPINKOVÁ,E. Farmakologická léčba urgentní inkontinence ve stáří. Přínos versus riziko. Geriatria,1998,č.1-2,s.12-20.
20. KRHUT,J.,et al. Účinnost léčby hyperaktivního měchýře biostimulačním laserem. Dvojitě slepá,placebem kontrolovaná studie. Praktická urogynekologie XI.,celostátní konference Urogynekologické společnosti ČR,Mělník,prosinec 2002.
21. PROKEŠ,P.,ZMRHAL,J. Léčba dysfunkcí dolních cest močových akupunkturou. Celostátní elektrodiagnostický seminář,Velké Losiny,prosinec 1994.
22. DROSSMAN,DA.,RICHTER,JE,HALLEY,NJ.,et al. The functional gastrointestinal disorders:Diagnosis,pathophysiology and treatment. Boston :Little Brown, 1994.
23. DENIS,P.,BERCOFF,E.,BIZIEN,MF.,et al. Prevalence of anal incontinence in adults. Gastroenterol Clin Biol,1992,16,p.344-350.
24. TOPINKOVÁ,E.,NEUWIRTH,J.,STAŇKOVÁ,M.,et al. Inkontinence moči a stolice v geriatrických zařízeních v České republice. Čas Lék čes,1997,136,s.537-577.
25. STOJKOVI,SG.,BALFOUR,L.,BURKE,D.,et al. Role of resting pressure gradient in the investigation of idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum,2002, 45,p.668-673.
26. PRETLOVE,SJ.,RADLEY,S.,TOOZS-HOBSON,PM.,et al. Prevalence of anal incontinence according to age and gender:a systematic review and metaregression. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17,p.407-417.
27. BORELLO-FRANCE,D.,BURGIO,KL.,RICHTER,HE.,et al. Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol,2006,108,p.863-872.
28. ALTMAN,D.,ESTRÖM,°A.,FORSGREN,C.,et al. Symptoms of anal and urinar incontinence following caesarean section or spontaneus vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol,2007,197,p.512e1-e7.
29. KALIŠ,V.,CHUDÁČEK,Z.,ŠTĚPÁN,J.ml.,et al. Ocult anal sphincter tear -up-to-date knowledge. Čes Gynekol,2007,72,č.4,s.234-240.
30. DOBBEN,AC.,TERRA,MP.,SLORS,MJF.,et al. External sphincter defect in patiens with fecal incontinence:Comparison of endoanal MR imaging and endonal US. Radiology,2007,242,p.463-471.