Klíčová slova
poučení a souhlas pacienta;psychokompetentní pacient;odmítnutí
Zdravotní péče poskytovaná v rámci intenzívní péče, ať již jako péče přednemocniční či poskytovaná na lůžku na JIP nebo ARO, má řadu závažných specifik a problémů především medicínských. V poslední době se při poskytování intenzívní péče dostávají do popředí také problémy a nejasnosti v oblasti právní a etické, které nelze opomíjet. Pro intenzívní péči je charakteristická především urgentnost poskytované zdravotní péče a některá specifika ošetřovaných, která nepochybně kladou na poskytovatele této péče zvýšené nároky, a to jak na jejich odbornost, tak i na jejich lidské kvality, v řadě případů pak i na jejich fyzickou i psychickou odolnost a v neposlední řadě i na správnou organizaci poskytované péče a materiálně-technické vybavení.
Více než v jiných medicínských oborech vystupuje v urgentní medicíně do popředí neopakovatelnost, ojedinělost a výjimečnost každého konkrétního případu s požadavkem na individuální přístup. Je proto oprávněný požadavek odborníků i laiků, aby tato péče byla poskytována na co nejvyšší úrovni v souladu se stanovenými postupy lege artis, což lze zajistit především tím, že se lékaři na tuto oblast poskytování zdravotní péče specializují.
Stanovení intenzívní medicíny jako oboru má také oporu v právním předpise, který stanovuje, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení na základě účelné spolupráce a dělby práce při zachování jednoty odborné péče o zdraví člověka a osobní odpovědnosti za poskytovanou péči. Efektivitu urgentní péče, poskytované kvalifikovanými odborníky, dokládají výsledky péče a dostatečně zdůvodňují účelnost vyčlenění této činnosti jako samostatného oboru.
Péče poskytovaná v tísni
Intenzívní péče je často poskytována za podmínek, které nejsou pro poskytování optimální, a činnost pak lze označit za takovou, kterou ošetřující provádí v časové, personální, materiálně-technické tísni či krajní nouzi. Tato nouze může v některých případech vést ke škodě nebo k činu, který by bylo možné za jiných okolností označit za trestný čin (mutilující výkony). Právní předpisy i na tyto případy pamatují a ošetřující chrání, když občanský zákoník stanovuje, že kdo způsobil škodu, když odvracel přímo hrozící nebezpečí, které sám nevyvolal, není sám za ni odpovědný, leda, že bylo možné toto nebezpečí za daných okolností odvrátit jinak. Trestní zákon pak stanovuje, že čin jinak trestný, kterým někdo odvracel nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem.
Souhlas pacienta s doporučenou péčí
Základním předpokladem poskytování zdravotní péče, intenzívní péči nevyjímaje, zejména konkrétních výkonů, je souhlas poučeného pacienta s doporučenou léčbou, který je prezentován jako právo fyzické osoby o sobě svobodně rozhodovat, včetně rozhodování o tom, zda se léčbě podrobí nebo ji odmítne, což pacient vyjádří ve svém písemném stanovisku, pozitivním reverzu, jestliže doporučenou léčbu akceptuje při odmítnutí péče v negativním reverzu.
Souhlas nebo nesouhlas s doporučenou péčí je nesporně právním úkonem, neboť jako projev vůle směřuje ke vzniku, změně nebo zániku práv a povinností nebo způsobuje jiné právní následky, které právní předpis s takovými projevy vůle spojují, a jako právní úkon musí být učiněn nezpochybnitelným způsobem, a to, jak zákon požaduje, vážně, určitě a srozumitelně, jinak je neplatný. To však může učinit jen fyzická osoba, která je způsobilá a schopná právního úkonu. Medicínský i právní problém spočívá v posouzení schopnosti pacienta ke způsobilosti rozhodovat, a to jak obecně u pacientů, kterým je pro závažný stav intenzívní péče poskytovaná, tak i v konkrétním případě.
Psychokompetentní pacient
V současné době je při řešení kolizí při poskytování zdravotní péče vznášen dotaz, zda ošetřovaný byl pacient psychokompetentní. Tento pojem je širší pojem než fyzický osoba způsobilá k právním úkonům. Ten jen užíván především právníky a vhodně a výstižně označuje fyzickou osobu, pacienta, který i přes svoje zdravotní obtíže a zdravotní stav je schopen srozumitelně vyjádřit své potřeby, stesky a subjektivní obtíže, posoudit svůj stav a zejména nemá omezenou rozlišovací a ovládací schopnost.
Problém psychokompetence pacientů, kterým je poskytována intenzívní zdravotní péče, spočívá v tom, do jaké míry je psychokompetence pacienta ovlivněna zdravotním stavem a do jaké míry indikovaně podávanou medikací. Tedy do jaké míry poskytovaná medikace ovlivňuje rozlišovací a ovládací schopnost pacienta, a tím jak validitu souhlasu nebo nesouhlasu s doporučenou léčbou, tak i informace o subjektivních obtížích.
Jsou-li pochybnosti o psychokompetenci pacienta, je nutné pro závazné rozhodnutí stanovisko psychiatrického konziliáře, případně klinického psychologa. Za pacienta, který není psychokompetentní, zásadně rozhoduje pouze ošetřující lékař v souladu s platným předpisem, který stanovuje, že bez souhlasu nemocného lze provádět vyšetřovací a léčebné výkony a je-li to podle povahy nemocného třeba, převzít nemocného do ústavní péče, není-li vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného možno souhlas získat a jde-li o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Nebo se jedná o osobu jevící známky duševní choroby nebo intoxikace, kdy ohrožuje sebe nebo své okolí.
Odmítnutí doporučené intenzívní péče
Je projevem svobody rozhodování pacienta doporučenou léčbu přijmout nebo odmítnout. Doporučenou, potřebnou intenzívní péči odmítá jednak pacient psychokompetentní, kterého lze v dokumentaci popsat jako pacienta, který je orientován časem, místem, osobou, v dobrém či uspokojivém celkovém stavu, s náležitými hodnotami TK, tepové frekvence, frekvence dýchání, známek oxygenace. Znamená to, že je oprávněn a schopen rozhodovat o sobě a je oprávněn akceptovat nebo odmítnout konkrétní výkon, konkrétní lék nebo i léčbu jako celek nebo i hospitalizaci. Svoje stanovisko k léčbě vyjadřuje zákonem stanovenou, vždy písemnou formou negativního reverzu. Pokud se nejedná o život zachraňující výkony, je povinností pacientovi vyhovět a jeho rozhodnutí respektovat.
Pacient, u kterého není jednoznačné, že je v daném čase psychokompetentní, a tedy schopný právního úkonu a odmítá život zachraňující výkon, to znamená, že má-li ošetřující lékař jakékoliv pochybnosti o tom, že vzhledem ke zdravotnímu stavu či jiným závažným okolnostem rozhodnutí pacienta je svobodné a vážné, určité a srozumitelné, výkon provede i bez jeho souhlasu nebo dokonce i proti jeho vůli. Při kolizi je z pohledu obhajoby snazší obhájit lékaře, že zachránil život, byť bez souhlasu pacienta, než obhajovat lékaře z nedbalostního trestného činu ublížení na zdraví s následkem smrti.
Přítomnost laiků při výkonech intenzívní péče
Tým poskytující intenzívní péči, zejména pak lékař provádějící konkrétní výkon, potřebuje pro úspěšnou činnost klid, prostor a spolupráci s týmem. Přítomnost laiků potřebný klid narušuje, omezuje prostor, ve kterém je péče poskytována a více či méně nevhodnými zásahy laiků samotný výkon narušuje. Při poskytování intenzívní péče je lékař oprávněn požadovat pomoc od kteréhokoliv zdravotnického zaměstnance zdravotnického zařízení, ale je také oprávněn požádat, aby při poskytování péče návštěvníci pacientů a případně ostatní pacienti místnost opustili.
V případech, kdy vyzvaní místo opustit odmítají, je lékař oprávněn požádat určené zaměstnance, ve větších zdravotnických zařízeních členy ostrahy, aby potřebné podmínky zajistili a nežádoucí osoby vyvedli. Lékař v žádném případě nemůže odmítnout provádět výkony, resuscitaci proto, že diváci odmítají odejít. Je skutečností, že to, co se ošetřujícímu lékaři, který péči poskytuje, jeví v daném čase a v daném místě jako správné jednání a postup, může laiky být, a často bývá, hodnoceno negativně, zejména pokud je výsledný efekt léčby neúspěšný.
Nelze ani opomíjet skutečnost, že i vysoce profesionální přístup se může jevit laikům jako přístup necitlivý, neetický, zejména pokud dojde ke komplikacím. Laici, a to ani rodinní příslušníci, nemají oporu v žádném platném právním předpisu aktivně se účastnit nebo jen přihlížet poskytování zdravotní péče, pokud s tím lékař výkony provádějící nesouhlasí. Je tedy pouze a jedině na lékaři, který výkon provádí, zda přítomnost dalších osob připustí či ne. Pokud lékař přítomnost laiků odmítne a osoby vyloučí, nepostupoval ani protiprávně ani neeticky.
Lidový léčitel při dlouhodobé intenzívní léčbě
V současné době v rámci preferencí svobod jedince se ošetřující dostávají stále častěji do konfliktu v případech, kdy do jejich lékařské i ošetřovatelské péče zasahují lidoví léčitelé a jiní více či méně poučení laici. S argumentem, že je to jejich právo i právo pacienta, dané svobodou jejich rozhodování. Je nesporným faktem, podloženým praxí, že nemocný nebo zraněný je vlivem svého zdravotního stavu snadno manipulovatelný a přístupný všemu, co je mu laiky prezentováno jako to, co pacientovi zaručeně přinese úlevu, zlepšení a často slibované i brzké uzdravení ad integrum, a to i v případech, kdy pacient trpí závažným onemocněním. Zaručené léčebné prostředky přinášejí pacientům do zdravotnického zařízení v dobré víře i rodinní příslušníci.
A tak jsme svědky toho, že laici bez vědomí ošetřujícího lékaře přinášejí v dobré víře pacientům od lidových léčitelů doporučené, různé léčebné prostředky, a to zcela bez ohledu na to, jak bude přinesený prostředek ovlivňovat zdravotní stav pacienta za současné, ošetřujícím lékařem stanovené léčby, a také zcela bez ohledu na to, že jejich postupem může být standardní léčba narušena, nebo dokonce pacientův zdravotní stav zhoršen. Ošetřující lékař, který nese plnou odpovědnost za zdravotní stav pacienta, má povinnost poskytovat zdravotní péči lege artis. Podle našeho názoru této povinnosti odpovídá právo rozhodovat o poskytované léčbě a vyloučit léčbu, kterou považuje za nevhodnou. Je pak na pacientovi, zda ošetřujícím lékařem doporučenou léčbu bude akceptovat či ne.
Jednoznačné je, že za škody vzniklé neodbornými zásahy do léčby neodpovídá ošetřující lékař, což je však konstatování víceméně teoretické, neboť za léčebný neúspěch je skutečně volán k odpovědnosti vždy ošetřující lékař a nikoliv lidový léčitel, který nevhodně do léčby zasahoval. Podle našeho názoru při hospitalizaci, kdy je správně stanovena diagnóza a je stanoven efektivní léčebný postup, nemá mít na oddělení lidový léčitel přístup a ošetřující lékař je oprávněn takového léčitele vykázat. Tento názor se opírá o fakt, že za zdravotní stav odpovídá ošetřující lékař a nikoliv lidový léčitel, který navíc není zaměstnancem zdravotnického zařízení a za zdravotní stav pacienta žádnou odpovědnost nemá. Pokud by jeho působením vznikla škoda, hradilo by odškodné zdravotnické zařízení.
Stávající právní předpis stanovuje, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy. Tuto péči poskytují zdravotnická zařízení, kde mohou vyšetřovací a léčebné výkony provádět jen oprávnění zdravotničtí pracovníci. Lidový léčitel není oprávněný zdravotnický pracovník a není zaměstnancem zdravotnického zařízení a jeho odpovědnost za poskytovanou péči je problematická. V případě, že pacient nebo jeho rodinní příslušníci či jiní blízcí přizvou k léčbě hospitalizovaného pacienta lidového léčitele, který zasahuje nevhodným způsobem do léčby, je oprávnění ošetřujícího lékaře takovou nežádoucí osobu vykázat, a to i v případě, že pacient postup lidového léčitele akceptuje.
Pak také existuje oprávnění lékaře doporučit pacientovi, aby si v rámci svobodné volby lékaře zvolil léčení u toho, ke komu má plnou důvěru. Ve zdravotnickém zařízení není lidový léčitel oprávněn poskytovat svoje služby a pacient nemá právo rozhodnout o něčem, co není v jeho kompetenci, pravomoci zejména proto, že by to bylo v rozporu s platnými předpisy, tedy nemůže rozhodovat o tom, že bude při hospitalizaci léčen lidovým léčitelem, kterého si on zvolí nebo rodina doporučí. Pokud tedy ošetřující lékař vyloučí a odmítne lidového léčitele při poskytování intenzívní péče dlouhodobě poskytované, postupoval správně v souladu s platnými předpisy i eticky.
Problém léčby infaustních stavů
Při poskytování intenzívní péče a zejména dlouhodobé léčby je stále častěji diskutovanou otázkou tzv. bazální/základní léčba nebo marná léčba, nerozšiřování léčby nebo zúžení léčby při ošetřování infaustních stavů. Je zásadním nedostatkem, že žádný z těchto ani dalších podobných termínů není přesněji definován a jejich obsah není obecně přijímán. Je skutečností, že jak lékaři, tak právníci v těchto otázkách nejsou jednotní, což se odráží i v tom, že žádné závazné předpisy tuto oblast jednoznačně neupravují.
Proto je za současného stavu třeba vycházet z právního předpisu, který stanovuje, že zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky vědy, a s tím, že při řešení kolize v konkrétním případě bude soudní znalec také vycházet ze standardů a doporučených postupů.
Dokumentace
Právní předpis stanovuje povinnost zdravotnického zařízení vést dokumentaci a stanovuje také obsah a formu dokumentace. V současné době je třeba akcentovat nezastupitelnou úlohu zdravotnické dokumentace při kolizích a obhajobě poskytovatelů zdravotní péče, neboť dobře vedená zdravotnická dokumentace kromě jiných předložených dokumentů dokládá, že ošetřující lékař postupoval správně. Proto je oprávněný požadavek, aby dokumentace při poskytování urgentní péče byla podrobná, věcná a čitelná a pravdivě popsala zjištěný stav, včetně časových údajů.
Právní předpis zakotvuje pacientovi právo a zdravotnickému zařízení povinnost seznámit pacienta a oprávněné osoby s obsahem zdravotnické dokumentace. Pacient má právo pořídit si opis, výpis a fotokopie zdravotnické dokumentace s tím, že se z dokumentace nesmí dozvědět nic o třetích osobách. Konziliáři nejsou třetí osobou. Náklady spojené s pořízením kopií hradí pacient.
Prameny práva:
Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Listina základních práv a svobod. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění. Zákon č. 283/1991 Sb., o policii ČR, v platném znění. Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění. Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, v platném znění. Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček Fakultní nemocnice Motol, odbor vnitřního auditu a kontroly
Literatura
CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha : Orac s. r. o., 2000, 200 s.
DEUTSCH, E. Medizinrecht. 3. vydání, Springer Berlin, 1997, 854 S.
DVOŘÁK, M. Úvod do soudnělékařské problematiky zdravotnického a trestního práva pro studenty lékařské fakulty. Praha : Karolinum, 1996, 139 s.
LAUF, A., UHLENBERBERUCK, W. Handbuch des Arztrechts. Mnichov : C. H. Beck, 1999, 417 S.
STOLÍNOVÁ, J. Právní postavení a odpovědnost lékaře. Praha : Avicenum, 1997.
STOLÍNOVÁ, J., MACH, J. Právní odpovědnost v medicíně. Praha : Galén, 1998.
ŠTĚPÁN, J. Právo a moderní lékařství. Praha : Panorama, 1989.
ŠUSTEK, P., HOLČAPEK, T. Informovaný souhlas. Praha : ASPI, a. s., 2007.
VONDRÁČEK, L., DVOŘÁKOVÁ, V. Pochybení a sankce při poskytování lékařské péče. Praha : Grada Publishing, 2007.
VONDRÁČEK, L., BOUŠKA, I. Základy zdravotnického práva. Praha : Karolinum, 2004.
