Klasickými projevy zánětu jsou výtok, pálení, svědění, řezání při močení, bolesti při styku, zarudnutí. Příčinou zánětu může být infekce bakteriální, virová, mykotická nebo parazitární. Je třeba ovšem vyloučit i jiné stavy, které mohou mít podobný charakter obtíží.
Zde máme na mysli především alergické reakce, dermatózy, prekancerózy či nádory. Většina infekcí je dobře řešitelná již při první návštěvě, je však třeba dobře stanovit diagnózu. U části pacientek jsou ovšem obtíže recidivující a pak je nutné provést základní diagnostická vyšetření, a hlavně pochopit patogenezi onemocnění a s tím související ekosystém poševní a obranné mechanismy těla. Imunitní mechanismy
Pochva je dutý orgán délky 12–14 cm. Je distálně uzavřená hymenálním kruhem a zevním genitálem (vulvou). Vnitřní část je uzavřena čípkem děložním, který dále komunikuje s dutinou děložní a vejcovody s dutinou břišní, což je také možná cesta infekce ascenzí z exogenního prostředí do dutiny břišní.
Základními obrannými mechanismy před exogenními mikroorganismy jsou slizniční imunitní systém, nízké poševní pH (u zdravé ženy do 4,5), metabolity komenzálních bakterií a anatomické uspořádání (uzávěr pochvy malými a velkými stydkými pysky, hlenová zátka cervikálního kanálu, peristaltika vejcovodu, fimbrie abdominálního ústí vejcovodu).
Na slizničním imunitním systému se podílejí jak nespecifické, tak specifické imunitní mechanismy. Mezi nespecifické patří monocyty, makrofágy, NK buňky a jejich produkty interleukiny, aktivace komplementu, interferony atd. Do specifického systému řadíme T a B lymfocyty s cíleným působením na konkrétní antigen.
Produktem B lymfocytů jsou slizniční IgA a IgM protilátky. Lymfocyty a makrofágy se u zdravé ženy vyskytují v cervikovaginálním sekretu zejména v proliferační fázi poměrně zřídka. Za menstruace jsou makrofágy a granulocyty hojné.
Porucha vyváženosti ekosystému
Sliznice pochvy je tvořena dlaždicovým epitelem v pěti vrstvách, které jsou obnovovány ze základní bazální vrstvy v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Superficiální vrstvy se pravidelně odlupují do lumina pochvy i s navázanými mikroorganismy.
Poševní epitel tvoří živnou půdu pro řadu mikroorganismů. V 1 gramu poševního sekretu je fyziologicky obsaženo 105–106 bakterií. Tyto bakterie tvoří vlastní poševní ekosystém, který je každé jednotlivé ženě vlastní a vzniká desítky let. Tento systém je v rovnováze a je složen z řady aerobních a anaerobních bakterií. Při jakémkoli narušení – ATB terapie, pohlavní styk, operace, zevní infekce, diabetes – dojde k poruše vyváženosti ekosystému. Rovnováha systému je ovlivňována mnoha faktory.
Hlavní roli hrají pohlavní hormony – především estrogeny. Již od narození jsou u novorozeného děvčátka estrogeny přenesené od matky, které od 4. dne klesají a za 2 až 3 týdny zcela mizí. Potom následuje období prepubertální, kdy je obsah estrogenů zcela minimální. Stěna pochvy je ztenčelá, je tvořeno minimální množství glykogenu a tím je i minimální počet laktobacilů, poševní pH je alkalické a je minimální odolnost proti invazi mikrobů.
Je vyšší odolnost proti mykotickým infekcím, ale nízká proti infekcím chlamydiálním a gonokokovým. V pubertě dochází k vzestupu hladin estrogenů. Sliznice se ztlušťuje a dochází v ní k produkci glykogenu. Glykogen je hlavním substrátem pro růst laktobacilů. Fermentací glykogenu vytvářejí laktobacily kyselinu mléčnou a tím dochází ke snižování pH, což je obranný mechanismus před exogenním osídlením jinými bakteriemi.
Ne všechny laktobacily jsou ovšem schopny využívat glykogen. Poševní kyselost tak může být vytvářena i bez účasti laktobacilů, pravděpodobně samotnou poševní sliznicí. Tím dochází k posunu v mikrobiálním složení pochvy směrem k acidorezistentním druhům. Optimální podmínky jsou u těhotné ženy, kde je přemíra estrogenů.
Poševní sliznice je silná, prokrvená a obsahuje největší množství glykogenu v buňkách a tím i velký podíl laktobacilů. Bohužel větší množství glykogenu prospívá i kvasinkovým mikroorganismům. Množství estrogenů se samozřejmě mění i ve vazbě na menstruační cyklus a s tím souvisejí i změny v poševním ekosystému s růstem a odlučováním poševních epitelií a změnami ve složení mikrobiálního prostředí i eventuálním výskytem obtíží vázaných na fázi menstruačního cyklu.
Kyslík, krev, železo
Množství kyslíku u netěhotné ženy zajišťuje, že poševní mikroprostředí je mikroaerobní až anaerobní. Při menstruaci stoupá množství kyslíku a mění se tím i mikroprostředí pochvy s posunem k aerobním mikroorganismům. Svůj vliv hraje i krev, a hlavně železo obsažené v hemoglobinu. Po menopauze pochva svoji hormonální ochranu ztrácí, sliznice atrofuje, stoupá pH a laktobacily mizí.
Svůj vliv zde ovšem hrají i změny ve složení pochvy při užívání hormonální terapie jak lokální, tak systémové. Poševní epitel funguje v poševním ekosystému jako zdroj živin, a to především odloupané epitelie, natrávené enzymy. Bakterie získávají živiny ze serózního transsudátu pochvy, menstruační krve nebo sekretu endocervikálních žlázek. Podstatné jsou kromě aminokyselin a cukrů především stopové prvky, vitaminy, esenciální látky a hlavně železo.
Lactobacillus vaginalis
Z řady mikroorganismů fyziologického poševního ekosystému je základní bakterií Lactobacillus vaginalis (Döderlein). Byla poprvé popsána již před více než 100 lety a do dnešního dne rozeznáváme více než osmdesát druhů. Některé druhy jsou schopné fermentovat glykogen na volnou glukózu. Většina je schopna pouze fermentace glukózy a tvorby kyseliny mléčné a tím acidifikovat pochvu a jiné naopak zase tvoří peroxid vodíku.
Jen několik málo druhů je ovšem pro ženu příznivých. Jiné jí mohou škodit a způsobovat cytolytickou vaginózu. Léčbou jsou proplachy pochvy bikarbonátem sodným. Laktobacily nejsou u ženy jedinou poševní bakteriální složkou, u některých žen dokonce chybí, ale jedná se o smíšenou populaci mikrobů od anaerobních přes fakultativně anaerobní až aerobní grampozitivní i gramnegativní.
Je to vyvážený systém, jedinečný u každé ženy a ovlivňovaný řadou zevních a vnitřních faktorů, které zde trpí slizniční imunitní systém a které jsou ve vzájemné interakci (antagonismus nebo symbióza). Z výše uvedeného je zřejmé, že se jedná o složitý poševní ekosystém, který prochází neustálou
změnou a vývojem v závislosti na zevních a vnitřních vlivech, ve snaze dosáhnout rovnováhy. Z výše uvedeného je také zřejmé, že jakékoli vychýlení od normálu se může projevit zánětlivou komplikací.
MUDr. Jiří Hanáček, ÚPMD