Účelné vyšetřování v nefrologii – návod pro praxi
Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
Ústřední vojenská nemocnice, III. interní oddělení, Praha
Klíčová slova
nefrologické vyšetření • základní a výběrová vyšetření • proteinurie • močový sediment • leukocyturie • hematurie • syndromy renálních onemocnění
Podnět k zahájení nefrologického vyšetření v klinické praxi nejčastěji vychází z přítomnosti:
1. klinické symptomatologie onemocnění ledvin či močových cest:
– bolestí v bederní krajině nebo v podbřišku,
– obtíží při močení,
– změn objemu a vzhledu moči,
– otoků;
2. hypertenze;
3. náhodně zjištěných patologických nálezů (moč, sérový kreatinin, sonografie, rtg);
4. nerenálních onemocnění s možným sekundárním postižením ledvin (diabetes,
systémová onemocnění pojiva, nemoci krvetvorby).
Cílem nefrologického vyšetření je určení:
1. diagnózy – patologického procesu zodpovědného za onemocnění ledvin či močových cest,
2. rozsahu postižení – množství funkčního renálního parenchymu,
3. aktivity onemocnění – rychlosti destrukce ledvinové tkáně,
4. metabolických odchylek – změn ve složení extracelulární tekutiny (elektrolyty, acidobazie),
5. stavu kardiovaskulárního systému – hypertenze, rizikové faktory (hyperlipoproteinémie).
Definice patologického procesu v nefrologii není jednotná (Tab. 1). U většiny onemocnění postihujících kůru a dřeň ledvin, vývodné močové cesty a cévní systém ledviny vychází podklad pro definici onemocnění z morfologických změn. Ty mohou být makroskopické (např. obstrukční uropatie) nebo mikroskopické (např. glomerulonefritida). Zjištění makroskopicko-morfologických změn umožňují zobrazovací metody, naopak pro rozpoznání mikroskopicko- -morfologických změn je zapotřebí získat vzorek renální tkáně pomocí renální biopsie. Některá onemocnění nelze v současnosti definovat morfologickými změnami. Jde především o funkční změny při poruše tubulárního transportu některých látek – renální glykosurie, renální hyperkalciurie, izolované nebo kombinované poruchy tubulárního transportu elektrolytů a některých organických látek (např. u Fanconiho syndromu). Rozpoznání tubulárních dysfunkcí vyžaduje provedení vhodného funkčního vyšetření ledvin, a to často již v dětském věku. Definitivní diagnóza některých nefrologických onemocnění, i přes prokazatelný nespecifický morfologický podklad, vyžaduje rozpoznání etiologie (abúzus analgetik u analgetické nefropatie, průkaz mykobaktérií u tbc postižení ledvin).
A) Diagnostický postup u nefropatií
(Tab. 2)
1. Základní vyšetření:
Anamnéza a fyzikální vyšetření, chemické a mikroskopické vyšetření moči, stanovení sérové koncentrace kreatininu a provedení ultrazvukového vyšetření ledvin. Mezi doplňující vyšetření (v indikovaných případech) patří: mikroalbuminurie, mikrobiologické vyšetření moči, koncentrace elektrolytů v séru a nativní nefrogram.
2. Výběrová vyšetření zahrnují morfologické, funkční a etiologické postupy.
===== Zobrazovací radiologické metody =====
Sonografie ledvin je základní zobrazovací metodou, která bez radiační zátěže a bez nutnosti podání kontrastní látky poskytuje informace o velikosti ledvin (normální či symetricky nebo nesymetricky zmenšené), jejich tvaru (hladký či hrbolatý povrch) a uložení ledvin. Dále umožňuje posoudit:
– dilataci dutého systému ledviny,
– hromadění moči při poruše jejího transportu (hydronefróza, hydroureter),
– rozdíly v kůře a dřeni, šířku parenchymu v korové oblasti,
– útvary naplněné tekutinou (cysty, polycystické ledviny),
– solidní útvary (dosahují-li dostatečné velikosti),
– přítomnost nekontrastních konkrementů,
– změny v perirenálním prostoru (hematom, absces),
– změny v krevním průtoku ledvinami (dopplerovským vyšetřením).
Nevýhodou ultrazvukového vyšetření ledvin je nemožnost:
– zobrazit ureter normální šíře a velikosti,
– posoudit funkci ledvin,
– zjistit jemné morfologické změny v kalíšcích a pánvičce.
Nativní nefrogram je důležitý při rozpoznávání kontrastních konkrementů a kalcifikací v ledvinách.
Rentgenové vyšetření spojené s podáváním kontrastní látky – intravenózní urografie umožňuje rozpoznání pyelonefritických změn a makroskopickoanatomických změn v ledvinách, které mohou být podmíněny cystami a tumory. Detailnější vyšetření kalichů umožňuje prokázat stav po nekrózách papil za předpokladu, že je zachovaná dostatečná koncentrační schopnost ledvin. Kontrastní vyšetření ledvin je stále více omezováno a je indikováno jen v případech, kdy nevystačíme s jinými zobrazovacími metodami. Kontrastní látka může mít nepříznivý vliv na renální parenchym (zvláště u dehydratovaných jedinců).
Rentgenové vyšetření renálního cévního řečiště – renální angiografie – je důležitou metodou při rozpoznání stenózy renální artérie. Kontrastní látku lze aplikovat též intravenózně (digitální subtrakční angiografie). Přímý přístup do renální artérie umožňuje v indikovaných případech léčebný zákrok (rozšíření stenotické části artérie). Renální angiografie může sehrát důležitou roli při rozpoznávání tumorů ledvin (v současné době se však zde stále více uplatňuje výpočetní tomografie).
Výpočetní tomografie (CT) umožňuje detailnější posouzení anatomických změn v ledvině. Její velký význam spočívá v rozpoznávání renálních tumorů a jejich případné extrarenální propagace. Poskytuje další podrobnější informace u jedinců s kongenitálními abnormalitami, cystami, zánětlivými změnami a vaskulárními lézemi. Kromě nativního vyšetření se v indikovaných případech provádí i CT s podáním kontrastní látky (tzv. dynamické skeny).
Magnetická rezonance (MRI) je v nefrologii méně užívanou metodou než CT. Poskytuje cenné informace při rozpoznávání šíření renálních nádorů do venózního systému. Současné podání netoxické kontrastní látky (gadolinium) umožňuje detailnější posouzení ložiskových změn parenchymu, dutého systému ledviny a vývodných močových cest, ale také cévního systému (MRI angiografie).
===== Radionuklidové metody =====
V praxi se užívají následující neinvazívní metody nukleární nefrologie:
Dynamická scintigrafie ledvin je základní zobrazovací a funkční metodou. Pomocí gamakamery spojené s vyhodnocovacím počítačem umožňuje objektivizovat intrarenální a postrenální kinetiku nitrožilně podaného radiofarmaka (vstup do ledviny, časnou distribuci v parenchymu, intrarenální transport, vylučování do kalichopánvičkového systému a odtok močovody do močového měchýře). Jako radiofarmakum se používá buď 99m Tc-MAG 3 (merkaptoacetyltriglycin) vylučovaný převážně tubulární sekrecí, nebo 99mTc – DTPA (dietylentriaminpentaoctové kyselina) vylučovaná převážně glomerulární filtrací. Vyšetření je přínosné pro screening renálního postižení, diagnostiku zánětlivých a nezánětlivých nefropatií, selhání ledvin, městnání moče, úrazy ledvin a pro etiologickou diagnostiku hypertenze.
Statická scintigrafie ledvin s použitím 99m Tc-DMSA (dimerkaptojantarová kyselina) napomáhá v diagnostice vrozených vývojových vad, v posouzení struktury, tvaru a polohy ledvin. Umožňuje rovněž rozpoznání jizevnatých změn v ledvině.
Radioizotopová uroflowmetrie prováděnáv časové návaznosti na dynamickou scintigrafii ledvin sleduje transport radiofarmaka močovody do močového měchýře (radionuklidová cystografie).
Clearancové techniky jsou vhodné k provedení funkčního vyšetření ledvin – separovaného vyšetření glomerulární filtrace v pravé a levé ledvině a k přesnějšímu změření celkové glomerulární filtrace.
Biopsie ledviny
Provádí se z perkutánního přístupu většinou za sonografické nebo rentgenologické kontroly. Jde o invazívní vyšetření, ale při provedení erudovaným nefrologem bývá jen zřídka provázeno závažnějšími komplikacemi. Vzorek ledvinové tkáně odebraný z korové vrstvy v oblasti dolního pólu ledviny se vyšetřuje světelnou, imunofluorescenční a elektronovou mikroskopií. Vyšetření je nezbytné pro rozpoznání glomerulonefritid a jejich klasifikaci. Provedení renální biopsie by vždy mělo respektovat možný léčebný přínos pro pacienta (např. rozhodnutí o potřebě imunosupresívní léčby u glomerulonefritid). V současnosti se uznávají následující indikace renální biopsie:
a) Podezření na rychle progredující glomerulonefritidu (neodkladná indikace).
b) Akutní renální selhání nejasné příčiny (po vyloučení prerenálního a postrenálního selhání).
c) Nefrotický syndrom nejasné etiologie. d) Podezření na postižení ledvin na podkladě systémového onemocnění.
e) Proteinurie a hematurie nejasného původu neobjasnitelná neinvazívními laboratorními a zobrazovacími vyšetřeními, zvláště při současném výskytu snížené funkce ledvin, hypertenze a abnormalit při imunologickém vyšetření (podezření na glomerulonefritidu).
f) Rychlá progrese již diagnostikovaného onemocnění ledvin při chybění odezvy na prováděnou léčbu (potřeba revize správnosti diagnózy a použité léčby).
===== Funkční vyšetření ledvin =====
1. Určení množství funkční tkáně stanovením glomerulární filtrace (GF)
Sérová koncentrace kreatininu (SKr) má význam pro orientační posouzení velikosti GF. Ke zvýšení SKr nad horní hranici normy dochází až při poklesu GF o 20–30 %, avšak u některých jedinců (především astenických) až při poklesu GF na 50 % normy. Interpretace zjištěné vyšší hodnoty SKr však není vždy jednoduchá:
– normální hodnota SKr nezaručuje normální hodnotu GF,
– zvýšení SKr u svalnatých jedinců (zvýšená tvorba kreatininu) neznamená sníženou GF,
– rutinní stanovení SKr negativně ovlivňuje zvýšená hladina bilirubinu (u ikterických pacientů),
– během fyziologického stárnutí klesá produkce kreatininu (zmenšováním svalové hmoty), proto pokles GF ve stáří není provázen zvyšováním SKr.
Měření clearance endogenního kreatininu (CKr) je mnohem přesnějším ukazatelem filtrační funkce ledvin ve srovnání se SKr. U zdravých osob se velmi blíží skutečné GF – převyšuje ji o 10–20 % v důsledku nevelké tubulární sekrece kreatininu normálními ledvinami. Získané hodnoty většinou v rozmezí 1,3–3,0 ml/s je třeba přepočítat na tzv. ideální tělesný povrch (1,73 m2). U nemocných s pokročilejším stadiem ledvinové nedostatečnosti může hodnota CKr být o 50–100 % větší než GF, a to na vrub zvýšení tubulární sekrece kreatininu zbývajícími (reziduálními) nefrony. Výsledek stanovení GF metodou CKr velmi závisí na spolupráci vyšetřované osoby při přesném 24hodinovém sběru moči. Proto se v praxi uplatňují metody posouzení (predikce) CKr bez nutnosti sběru moči.
Výpočet CKr na podkladě vzorce Cockcrofta a Gaulta vychází ze SKr a na rozdíl od CKr zohledňuje i věk a pohlaví vyšetřované osoby.
CKr = (140 – věk) × (tělesná hmotnost)
49 x SKr
U žen se vypočítaná hodnota násobí faktorem 0,85. Získaná hodnota CKr je, stejně jako u změřené CKr, vyjádřena v ml/s, věk je udáván v rocích, tělesná hmotnost v kg a SKr v mmol/l.
Měření GF radionuklidovými metodami jepřesnějším vyšetřením GF než výše uvedené postupy. Výhodou je, že současně umožňují separované stanovení GF v pravé a levé ledvině.
Sérová koncentrace cystatinu C (SC) – cystatin C (polypeptid tvořený 120 aminokyselinami) volně proniká glomeruly, ale v tubulech je veškeré profiltrované množství zachyceno a metabolizováno tubulárními buňkami. Tato nová metoda posuzování filtrační funkce ledvin má následující výhody:
– při poklesu GF dochází ke zvyšování SC dříve než u Skr,
– hodnota SC není ovlivňována objemem svalové hmoty, pohlavím a příjmem bílkovin,
– stanovení SC interferuje s přítomností bilirubinu až při hodnotách vyšších než 700 mmol/l. Jediná současná nevýhoda vyšetřování SC je větší ekonomická náročnost než stanovení SKr.
2. Posouzení tubulointersticiálních funkcí
Je zaměřeno buď na globální posouzení tubulointersticiálního postižení, nebo na detekci tubulárních dysfunkcí:
Měrná hmotnost (osmolalita) v jednorázovém vzorku moči – při zjištěníměrné hmotnosti 1025 a více v prvním ranním vzorku moči lze předpokládat normální koncentrační schopnost ledvin.
Adiuretinový test spočívá v intranazálním ranním podání 2 kapek (do každého nosního průduchu) syntetického analoga antidiuretického hormonu (DDAVP) po nočním odnětí tekutin s následným sběrem moči ve 4 jednohodinových intervalech. Požadované hodnoty močové osmolality jsou stanovené s ohledem na věk – ve věku 21–30 roků 1020 mmol/kgH20, u 51–60letých 971 mmol/kgH20.
Hodnocení močové osmolality za podmínek 36hodinového odnětí tekutin (klasický „koncentrační pokus“) se dnes provádí jen ojediněle, např.u části zdravých mladých jedinců, kde se adiuretinovým testem nedaří prokázat zachovanou koncentrační schopnost. U zdravých dospělých jedinců ve věku 21–30 roků se předpokládá dosažení osmolality 1160 mmol/kgH20, v dalších dekádách se požadované hodnoty snižují (ve věku 51–60 roků na 998 mmol/kgH20).
Podrobnější funkční vyšetření je indikováno u nemocných s odchylkami ve složení či objemu vnitřního prostředí, které nelze vysvětlit úrovní GF (polyurie nejasné etiologie, recidivující kalciová litiáza, metabolická acidóza nejasného původu nebo vývojové poruchy růstu a CNS u dětí). Při vyšetřování tubulárních dysfunkcí se využívá měření tubulárního transportu sledovaných látek (elektrolytů, organických látek) a stanovení tzv. frakční exkrece (FE) vyjadřující, jaká část z profiltrovaného množství sledované látky je vylučována močí.
===== Etiologické vyšetřovací postupy =====
Imunologické vyšetření je indikované u nemocných s rychle progredujícím onemocněním ledvin, nefrotickým syndromem či glomerulární hematurií ke zjištění primárních a sekundárních glomerulopatií (u systémových onemocnění pojiva či vaskulitid). Převážně jde o vyšetření humorální imunity – imunoglobulinů, komplementového systému, cirkulujících imunokomplexů, reaktantů akutní fáze, kryoglobulinů a autoprotilátek.
Mikrobiologické vyšetření slouží k přímému průkazu (mikroskopické vyšetření nativní moči, kvantitativní kultivační bakteriologické metody) nebo nepřímému potvrzení (průkaz zvýšené koncentrace protilátek např. proti chlamydiím) vyvolávajícího původce močových infekcí.
Biochemické vyšetření má význam při objasnění poruch vylučování elektrolytů, kyseliny močové, aminokyselin, glukózy a acidifikační schopnosti ledvin.
===== B) Vyšetřování moči =====
===== a interpretace nálezu =====
Má být provedeno co nejdříve po jejím získání spontánní mikcí (zřídka cévkováním močového měchýře). Není jednoty, zda je výhodnější vyšetření prvního ranního (moč je více zahuštěná, vylučování albuminu není ovlivněno fyzickou aktivitou) nebo druhého ranního mikčního vzorku (je méně ovlivněn noční stázou moči v močovém měchýři s možností alterace jejích složek, ale množství bílkoviny může být ovlivněné ortostázou). Chemické vyšetření moči vždy musí být spojené se současným zhodnocením močového sedimentu (k průkazu nevýrazné erytrocyturie či leukocyturie, která nemusí být zjištěna detekčním proužkem).
Proteinurie
Definici patologické proteinurie, možnosti jejího průkazu a rozdělení uvádí Tab. 3 a Tab. 4.
Semikvantitativní vyšetření močového vylučování bílkoviny testačními proužky nebo kyselinou sulfosalicylovou má charakter orientačního vyšetření – výsledek je vyjádřen hodnotící škálou 0–4. Testační proužky více detekují albumin (dolní mez 100 mg/l). Při vyšetření moči kyselinou sulfosalicylovou nejsou větší rozdíly mezi detekcí albuminu (dolní mez 50 mg/l) a ostatními bílkovinami.
Kvantitativní vyšetření intenzity proteinurie se opírá o (a vyžaduje) přesný sběr moči za 24 hodin. U zdravého dospělého jedince nepřesahuje hodnotu 0,15 g/24 h (= 150 mg/24 h). Patologicky zvýšená proteinurie se rozděluje na malou (< 1 g/24 h), středně velkou (1–3,5 g/24 h) a velkou (> 3,5 g/24 h). Kvantitativní posuzování proteinurie je důležité pro:
– zjištění nefrotického syndromu,
– sledování účinnosti medikamentózní léčby glomerulárních onemocnění (spolu s elektroforézou močových bílkovin),
– posuzování progrese chronických renálních onemocnění (pokles glomerulární filtrace se urychluje se zvětšující se proteinurií),
– stanovení cílového krevního tlaku při léčbě renoparenchymatózní hypertenze (TK = 130/80 mmHg při proteinurii < 1 g/24 h a TK = 125/75 mmHg v případech s proteinurií > 1 g/24 h).
Vyšetření proteinurie bez znalosti objemu diurézy vychází z praktických zkušeností se zkreslením výsledků při nepřesném sběru moči. Hodnotí se množství vyloučené bílkoviny (g/l) vztažené k množství vyloučeného kreatininu (mmol/l) v jednorázovém močovém vzorku.
Ze sledování dynamiky poměru vyloučeného množství obou látek lze usuzovat na progresi diabetických i nediabetických proteinurických ledvinových onemocnění. Kvalitativní vyšetření se provádí elektroseparační analýzou. Elektroforetické dělení močových bílkovin podle relativní molekulové hmotnosti umožňuje:
– semikvantitativní stanovení jednotlivých bílkovinných skupin,
– bližší posouzení charakteru renální proteinurie – rozlišení glomerulární selektivní a neselektivní, tubulární či smíšené proteinurie,
– posouzení léčebného efektu u glomerulonefritid (změna z neselektivní proteinurie na selektivní),
– nález atypického proteinu upozorní na možnost předstíraného močového nálezu (přidáním mléčného či vaječného proteinu – identifikace možná imunoelektroforetickým rozborem).
Mikroalbuminurie: Terminologicky jde o nesprávné vyjádření podprahové koncentrace (pro detekci standardními proužky či kyselinou sulfosalicylovou) normálního albuminu, který je, s výjimkou některých paraproteinurií, součástí všech proteinurií. U zdravých dospělých jedinců jeho močové vylučování nepřevýší 30 mg/24 h (20 mg/min). Zvýšené hodnoty (Tab. 5) se nacházejí při incipientní diabetické nefropatii, u některých nemocných s hypertenzí, polymetabolickým syndromem, hyperlipoproteinémií či obezitou. Protože hodnotu albuminu ovlivňuje fyzická aktivita, doporučuje se jeho stanovení buď z celonočního sběru moči, nebo z prvního ranního močového vzorku. Vzhledem k značné variabilitě v denním vylučování albuminu je pro průkaz mikroalbuminurie nutná pozitivita ve 2 ze 3 vzorků odebraných v rozmezí několika týdnů až měsíců. Jakmile se však močové vylučování albuminu zvýší nad 300 mg/24 h (200 mg/min), zvyšuje se celkové močové vylučování bílkovin k hodnotě 0,5 g/24 h a vyšším. Intenzitu této (již manifestní) proteinurie prokazujeme běžnými metodami.
Hematurie
K průkazu nálezu krve v moči nepostačuje vyšetření testačním proužkem. Pozitivita tohoto orientačního vyšetření neodliší hematurii od hemoglobinurie nebo myoglobinurie. Potvrzení hematurie vyžaduje mikroskopický průkaz erytrocytů v nativní moči nebo při vyšetření močového sedimentu. Definici hematurie a její rozdělení uvádí Tab. 6 a Tab. 7.
===== Močový sediment =====
1. Standardní – hodnotí se počet jednotlivých elementů na zorné pole. Při běžně užívaném zvětšení (650krát) jsou u zdravého jedince v zorném poli 1–2 erytrocyty a 2–3 leukocyty.
2. Kvantitativní – umožňuje přesnější posouzení počtu krvinek a válců, ale vyžaduje sběr moči. Sediment podle Addise – normální hodnoty pro erytrocyty do 2 mil./24 h, leukocyty do 4 mil./24 h a maximální počet válců 100 000/24 h. Sediment podle Hamburgera (tříhodinový sběr moči) – erytrocyty maximálně 2000/min, leukocyty 4000/min a válce do 70/min.
3. Ve fázovém kontrastu – posouzení morfologie erytrocytů slouží k rozlišení glomerulární a neglomerulární hematurie. Pro glomerulární původ erytrocyturie svědčí více než 80 % různě deformovaných (dysmorfních) erytrocytů. Při neglomerulární hematurii je většina (více než 80 %) erytrocytů normálního tvaru. Nejvíce typické pro glomerulární hematurii jsou tzv. akantocyty (měchýřkovité útvary na povrchu erytrocytů). U glomerulární erytrocyturie je počet akantocytů větší než 5 %. Pro glomerulární hematurii svědčí nález erytrocytárních válců.
Smíšená hematurie– počet jak dysmorfních, tak i nezměněných erytrocytů nedosahuje 80 %.
===== Leukocyturie =====
Infekční příčiny (Tab. 8 ) –nález leukocyturie je indikací k provedení mikrobiologického vyšetření moči odebrané ze středního močového proudu po předchozím řádném očištění zevního ústí močové trubice. Tzv. signifikantní bakteriurie je definovaná nálezem105 a více baktérií na 1 ml moči (při odběru moči cévkováním nebo suprapubickou punkcí močového měchýře může být počet mikrobů menší). Nejčastější příčinou infekce močových cest je Escherichia coli, méně častou jsou Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter a Enterococcus. Močové infekce pseudomonádové, proteové nebo anaerobní jsou často projevem narušené urodynamiky (obstrukcí, konkrementem, vezikoureterálním refluxem, vývojovou anomálií). Standardně prováděné mikrobiologické vyšetření zachytí jen 80 % z možných uropatogenů. U sexuálně aktivních žen se časté chlamydiové a mykoplazmatické močové infekce (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) prokazují nepřímo vzestupem titru protilátek při opakovaně provedeném vyšetření. Nález leukocytů v močovém sedimentu vyžaduje vždy uvážit možnost jejich původu z genitálu, zvláště u žen. Proto se v určitých případech leukocyturie doporučuje u žen mikrobiologické vyšetření poševního sekretu, u mužů prostatického sekretu. Při nálezu leukocyturie a negativním výsledku standardního mikrobiologického i sérologického vyšetření (tzv. sterilní pyurie) je indikované mikroskopické a kultivační vyšetření na průkaz mykobaktérií tuberkulózy. V moči, která má nízké pH, často bývá erytrocyturie. Při podezření na specifickou etiologii (plicní nebo mimoplicní tbc v anamnéze) je nezbytné vyšetření opakovat.
Neinfekční příčiny – s tzv. sterilní leukocyturií se často setkáváme u nemocných s chronickou tubulointersticiální nefritidou vyvolanou dlouhodobou konzumací vícesložkových analgetik (analgetická nefropatie). Také aktivní glomerulární onemocnění primární či sekundární mohou mít leukocyturie v kombinaci s proteinurií, hematurií a přítomností válců.
===== Cylindrurie =====
Válce jsou odlitky různých částí tubulů. Rozlišují se podle morfologie a složení. Klinický význam mají hlavně válce hyalinní, granulované a buněčné. Hyalinní válce bývají u osob s proteinurií. Granulované válce se vyskytují při degenerativních změnách tubulárních buněk a proteinurii. Erytrocytární a leukocytární válce jsou dokladem renálního původu hematurie a leukocyturie. Válce tvořené renálními epiteliálními buňkami se vyskytují u nefropatií spojených s narušením a deskvamací tubulárních buněk. Praktický význam narušuje omezená možnost detekce, která je daná časovým intervalem (od mikce do vyšetření) a složením moči (pH, osmolalita, koncentrace sodíku).
Krystalurie
Zvýšené množství krystalů v sedimentu může být projevem zvýšeného vylučování oxalátů či kyseliny močové nebo nízkou diurézou (při sníženém příjmu tekutin). Diagnostickou cenu má nález hexagonálních krystalů cystinu (je patognomický pro dědičnou cystinurii). V kyselé moči se vyskytují uráty, v alkalické fosfáty (často je současně močová infekce).
===== Interpretace patologického močového nálezu =====
1. Z velikosti proteinurie nebo hematurie není možný spolehlivý diagnostický či prognostický závěr.
2. U parenchymových onemocnění ledvin je trvalý močový nález závažnější než ortostatický nebo intermitentní.
3. Závažnost močového nálezu závisí na selektivitě proteinurie, velikosti současné hematurie a přítomnosti hypertenze.
4. Každý patologický nález (hlavně hematurie) vyžaduje vyšetření ke zjištění její příčiny, a to i v případě, že spontánně vymizel. Avšak 5–10 % hematurií zůstává po provedení prvotního nefrologického vyšetření neobjasněno a vyžaduje další sledování v rámci dispenzární péče.
C) Syndromy
renálních onemocnění
Ledviny mají omezený počet způsobů k vyjádření onemocnění (patologických stavů) vyvolaných širokou škálou různých inzultů (infekčních, imunologických, oběhových, toxických aj.). To umožňuje zjednodušeně vyjádřit renální patologii v malém počtu klinických syndromů, které umožňují charakterizovat podstatu nemoci, ale nepředstavují její absolutní popis u každého jednotlivého nemocného (Tab. 9). Renální syndromy představují jedinečné konstelace znaků a příznaků, které jednotlivě nebo v kombinaci upozorňují na možnost onemocnění ledvin a jsou užitečným výchozím bodem pro vyšetřování. Nejsou přesně ohraničenými kategoriemi, mohou se překrývat a navzájem v sebe přecházet. V některých případech umožňují rozdílným způsobem vyjádření jedné a téže nemoci. Proto lze někdy zjistit příznaky 2 i více syndromů (např. nemocný s AN může mít také ASL).
Akutní renální selhání (ARS) – rychlé snížení renální funkce projevující se narůstající retencí dusíkatých katabolitů v krvi (kreatinin, urea) během několika hodin, dnů či týdnů. Velikost diurézy v době rozpoznání ARS nerozhoduje – může být anurie, oligurie, ale i normální (tzv. neoligurické renální selhání). Stupeň retence dusíkatých katabolitů i trvání ARS je variabilní – závisí to na patologickém stavu, který vyvolal ARS, a její reverzibilitě. Hlavními příčinami jsou akutní tubulární nekróza z toxických či oběhových inzultů, akutní nefritický syndrom (např. při rychle progredující glomerulonefritidě), renovaskulární postižení na podkladě vaskulitidy či embolie, a také oboustranná akutní obstrukce močových cest.
Chronické selhání ledvin (CHRS) – progresívní snížení glomerulární filtrace způsobené trvalou nezvratnou ztrátou nefronů během prodlouženého časového období – zahrnuje všechny stupně chronického a ireverzibilního snížení funkce ledvin s kolísajícím stupněm retence dusíkatých katabolitů a uremických příznaků. Potvrzení CHRS vyžaduje prokázat přítomnost snížené GF nebo zvýšené retence dusíkatých katabolitů během období několika měsíců.
Odlišení ARS a CHRS se opírá o malý počet dostupných a neinvazívních vyšetření: krevní obraz, sérovou koncentraci Ca a P a ultrasonografii ledvin. Nemocní s CHRS mívají anémii, biochemické známky renální osteodystrofie (hypokalcémii a hyperfosfatémii) a malé ledviny.
Akutní nefritida (AN) – je definovaná náhlým vznikem a dočasným trváním renálních (hematurie, proteinurie, porucha funkce ledvin) a extrarenálních příznaků (hypertenze, otoky, oběhové selhání). Nejčastější příčinou je akutní postinfekční (postreptokoková) glomerulonefritida, někdy se jedná o prvotní manifestaci primární chronické glomerulonefritidy.
Asymptomatické močové abnormality (AMA) – izolovanýnebo kombinovaný výskyt proteinurie, hematurie, leukocyturie a válců v močovém sedimentu (hyalinní, erytrocytární či leukocytární).
Izolovaná proteinurie může být prokazovaná intermitentně nebo trvale. U některých jedinců, zvláště v období dospívání se vyskytuje pouze ve vzpřímené poloze – tzv. ortostatická proteinurie (v polovině případů biopsie prokazuje minimální změny glomerulů, u konstantní proteinurie převažují lehké fokální a mezangiální glomerulopatie). Nevelkým nálezem samotné proteinurie (okolo 1 g/24 h) nebo sdružené s nevýraznou erytrocyturií se mohou projevovat různé formy glomerulonefritid. Prerenální příčinou proteinurie bývá zvýšení sérové koncentrace některých bílkovin, např. u paraproteinémií. Proteinurie dosahuje vysokých hodnot, někdy je přítomen nefrotický syndrom. Podezření vzbuzuje zvýšení sérové koncentrace proteinů a vysoká hodnota FW. Nejčastější příčiny renální proteinurie uvádí Tab. 10.
Příčinu makroskopické hematurie někdy pomůže objasnit již klinický obraz:
– sdružení hematurie s kožními a jinými slizničními projevy hemoragické diatézy ukazuje na možnou příčinu v poruše primární hemostázy nebo na souvislost s neadekvátní antikoagulační léčbou (warfarin);
– makroskopická hematurie při současné renální kolice je nejčastěji podmíněna urolitiázou, méně často vypuzováním nekroticky změněné a odloučené renální papily (při analgetické nefropatii) nebo krevní sraženiny;
– makroskopická hematurie spojená s bolestmi při močení, urgencí a častou frekvencí mikce svědčí pro hemoragický zánět močových cest;
– nebolestivá makroskopická hematurie intermitentního výskytu vzbuzuje podezření na nádor ledviny (Grawitzův tumor) nebo nádor vývodných močových cest;
– makroskopická hematurie (nebolestivá nebo jen s nevelkými bolestmi v bederní krajině) vzniklá v závislosti na manifestaci počátečních příznaků respirační infekce bývá projevem glomerulárních hematurií u některých forem glomerulonefritid (např. IgA nefropatie, Henochova-Schönleinova purpura).
V případě mikroskopické hematurie (erytrocyturie),ať izolované nebo spojené s proteinurií (zvláště > 1 g/24 h), usuzujeme na možnost parenchymatózního onemocnění ledvin (nejčastěji glomerulonefritidy). Základní otázkou bývá rozlišení hematurie renálního (glomerulárního) původu od hematurie z močových cest. Kromě možné přítomnosti proteinoerytrocytární disociace (výraznější erytrocyturie v porovnání s proteinurií) může pomoci při rozlišení glomerulární a neglomerulární hematurie vyšetření močového sedimentu ve fázovém kontrastu.
Nefrotický syndrom (NS) – závažná proteinurie (nad 3,5 g/24 h/1,73 m2) spolu s dysproteinémií (hypoalbuminémií, zvýšením a2a b-globulinů), hyperlipoproteinémií a generalizovanými otoky. Fyzikální a biochemické abnormality jsou následkem proteinurie, jsou tím závažnější, čím je těžší proteinurie, a také proto přetrvávají delší dobu.
Příčiny NS – nejčastěji jde o primární a sekundární glomerulopatie, které jsou ve velké většině indikací k provedení renální biopsie. Výjimkou je tzv. nefrotický syndrom s minimálními změnami (lipoidní nefróza) v dětském věku charakterizovaná selektivní glomerulární proteinurií (albuminurií). Renální biopsie se zde provádí pouze v případě neúspěchu léčby kortikosteroidy. Druhou výjimkou je nefrotický syndrom na podkladě diabetické nefropatie. Zde se morfologické ověření provádí v případech sou-časně přítomné hematurie (u 10–15 % diabetiků 2. typu může být jiné renální onemocnění).
Močová infekce (MI) – signifikantní bakteriurie 105/ml, často sdružená s leukocyturií a s nálezem leukocytárních válců v močovém sedimentu (jsou důkazem renálního původu leukocyturie). Klinicky se projevuje buď jako akutní pyelonefritida (náhlý začátek, horečka se zimnicí, bederní bolest), či akutní cystitida (bolest v podbřišku, nucení k častému močení, pálení nebo řezání v močové trubici) nebo jako asymptomatická bakteriurie. Prakticky důležité je rozdělení na nekomplikované a komplikované močové infekce (při urolitiáze, vývojových vadách pánvičky a močovodu, vezikoureterálním refluxu nebo při poruchách odtoku moči – zvětšená prostata, neurogenní měchýř u diabetiků).
Obstrukce močového traktu (MO) – může vzniknout z velkého počtu subrenálních příčin a vede k různému stupni ARS nebo CHRS. Příčiny obstruktivní nefropatie na úrovni ledvin (litiáza, Grawitzův tumor), pánvičky a močovodu (krevní sraženiny, trauma, chirurgický podvaz, litiáza, tumor, retroperitoneální fibróza, záněty pánve), močového měchýře (litiáza, vezikoureterální reflux, neurogenní měchýř, tumor) nebo močové trubice (zánět, zvětšená prostata, tumor, trauma, cizí těleso). Klinický obraz a léčebný přístup závisí na trvání obstrukce (akutní – chronická), závažnosti (částečná – úplná), rozsahu (jednostranná – oboustranná), lokalizaci (horní – dolní), podstatě léze (benigní – maligní) a původu léze (extraluminální – intraluminální). Akutní, oboustranná a kompletní obstrukce močového traktu se může projevit jako ARS, zatímco chronická, jednostranná a částečná obstrukce nemusí mít žádné symptomy ani poruchu funkce. Rovněž diuréza může kolísat od anurie k polyurii. Obstrukci je nutné vyloučit u každého nevysvětlitelného ARS (ultrasonografie, ascendentní pyelografie či CT).
Renální tubulární dysfunkce (RTD) – 3 skupiny onemocnění ledvin, jež anatomicky poškozují více tubuly než glomeruly: 1. cystická onemocnění, 2. tubulointersticiální onemocnění, 3. funkční tubulární poruchy. Ty mohou být vrozené (aminoacidurie, hyperfosfaturie, Fanconiho syndrom, renální tubulární acidóza) nebo získané (poruchy regulačních mechanismů u endokrinopatií, intoxikace nebo vedlejší účinky léčby např. imunosupresívy, cytostatiky, diuretiky a antirevmatiky). Klinicky se RTD manifestují kolísajícím stupněm poškození koncentrační schopnosti ledvin, elektrolytovou dysbalancí, metabolickou acidózou, malou nebo žádnou proteinurií, chyběním NS a generalizovaných edémů. U cystózy a tubulointersticiální nefritidy s progresí se může zvýšit koncentrace kreatininu až k CHRS, u renální tubulární acidózy retence dusíkatých katabolitů chybí nebo je malá.
Nefrolitiáza (NL) – kalciumoxalátová (hyperparatyreóza, Cushing, imobilizace, sarkoidóza, milk-alkali syndrom, RTA, houbovitá ledvina, chronické onemocnění tenkého střeva, hypervitaminóza D, idiopatická hyperkalciurie), struvitová (MgNH3PO3 – u chronické nebo rekurentní močové infekce vyvolané mikroorganismy rozkládajícími močovinu), urátová a cystinová. Klinický obraz je buď němý, nebo jsou přítomné různé kombinace akutní či chronické obstrukční nefropatie, tubulointersticiální nefritrida s tubulární dysfunkcí, močová infekce a nebo izolovaná hematurie. Klinický význam a léčba závisí na složení, příčině, velikosti a lokalizaci močových konkrementů.
Hypertenze (H) – hodnota TK >– 140/90 mmHg prokázaná při 2 ze 3 na sobě časově nezávislých měření krevního tlaku. Většinou jde (alespoň zpočátku) o zcela asymptomatické onemocnění. Příčiny – nejčastěji jde o projev primární (esenciální) hypertenze, 8 % z celkové populace hypertoniků má sekundární hypertenzi, a to nejčastěji vyvolanou renálním (parenchymatózním nebo vaskulárním), méně často endokrinním onemocněním (při postižení nadledvin, hypofýzy nebo příštitných tělísek).
Pro praxi je účelná třístupňová diagnostika renálních syndromů (Tab. 11):
1. Zjištění syndromu provádí lékař, který jako první (většinou praktický lékař) potkává nemocného se symptomy onemocnění ledvin či močových, s hypertenzí nebo s náhodně zjištěným abnormálním nálezem při vyšetření moči nebo krve. Využívá možností základního nefrologického vyšetření.
2. Potvrzení syndromu je v působnosti internisty (u dětí pediatra), který ověřuje validitu nálezů a zjišťuje, zda souvisí s onemocněním ledvin nebo močových cest. Vylučuje prerenální či subrenální původ hematurie či proteinurie, provádí diferenciální diagnostiku otoků nebo hypertenze a podrobněji zjišťuje funkční stav ledvin. Ze zobrazovacích metod využívá hlavně ultrasonografii a radionuklidové metody.
3. Rozbor příčin syndromu provádí nefrolog při využití dostupných laboratorních, funkčních a zobrazovacích vyšetření, v indikovaných případech i pomocí invazívních vyšetření (renální biopsie, renální angiografie). U některých stavů (močová obstrukce, selhání ledvin) je nezbytná spolupráce s urologem. Nefrolog je také odpovědný za další dispenzární sledování některých syndromů bez definitivního diagnostického závěru (AMA).
Smyslem jednoduchého, neinvazívního a dostupného nefrologického screeningu zahrnujícího
– anamnézu a fyzikální vyšetření,
– chemické, bakteriologické a mikroskopické vyšetření moči,
– stanovení sérové koncentrace kreatininu + specifické hmotnosti ranní moči,
– ultrazvukové vyšetření ledvin
je včasné rozpoznání a zajištění správné léčby ledvinových onemocnění s cílem zabránit nebo oddálit jejich progresi do ledvinové nedostatečnosti. Je neradostnou skutečností, že významná část jedinců se závažným ledvinovým postižením uniká časné diagnóze a možnosti léčby.
Každý rok 1/3 nemocných zařazovaných do pravidelné dialyzační léčby přichází z „ulice“, což významně zhoršuje jejich prognózu.
===== Literatura =====
1. ANDERSON, S. Proteinuria. In GREENBERG, A. (Ed.), Primer on kidney diseases. 2nd ed., San Diego : Academic Press, 1998, p. 42–46.
2. CAMERON, JS., GREGER, R. Renal function and testing of function. In DAVISON, AM., CAMERON, JS., GRUNFELD, JP., KERR, DNS., RITZ, E., WINEARLS, CG. (Eds), Oxford Textbook of clinical nephrology. 2nd ed., Oxford : Oxford University Press, 1998, p. 39–70.
3. COE, FL. Clinical and laboratory assesment of the patient with renal disease.In BRENNER, BM., RECTOR, FC. (Eds), The Kidney. 2nd ed., Philadelphia : W. B. Saunders Co, 1981, p. 1135–1180.
4. DAVISON, AM., GRUNFELD, JP. History and clinical examination of the patient with renal disease. In DAVISON, AM., CAMERON, JS., GRUNFELD, JP., et al. (Eds), Oxford Textbook of clinical nephrology. 2nd ed., Oxford : Oxford University Press, 1998, p. 3–20.
5. FELLINI, D. Urinanalysis and microscopy. In DAVISON, AM., CAMERON, JS., GRUNFELD, J-P., KERR, DNS., RITZ, E., WINEARLS, CG. (Eds), Oxford Textbook of clinical nephrology. 2nd ed., Oxford : Oxford University Press, 1998, p. 21–39.
6. GREENBERG, A. Urinanalysis. In GREENBERG, A. (Ed.), Primer on kidney diseases. 2nd ed., San Diego : Academic Press, 1998, p. 27–35.
7. KASHTAN, CE. Hematuria. In GREENBERG, A. Primer on kidney diseases. 2nd ed., San Diego : Academic Press, 1998, p. 36–41.
8. KOKKO, JP. Approach to the patient with renal disease. In BENNET, JC., PLUM, F. (Eds), Cecil Texbook of medicine. 20th ed., Philadelphia : W. B. Saunders Co, 1996, p. 511–517.
9. LEVEY, AS. Clinical evaluation of renal function. In GREENBERG, A. (Ed.), Primer on kidney diseases. 2nd ed., San Diego : Academic Press, 1998, p. 20–26.
10. MINDEL, HJ., FAIRBANK, JT. Renal imaging techniques. In GREENBERG, A. (Ed.), Primer on kidney diseases. 2nd ed., San Diego : Academic Press, 1998, p. 47–53.
11. MONHART, V. Glomerulonefritidy. Klinický obraz a léčba. Aktuality v nefrologii, 2002, 8, s. 51–60.
12. SCHÜCK, O., TESAŘ, V., TEPLAN, V., et al. Klinická nefrologie, 1. vydání, Praha : Medprint, 1995, 406 s.
13. SCHÜCK, O. Poruchy metabolismu vody a elektrolytů v klinické praxi, 1. vydání, Praha : Grada Publishing, Avicenum, 2000, 222 s.
14. SCHÜCK, O. Nefrologické vyšetřovací postupy z hlediska praktického lékaře. Aktuality v nefrologii, 2002, 8, s. 51–60.
15. TEPLAN, V. Praktická nefrologie. Praha : Grada Publishing, Avicenum, 1998, 264 s.
16. PETER, JB., BLUM, RA. (Eds), Use and interpretation of laboratoty tests in nephrology. 2nd ed., Santa Monica : Specialty Laboratories, 1997.
e-mail : monhart@uvn.cz
**