Dialýza, či transplantace?
Problematika léčby pacientů s chronickým selháním ledvin stojí stále v popředí zájmu klinických a transplantačních nefrologů a lékařů dialyzačních středisek. Prioritním zájmem u těchto pacientů je včasné provedení transplantace, eventuálně pak volba některé dialyzační metody. Jaký je optimální postup?
„V roce 1990 jsme byli konfrontováni se situací, že jsme léčili na dialýze výrazně méně pacientů, než byl evropský průměr. V této době až 5/6 pacientů umíralo proto, že pro ně nebyly dialyzační kapacity. Prvořadým úkolem tedy bylo výrazně tyto kapacity navýšit. V průběhu 90. let se nám to rychle začalo dařit, takže dnes jsme již v této oblasti nad evropským průměrem,“ říká prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Odborníky však nyní trápí jiná věc, a tou je výběr optimální léčebné metody pro pacienta s chronickým selháním ledvin.
„K dispozici je hemodialýza, peritoneální dialýza či transplantace ledvin. Přání pacienta zde přitom hraje důležitou roli, protože kde není motivace, není compliance. Snažíme se proto na začátku pacienta informovat o možných modalitách a volit optimální řešení. Zásadní otázkou je, zda je možné provést transplantaci, a pokud ano, pak ji provést co nejdříve. U mladých lidí je ideální transplantace od žijícího dárce. Zde bych chtěl uvést, že se nám podařilo díky některým projektům a zejména zásluhou kolegy profesora Ondřeje Viklického zvýšit podíl živých dárců ze 4 na 18 procent, což považuji za velký úspěch, i když zatím nedosahujeme podílu živých dárců jako v některých jiných zemích, kde je to až 40 procent,“ pokračuje Vladimír Tesař. „Ukazuje se také, že před transplantací by pacient neměl být několik let na dialýze, neboť přežití je pak horší. Pokud však pacient není transplantovatelný či není k dispozici ledvina, hledáme optimální přemosťovací metodu. Zde zatím vychází nejlépe peritoneální dialýza, která pacientovi umožňuje velkou nezávislost včetně pokračování v běžných pracovních aktivitách,“ vysvětluje prof. Tesař. Na druhé straně tato metoda není pro všechny. Pro starší pacienty, kteří mají různé komorbidity, jsou úzkostní, mají problémy s chůzí, zrakem, případně nemají nikoho, kdo by jim pomohl, je vhodnější hemodialýza. V současnosti se vypracovává také postup pro domácí hemodialýzu, která by měla být českým pacientům brzy k dispozici. Je to však metoda vhodná jen pro úzkou skupinu lidí. Kromě motivace totiž vyžaduje i určitou technickou zdatnost a dodržování přesných pravidel. Léčba náhradou funkce ledvin by měla být pečlivě zvažována u pacientů se zcela infaustní prognózou, například u pacientů ve velmi špatném stavu, s demencí, generalizovaným maligním onemocněním s limitovanou dobou dožití a obecně nízkou kvalitou života. V těchto případech diskutují odborníci s pacientem nebo jeho rodinou o možnosti dialýzu vůbec nezahajovat.
Kardiovaskulární choroby a chronické selhání ledvin
Dlouhodobou výzvou pro nefrology jsou pacienti s pokročilou renální insuficiencí a s kardiovaskulárním onemocněním. Kardiovaskulární choroby jsou hlavní příčinou mortality pacientů na dialýze. Riziko mortality je u těchto nemocných několikanásobně vyšší než u pacientů s normální renální funkcí. Týká se to zejména úmrtí na chronické srdeční selhání.
Velké randomizované studie hledaly možnosti léčebného ovlivnění nepříznivé prognózy těchto pacientů prostřednictvím léčby rizikových faktorů, jako je dyslipidemie či anemie, jednoznačně pozitivní výsledky však nepřinesly. Důvodem je zřejmě to, že chronické kardiovaskulární onemocnění probíhá u pacientů s ledvinovým selháním jinak než u jedinců s normální renální funkcí. Zatímco u pacientů se zachovalou renální funkcí dominuje ischemická choroba srdeční a dolních končetin na podkladě aterosklerózy, u pacientů na dialýze jsou to například cévní kalcifikace, zvýšená tuhost tepen, hypertrofie levé komory srdeční či srdeční selhání, a tyto změny způsobují, že léčebné intervence zde fungují jinak. Například statiny působí dobře na komponentu ischemických změn, ale ne na chronické srdeční selhání.
„Uvedené skutečnosti jsou nám známy již delší dobu, relativní novinkou je ovšem posun v léčebném ovlivnění rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Jsou zde různé paradoxy, jako například že riziko kardiovaskulární příhody je u dialyzovaných pacientů vyšší u pacientů s nízkým cholesterolem a nízkým krevním tlakem, z čehož plynou určité rozpaky při hledání optimální výše těchto faktorů u pacientů na dialýze. Pokoušíme se proto vedle tradičních rizikových faktorů ovlivnit i různé faktory netradiční. Největší pozornost je v současnosti věnována dvěma oblastem: vztahu minerálového a kostního metabolismu k cévním kalcifikacím a vlivu uremických toxinů na kardiovaskulární komplikace. V poslední době se daří lépe definovat, které uremické toxiny jsou potenciálně nebezpečné, objevujeme také možnosti jejich cíleného ovlivnění. Tyto méně tradiční faktory kardiovaskulární morbidity a mortality by mohly být v budoucnu cílem léčebných intervencí,“ vysvětluje profesor Tesař.
Czech Renal Week
Problematice uremických toxinů byla věnována pozornost i v průběhu samostatného sympozia EUTOX, které ve stejných prostorách navázalo na kongres České nefrologické společnosti. Účastníkům kongresu byl v rámci Českého renálního týdne (Czech Renal Week) umožněn na tuto akci vstup zdarma. Sympozium se zaměřilo na tři základní okruhy: epidemiologii onemocnění ledvin a výskyt uremických toxinů, uremické toxiny jako biomarkery a prediktory a intervence proti toxinům a randomizované kontrolované studie. „EUTOX, který má charakter doškolovacího kurzu, je pro nás důležitý i společensky, neboť se jej účastnili významní představitelé evropské nefrologie jako Andrzej Wiecek, Ray Vanholder, Jurgen Floege či Ziad Massy. Avšak také letošní český kongres považuji za velice úspěšný. Potěšily nás nejen plné přednáškové sály, ale i vysoká účast na snídaňových sympoziích, která byla zařazena poprvé. Zásluhu na tom všem má především prezident kongresu a předseda České nefrologické společnosti profesor Ondřej Viklický, který připravil zajímavý program. K vysoké účasti pak jistě přispělo i konání akce v Kongresovém centru Praha,“ uzavírá Vladimír Tesař.
Prof. Ondřej Viklický