Stále závažná prognóza
Srdeční selhání představuje velký problém současné medicíny. Ačkoli první doklady o tom, že srdeční selhání lze ovlivnit farmakologicky, se objevují již roku 1987, prognóza nemocných s tímto problémem je stále velmi špatná, horší než u zhoubných nádorů. „Onemocnění je oprávněně nazýváno epidemií 21. století. Nárůst nemocných se srdečním selháním se za posledních 20 let zdvojnásobil, jejich prognóza se ani přes léčbu nelepší. Zejména to platí pro srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, které se týká asi poloviny nemocných,“ uvedl v úvodu prvního satelitního sympozia jeho přesedající prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC. Narůstající prevalence srdečního selhání je podle něj daní za úspěchy kardiologie, zejména za léčbu akutního infarktu myokardu. Profesor Hradec také vyzdvihl význam inovativního preparátu ivabradinu, který byl nedávno zařazen jako nový lek do doporučených postupů léčby srdečního selhání.
Jak jsou léčeni naši pacienti
Jaký je současný stav péče o pacienty s chronickým srdečním selháním v České republice, nastínil doc. MUDr. Filip Málek, Ph. D., z Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce. Ve svém příspěvku prezentoval data z evropského registru a výsledky projektu podpořeného společností Servier hodnotícího farmakoterapii u 222 pacientů se srdečním selháním ve 2 kardiovaskulárních centrech. Přednášející konstatoval, že úroveň diagnostiky a farmakoterapie ve vybraných centrech odpovídá doporučením České kardiologické společnosti i Evropské kardiologické společnosti, rezervy však byly identifikovány v přístrojové léčbě – zjistilo se, že pouze polovina pacientů primárně indikovaných k této terapii má implantovaný defibrilátor. Přednášející vyzdvihl také význam titrace léčby. Studie ukázala, že navzdory optimální skladbě léků jen malé procento pacientů indikovaných k přístrojové léčbě dosahuje cílové dávky betablokátorů a ACE-inhibitorů.
Optimalizace léčby
Na vysokou prevalenci srdečního selhání v populaci, nedostatečnou edukovanost pacientů o tomto onemocnění a rezervy v léčbě se zaměřila i MUDr. Marie Lazárová z 1. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc v příspěvku „Možnosti optimalizace léčby chronického srdečního selhání v rámci centrového pracoviště“.
„Situace je taková, že každý pátý člověk se dožije chronického srdečního selhání. Polovina nemocných přitom umírá do 5 let. Víme zároveň, že rehospitalizace zhoršuje prognózu onemocnění – po třetí hospitalizaci umírá 50 procent pacientů do jednoho roku. Srdeční selhání je přitom preventabilní chorobou, jejíž rozvoj lze ovlivnit zdravým životním stylem a včasnou léčbou,“ připomenula MUDr. Lazárová. Mezi důvody časté morbidity a špatné prognózy nemocných uvedla nedosta tečnou edukovanost pacientů, kteří nerozpoznají příznaky srdečního selhání, dále sníženou adherenci k léčbě, špatný posthospitalizační management a neuspo kojivý stav dispenzarizace pacientů. Přednášející současně upozornila na nedostatky v paliativní péči chronického srdečního selhání. Symptomy spojené s terminální fází onemocnění, jako je dušnost, bolest, deprese a malnutrice, nejsou u hospitalizovaných pod dostatečnou kontrolou a jsou pro pacienty velmi stresující. Podle MUDr. Lazárové jsou tyto problémy výzvou do budoucna, stejně jako další potřebná edukace veřejnosti o srdečním selhání. Přednášející v závěru prezentovala zkušenosti v léčbě srdečního selhání ze své kliniky a nabídla nástroje pro zlepšení péče o tyto pacienty.
Včasné zahájení léčby
O významu včasného nasazení a dlouhodobého podávání antihypertenzní léčby, výhodách fixních kombinací antihypertenziv, vztahu mikro- a makrovaskulárních komplikací a kardiovaskulární paměti pojednávalo druhé satelitní sympozium, jemuž předsedal prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. „Ukazuje se, že k zabránění rozvoje vážné komplikace, jakou je srdeční selhání, je nutné začít pacienty léčit daleko dříve, než jsme dosud činili,“ zdůraznil v úvodním příspěvku „Od krevního tlaku ke KV katastrofám“ prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Hypertenze je považována za rizikový faktor srdečního selhání, vhodná antihypertenzní léčba, zejména fixní kombinace léčiv, pak představuje významný a efektivní nástroj v jeho prevenci. Data naznačují, že zatímco počet pacientů se systolickou dysfunkcí zůstává neměnný, stoupá počet nemocných se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí. Stav druhé skupiny pacientů přitom podle přednášejícího rozhodně nelze považovat za benigní záležitost, neboť prognóza těchto pacientů se blíží prognóze nemocných se systolickou dysfunkcí.
Jedním z patofyziologických mechanismů stojících za vznikem tohoto typu srdečního selhání je tuhost aorty. „Postižení aorty zůstávalo dlouho mimo oblast našeho zájmu, přestože má významný podíl na rozvoji chronického srdečního selhání. Tuhost aorty, způsobená fibrózou, je spojena se vzestupem systolického tlaku, vznikem hypertrofie levé komory srdeční a rozvojem diastolického srdečního selhání. V léčbě hypertrofie levé komory byl prokázán efekt indapamidu, přesto se ukazuje, že pozdě léčení pacienti i přes tuto léčbu progredují,“ konstatoval prof. Linhart a dodal, že ovlivnit již nastalé diastolické srdeční selhání se zatím příliš nedaří. Z metaanalýz některých studií zaměřených na léčebné ovlivnění srdečního selhání nicméně vyplývá, že pacienti, kteří užívali fixní kombinace antihypertenziv, měli o polovinu nižší výskyt srdečního selhání oproti těm, kteří užívali běžné kombinace. „Data ukázala, že fixní kombinace jako perindopril + amlodipin, případně s přidáním indpamidu, zlepšují compliance pacientů a při preventivním podávání zabraňují rozvoji srdečního selhání,“ vyzdvihl přednášející. Fixní kombinace tedy hrají významnou roli v prevenci srdečního selhání i u nemocných se zachovalou ejekční frakcí, jejichž počet začíná převažovat nad pacienty se systolickou dysfunkcí.
Ovlivnění mikrocirkulace
Problému mikrovaskulárních komplikací a možnostem jejich ovlivnění se věnovala prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Přednášející konstatovala, že mikro- a makrocirkulace tvoří uzavřený kruh a navzájem se ovlivňují. Problémy v makrocirkulaci, tedy ve velkých cévách, mají za následek hypertenzi, narušení mikrocirkulace pak vede k poruchám funkce orgánů. V případě zhoršeného průtoku koronárním řečištěm se zvyšuje riziko ischemických koronárních příhod. Možnosti ovlivnění mikrocirkulace jsou jednak nefarmakologické, kam lze zařadit nekuřáctví/zanechání kouření a snížení stresu, jednak farmakologické, cílící na snížení krevního tlaku a léčbu dyslipidemií. „Zaměříme-li se na význam antihypertenzní léčby, pak bych chtěla připomenout data ze studie, která sledovala efekt kombinace perindopril plus indapamid. Studie prokázala, že u pacientů s hypertenzí a hypetrofií levé komory má tato kombinace příznivý vliv nejen na ovlivnění hypertrofické komory, ale také na zlepšení koronárního průtoku,“ uvedla prof. Rosolová.
Kardiovaskulární paměť
Studie Advance sledovala vliv fixní kombinace perindopril + indapamid na mikrovaskulární komplikace u diabetiků 2. typu. Výsledky prokázaly významné snížení makro- i mikrovaskulárních komplikací, konkrétně šlo o prevenci a regresi albuminurie a zpomalení progrese nefropatie. Předpokládá se, že tento pozitivní efekt se uplatňuje i u dalších orgánů, jako je mozek a srdce. „Zajímavé poznatky přinesla i navazující observační studie Advance on. V ní se prokázalo, že i 5 let po vysazení fixní kombinace perindoprilu s indapamidem byla u pacientů zařazených do studie nižší kardiovaskulární i celková mortalita. Přestože pacienti lék již 5 let neužívali, jejich organismus jako by si pamatoval, že byli předtím léčeni touto kombinací a stále jim to prospívalo,“ vysvětlila přednášející.
Další studie Advance-CCB pak prokázala ještě nižší kardiovaskulární mortalitu u pacientů, kteří užívali trojkombinaci perindopril + indapamid + amlodipin. „Ukazuje se, že mechanismy protekce orgánů lze ovlivnit vhodnou volbou fixních kombinací. V dalších studiích bude potřeba se více zaměřit na sledování vlivu antihypertenzní léčby na parametry mikrocirkulace,“ uzavřela prof. Rosolová.
Prof. Miroslav Souček, prof. Hana Rosolová a prof. Aleš Linhart v průběhu satelitního sympozia