„Standardy péče“ - ta dvě výbušná slova měnící od základu české zdravotnictví - hodlá Leoš Heger představit vládě ještě do konce listopadu a alespoň zatím se zdá, že šance na úspěch má větší než kdokoli před ním.
Nejde tu přitom jen o slibované výhody - tedy možnost připlatit si legálně za kvalitnější ošetření. Motorem změny se stává především zdravotnický rozpočet, který dal za pravdu vytrvalým sýčkům a po letech přebytků se propadl do červených čísel.
Ani kloub navíc
Zpráva je přehledná a jasná: minus pět miliard letos a - pokud zásadně neposkočí hospodářství jako celek - napřesrok možná ještě jednou tolik. V době vrcholících vládních škrtů ta bilance vypadá jako pořádný problém, nejde však o nic příliš překvapivého.
Ačkoli ještě v roce 2007 hospodařily české pojišťovny s třicetimiliardovým přebytkem, ten se v posledních dvou letech pomalu rozplynul až na loňských zhruba pět miliard rezerv. Ty se přitom „rozpustí“ v nutných výdajích ještě letos a ani s tímto polštářem peníze nemusí stačit.
Jak už avizovalo několik regionálních nemocnic, řada neakutních operací se dnes kvůli rozpočtovému stropu přesouvá na příští rok. Samotné zdravotní pojišťovny jsou zatím v klidu - v tuto chvíli jde spíše o ojedinělé případy.
Jak ale přiznává prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ladislav Friedrich, příští rok se může situace zhoršit. Některé drahé specializované zákroky budou dostupnější v menším počtu nemocnic než dnes, pomaleji zřejmě budou do Česka pronikat i nejnovější zdravotnické inovace. A konečně - opakovat se může i letos nastíněná vyhlídka.
Čekací doba na neakutní zákroky, jako je třeba výměna kyčelního kloubu, se protáhne. První krok, který by měl hrozící situaci alespoň zbrzdit - navýšení regulačních poplatků -, už dnes leží vládě na stole: Poplatek za den strávený v nemocnici by se měl z dnešních šedesáti korun zvednout na sto, dalších devadesát by měl zaplatit každý pacient za návštěvu specialisty bez doporučení praktického lékaře.
Na stejné úrovni devadesáti korun podle všeho zůstane poplatek za ošetření na pohotovosti, za jeden recept (bez ohledu na počet položek) by měl každý zaplatit třicet korun.
„Nebude to znamenat nějaké dramatické zvýšení příjmů, jako první krok k úsporám by to ale mělo fungovat,“ říká ministr Heger s tím, že skutečná reforma se skrývá teprve v následujícím kolečku. Klíčový krok, jak už bylo zmíněno, spočívá v zákonu, který by dovolil českým lékařům definovat zdravotnický standard - tedy to, na co má každý nárok bezplatně ze zdravotního pojištění.
Cokoli navíc (lepší kyčelní kloub či nákladnější způsob operace, který nezanechá jizvu) by si na rozdíl od současnosti mohli lidé legálně připlatit. „O tom, na co konkrétně by si lidé mohli připlácet, rozhodnou odborné lékařské společnosti, ten systém by měl vznikat v průběhu příštích pěti let,“ vysvětluje ministr.
Jak dnes upozorňují sami zdravotničtí experti, nemělo by jít o žádnou masovou změnu - možnost připlatit si za pohodlí nadstandardu by se měla vztahovat jen asi na čtyři procenta možných lékařských zákroků.
Řádově může jít o jednotky či desítky tisíc. „Zatímco v případě laparoskopie vyjde operace zhruba na dvacet tisíc, klasická operace se stejným výsledkem vyjde zhruba na čtvrtinu a v některých případech naprosto vystačuje,“ vysvětluje ministr konkrétní případy, o které se od nového roku začne hrát.
Řekni Julínkovi ne
Jisté je v tuto chvíli i to, že diskuse o tom, kam až by spoluúčast pacientů mohla zajít, skutečně teprve začíná (viz následující článek Platit, nebo neplatit). Kromě poplatků a nadstandardu se totiž nabízejí i další možnosti, jak dnešní roli pacientů posunout směrem k jejich vyšší spoluúčasti. Ve hře je mimo jiné i úplné vyřazení některých zákroků z úkonů hrazených pojišťovnami.
První konkrétní plán už je ostatně na stole: v nejbližších dnech by vláda měla projednat ministrův návrh na zpoplatnění obyčejných amalgámových plomb u zubaře.
Právě tento krok zatím vyvolal nejbouřlivější reakce, ministr Heger však má poměrně pádné argumenty. Spoluúčast na zdravotnických zákrocích se dnes pohybuje jen zhruba okolo šestnácti procent, v ostatních zemích Evropy jsou běžná čísla mezi dvaceti a třiceti procenty.
Start reformy pochopitelně nemine ani samotné nemocnice. Ty by podle všeho měly stále více drobných ošetření a operací odbývat v rámci tzv. jednodenní chirurgie, zkrátit by se měla i doba, kterou tráví lidé přípravou a rekonvalescencí při složitějších operacích. Ta se dnes podle statistik pohybuje okolo sedmi a půl dne, evropský průměr je kolem šesti.
„O těch dílčích opatřeních určitě budeme diskutovat, prostor pro změnu v tom systému určitě je,“ říká nad ministrovými plány šéf Asociace českých a moravských nemocnic Eduard Sohlich a aspoň pro tuto chvíli platí, že Heger má poměrně slušnou vyhlídku i mezi klíčovými oponenty dosavadních změn - lékaři.
Stále aktivněji dnes vystupuje nové sdružení Lékaři pro reformu a na straně ministra je alespoň prozatím i lékařská komora, která se v minulosti velmi tvrdě postavila Hegerovu předchůdci Tomáši Julínkovi. „Máme jisté výhrady.
Klíčové však pro nás je, že s námi nový ministr jedná a blížící se krok v podobě standardů péče podporujeme,“ sděluje mluvčí České lékařské komory Michal Sojka.
Jak už bylo uvedeno, konkrétní podoba Hegerových plánů se v tuto chvíli stále rodí. „Nechci udělat podobnou chybu jako ministr Julínek, musím postupovat pomalu,“ opakuje ministr. Klíčové je přitom pro kritiky původního Julínkova návrhu, že nový šéf rezortu nepočítá s privatizací zdravotních pojišťoven. Tu současná vláda odmítá.
Nicméně i pojišťovnám přináší Hegerův plán poměrně výrazné změny. „Cílem je, abychom také na ně převedli více pravomocí a zároveň posílili zodpovědnost. Pojišťovny by měly mít širší možnost hodnotit kvalitu péče v jednotlivých zařízeních a vybírat si ta efektivnější,“ říká Leoš Heger. A to by se v konečném důsledku mohlo dotknout všech Čechů - především v možnosti komerčního připojištění, které by v různých programech nabízelo možnost nechat si pojišťovnou proplatit i již zmiňovaný „luxus“ v podobě nadstandardní péče.
Soumrak bohů
Spolu s avizovanou proměnou zdravotnictví se před Čechy otevírá i jedna zásadní otázka, totiž co budou ze stále větší finanční odpovědnosti přesouvané na bedra pacientů mít oni sami. Jak už bylo řečeno, jde především o řešení hrozícího problému zdravotnických rozpočtů. Minimálně jeden klíčový bonus této nepříjemnosti se však nabízí - suverénnější postavení pacientů a nabourání dosud platného vztahu „neomylných lékařů“ vůči pasivním a zakřiknutým nemocným.
„S tím restem už roky bojujeme,“ pokyvuje hlavou David Marx. „Zatím bohužel platí, že především starší lidé berou lékaře jako bohy.
O jejich slovech se nediskutuje, pacient jen nevědomě přejímá povely. A lékaři sami jsou pak často arogantní a s lidmi nemluví,“ dodává uznávaný zdravotnický odborník.
O tom, že lékaři skutečně nejsou „bozi“, dnes přitom hovoří i řada statistik. Podle OECD je například až čtyřicet procent akutních příjmů ve vyspělých zemích způsobeno špatnou primární péčí u praktických lékařů. Důležitou roli přitom často hraje špatná komunikace mezi pacientem a lékařem a s ní související chybná diagnóza.
Lidé jako David Marx se už roky snaží o změnu - na pražské 1. lékařské fakultě mladým medikům už pátým rokem ordinuje kromě tradičních přednášek lékařské etiky i nejrůznější kurzy správné komunikace s pacientem.
A podobných povinných školení přibývá i na dalších lékařských fakultách. Jen namátkou - olomoucká fakulta nedávno kromě komunikačních školení otevřela i celou sérii výukových modulů s názvy jako „jak prožít kvalitní život v roli lékaře/lékařky“ či „lékař jako lék - umění naslouchat svým pacientům a jak se z toho nezbláznit“. To vše s vysvětlením, že „psychická pohoda lékaře má na vztah k pacientům a kvalitu léčby zásadní vliv“.
Změna v chování se však nabízí skutečně i u samotných pacientů a zdaleka nejde jen o peníze, jako spíše o vědomí vlastní zodpovědnosti.
Právě v tomto směru se totiž ubírá i další ministerský návrh, který by brzy po aktuálním uzákonění standardů a nadstandardů mohl přijít: individuální pojistné plány.
Kdo potřebuje novou nohu?
Ten princip je vlastně jednoduchý: každý člověk by si u zdravotní pojišťovny mohl vyjednat úpravy ve vlastním pojištění, a tedy i soupisu toho, co za něj pojišťovna platí. Výčet „služeb“ je dnes pro všechny pojištěnce stejný a liší se maximálně o pár stokorun vyšším příplatkem na očkování u jednotlivých pojišťoven. „Kdyby měli lidé mnohem více možností na výběr, mohli by se aktivněji zajímat o to, co skutečně potřebují,“ vysvětluje základní logiku nových úvah ministr.
„Nepotřebuji například lázně ani placený odvoz sanitkou, to vše si zařídím sám. Když se toho zřeknu, chtěl bych ale na oplátku třeba lepší péči v ortopedii, kde můžu v budoucnu čekat potíže,“ uvádí pak konkrétní příklad Václav Šmatlák, předseda Sdružení praktických lékařů ČR.
Právě jeho sdružení - podobně jako již zmiňovaní Lékaři pro reformu - na ministerstvu za individuální pojistné plány už roky lobbuje a není zdaleka samo. Individuální pojistné plány jsou spolu s určením standardů něčím, o čem dnes experti hovoří jako o klíčové změně, která může logiku Hegerových reforem posunout ještě o kus dál.
„Tohle je zásadní posun, bezpochyby to může prohlubovat větší zájem pacientů o vlastní zdraví,“ dodává David Marx.
Jak už bylo řečeno v úvodu, ministr Heger má dnes oproti svým předchůdcům poměrně slušnou oporu i mezi lékaři a odbornými společnostmi.
O absolutní shodě se však rozhodně mluvit nedá.
Především ze stran lékařské komory a nejrůznějších pacientských sdružení zaznívají varovné hlasy po tom, že do kolonky „volitelné“ (a potenciálně placené) ošetření se bude kvůli tlaku zdravotních pojišťoven přeřazovat stále více úkonů.
„V neplaceném základu zůstane mnohem méně péče než dnes,“ zní nejčastější výhrada.
Alespoň dílčímu seškrtání toho, co dnes pojišťovny hradí, se však podle expertů české zdravotnictví tak jako tak nevyhne - ať už kvůli nedostatečným příjmům či gradujícímu stárnutí populace. „Vše podstatné zůstane dostupné a kvalita by neměla nijak utrpět,“ slibuje dnes ministr Heger.
Do detailů toho, co vše by se v rámci pojištění mohlo stát „volitelnou položkou“ se však podobně jako v případě standardů pouštět nechce - vše má být podle ministra jasnější až v následujících měsících po dalších diskusích s odborníky.
Na cestě k lepšímu postavení českých pacientů se toho každopádně děje víc. „Vždy jde o informace, ať už o ty, které pacient dostane od samotného lékaře, nebo o ty, se kterými k lékaři už přichází,“ říká Tomáš Raiter, který se stal spoluautorem zatím nejpropracovanějšího systému hodnocení českých nemocnic Kvalita očima pacientů.
Na jeho stránkách hodnoceni-nemocnic.cz si dnes může kdokoli porovnat spokojenost pacientů z českých a moravských fakultních nemocnic, stejně jako z psychiatrických ústavů. Obsáhlejší srovnání menších okresních špitálů zatím chybí, i to by se však časem mohlo změnit.
„Odborné výsledky nemocnic je vždy obtížné srovnávat, liší se náročností prováděných operací i dostupností. Pacientské hodnocení je univerzálně použitelné,“ vysvětluje Tomáš Raiter systém, kdy pacienti odpovídají na otázky z osmi různých oblastí, jako je „respekt k pacientovi“, „koordinace péče o pacienta“ či „informace, komunikace a poučení pacienta“. „Ty cesty, jak vtáhnout pacienta více do rozhodovacího procesu, jsou různé,“ říká Tomáš Raiter.
„Právě tohle vtažení by každopádně mělo stát na pozadí jakékoli smysluplné reformy.“