Doc. MUDr. Pavel Kalvach, CSc.
Latinský pojem „iktus“ je obdobou anglického výrazu „stroke“ čili úder, který naznačuje prudký nástup obtíží při průtokovém selhání cév a je výzvou k urychlené lékařské péči. Pacient může být ohrožen dvojím typem průtokové poruchy:
1. Iktus ischemický je obdobou srdečního infarktu. Céva, změněná aterosklerózou, již není schopna dodávat mozkové tkáni dostatečný krevní proud. Nedostatečně vyživovaná tkáň se udusí. Známe tři typy takového cévního zúžení, resp. uzávěru:
2. Iktus hemoragický (někdy zvaný apoplexie) znamená provalení krve prasklou cévní stěnou do tkáně. V mozku vytvoří sraženinu, která může mít - podle rozsahu poškození cév - průměr od 1 mm až do 7 - 8 cm.
Důsledky iktů, ať už ischemických (kterých je 85 %) nebo hemoragických (kterých je 15 %), jsou ve většině případů velmi závažné. Přibližně 1/3 pacientů umírá, 1/3 zůstane v trvalé invaliditě, 1/3 se uzdraví k plné soběstačnosti.
Osoby s nadměrnými riziky pokračující aterosklerózy potřebují (zejména ve věku nad 60 let) preventivní léčbu k omezení krevní srážlivosti.
Příznaky hrozícího iktu
Pokročilá ateroskleróza se projevuje i v jiných oblastech krevního zásobení:
v oblasti srdeční: angina pectoris, prodělaný infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční
v končetinách: bolesti svalů dolních končetin po kratší intenzívní chůzi, špatné prokrvení končetin při námaze
v oblasti mozkové: tranzitorní ischemická ataka (TIA). Je to dočasný výpad funkce některé části mozku s úpravou do 24 hodin. Ve většině případů je úprava rychlejší. TIA je nejnaléhavějším signálem hrozícího závažného iktu (u 15 % osob se cévní příhoda mozková dostaví do 1 roku). Tranzitorní ischemická ataka se většinou projevuje dočasnou ztrátou hybnosti nebo ztrátou citlivosti určité části těla, ztrátou řeči nebo ztrátou zraku. Déledobá závrať může být také jejím projevem. I při trvání pouhých minut nebo pár hodin je nutné vyhledat lékaře. Většinou je nezbytný krátký pobyt v nemocnici k vysvětlení pokročilosti příčin.
Příznaky rozvíjejícího se iktu
slabost, ochrnutí na jedné straně těla
ztráta citlivosti nebo vznik brnění na jedné straně těla
náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole
ztráta chápání řeči nebo tvorby řeči
neobvykle těžké, zejména prudké bolesti hlavy
závažná a delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí
výjimečně též záchvat křečí, případně se ztrátou vědomí
Některé z těchto příznaků mohou signalizovat i jiný druh onemocnění. To však je nutno souborem určitých vyšetření odlišit.
Důležitý je čas
Okamžitý odvoz do nemocnice je nutný a neodkladný! Váháním s odvozem pacienta do nemocnice se ztrácí cenný čas, nutný k nasazení odpovídající léčby: V počátku onemocnění nastává časový úsek, kdy buňky mozkové tkáně, zejména neurony, ztratily sice - v důsledku vadného průtoku - svou funkci, ale neztratily dosud svou životaschopnost. V tomto období, trvajícím 1/2 - 3 hodiny, je možno někdy včasnou léčbou obnovit krevní zásobení a nepříznivým následkům předejít. I dočasně vyhaslá funkce mozkové tkáně se může rychlým zásahem lékařské pomoci obnovit.
S prodlužováním času do zahájení léčby se záchrana buněk a tkáně může zdařit již jen v okrajových oblastech poškozeného ložiska a naděje na úpravu rychle klesají. Velmi zpožděné případy nebo rozsáhlá cévní poškození vyústí v rozvíjející se otok postižené mozkové tkáně a způsobují zvětšení objemu mozku v uzavřeném lebním prostoru. Pak nastává porucha celého průtokového systému a ohrožení života pacienta.
Po překonání akutního stadia nemoci
Stav pacienta se po prvních dnech v nemocnici stabilizuje. Míra setrvalého poškození je různá, postiženy jsou následující systémy:
Motorika (pohybový systém). Nejčastěj-ším obrazem je tzv. hemiparéza nebo hemiplegie. Jde o ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla v závislosti na poškození druhostranné mozkové polokoule (hemisféry). V některých případech je ochrnutí více patrno v obličeji a na horní končetině, v jiných spíše na dolní končetině. V období rekonvalescence velmi záleží na intenzívním cvičení, které má za cíl hlavně uvolnit ztuhlé svaly a vrátit jim sílu pohybu.
Svalová ztuhlost je závažným prvkem potíží po centrálním poškození pohybové dráhy. Horní končetina má tendenci ustrnout v ohybu ve všech svých částech - paže se proto mimoděk ohýbá v lokti a prsty se svírají v pěst. Toto spontánní postavení, které pozvolna míří ke zkracování šlach a trvalé deformaci končetiny, je třeba trpělivě a soustavně protahovat a uvolňovat. Na dolní končetině mají svaly naopak snahu udržovat klouby v napnutém stavu, jakoby ve výponu na špičku. I v těchto svalech je žádoucí ztuhlost uvolňovat.
Neschopnost volního pohybu (vůle k pohybu) se pokoušíme překonávat cvičením aktivační dráhy volního pohybu. Cvičení začíná za pobytu v nemocnici a pokračuje pak doma, i za případné lázeňské léčby. Zpočátku pasivním pohybem končetiny připomínáme pohybovým centrům poškozené mozkové tkáně jejich bývalou funkci, později se stále aktivnějším cvičením dostává nemocný do skutečného tréninku oslabené funkce.
Poruchy senzitivní (citlivosti). Podobně jako přerušení vodivosti pohybových drah pro jednu polovinu těla je z hlediska stavby těla dáno i přerušení drah čití (vedoucích citlivost) pro tuto polovinu těla. Postižení může být samostatné (bez poruchy pohybových funkcí) nebo společně s obrnou.
Poruchy senzorické (smyslových orgánů). Tyto poruchy se objevují obvykle jako výpad části zorného pole, eventuálně jako poruchy rovnováhy nebo polohocitu. Poškození sluchu, čichu nebo chuti jsou mnohem vzácnější.
Poruchy řeči a »symbolických funkcí«. Tato kapitola je velmi závažnou složkou ve funkční ztrátě po některých typech mozkového iktu. Hovoříme o schopnostech abstraktního myšlení a tvorby řeči, které jsou anatomicky umístěny v nadřazené (tzv. dominantní) mozkové polokouli. Jde o funkce specificky lidské, nesmírně potřebné pro postavení a zapojení člověka ve společnosti ostatních. Dá se říci, že mnohdy je méně bolestné ztratit sílu končetin, než ztratit schopnost dorozumění, řeči, psaní a čtení. Řeč je zde míněna z hlediska její tvorby nebo jejího chápání, nikoliv jen jako řeč v mezích pouhé výslovnosti, závislé na obratnosti mluvidel.
Poruchy postihují různé složky v tvorbě a chápání slov a vět. Tak např. může jít o neschopnost vybavovat si slova z paměti nebo stavět věty z jinak snadno nalézaných slov. V nejtěžším případě je znehodnocena nejen způsobilost slovně vyjadřovat myšlenky, ale dokonce i samotné myšlenky tvořit. V takové situaci nemůže postižený projevit svůj záměr ani pohybem ruky, protože v podstatě myšlenku ani nevytváří.
Po odchodu z nemocnice
Nastává období nové samostatnosti, období velké statečnosti a boje o obnovu funkcí v co možná největším možném rozsahu. Nemocnému příchází na pomoc rodina, u nejstarších věkových kategorií a osamělých pacientů je mnohdy jediným útočištěm léčebna dlouhodobě nemocných. Ve všech typech péče po odchodu z nemocnice je zapotřebí maximální houževnatosti ve cvičení všech poškozených funkcí. Hlavní je dosáhnout samostatnosti. Cvičení v rehabilitačních stacionářích je také jednou z možností, pokud dopravní podmínky, případně pomoc rodiny může tuto formu péče zajistit.
Lázeňské podmínky, zejména v rehabilitačních ústavech, vracejí výkonnost pohybu v bazénech a vířivkách, v elektroléčebných procedurách, pomocí individuálních i kolektivních cvičení, s pomocí lékařů, specialistů na poruchy řeči (logopedů) a psychologů.
Velkou pomocí pro všechny nemocné, postižené mozkovým iktem, je Sdružení pro rehabilitaci osob po cévní mozkové příhodě, U Michelského lesa 336, Praha 4. Tel.: 02/472 15 18. V tomto sdružení se snoubí vlastní zkušenost z prodělané nemoci s organizačními posilami pro výcvik postižených, které otvírají cestu postiženým z celé republiky do rekondičních pobytů v rehabilitačních střediscích.
Vznik dalších regionálních dobrovolných organizací je velice žádoucí.
Z publikace Jak se bránit mozkovému iktu (cévní mozkové příhodě) a jeho následkům. Vydal SZÚ Praha.
n
Foto Milan Čermoch
Trombóza (srážení krve v cévách)
Aterosklerózou ztvrdlá a zhrubělá cévní stěna již nevede řádně a pružně tepovou vlnu do periferní (cílové) tkáně. Na vnitřních plochách vápenatě cholesterolových plátů se usazují krevní destičky s krvinkami a zužují průsvit cévy. V zúžené cévě je snížena dodávka krve do cílové tkáně. Až se céva uzavře docela, periferní tkáň se z nedostatku kyslíku v jisté oblasti přidusí a postižený prožije náhlý výpad její funkce.
Embolie (vmetení krevní sraženiny)
Část křehkého trombu (krevní sraženiny) se z cévní stěny utrhne a krevním proudem je zanesena (vmetena) do periferní úžiny, kde ucpe cévu. Jiným zdrojem podobných krevních sraženin je srdce, zejména při nepravidelnosti srdečního rytmu. Též z něho, a výjimečně i z žil dolních končetin, může embolus (vmetek) zablokovat průtok v mozkové tepně. Náhlý výpad mozkové funkce v dané zásobované oblasti je projevem funkčního selhání udušené tkáně.
Spasmus (křeč svalových vláken cévní stěny)
Spíše v mladším věku, např. při migréně, po úrazu, při zneužívání drog apod., může být zdrojem cévního zúžení pouhý stah hladké svaloviny v cévní stěně. Průřez cévy se pak kriticky zmenší a krevní zásobení nedosahuje úrovně požadavku tkáně na kyslík. Nastává výpad funkce, který se však u mladých osob v těchto případech často upravuje k normálu.
Krevní výron prasklou cévní stěnou do tkáně
Krevní výron v mozkové tkáni, který utlačí funkce zdravých tkání ve svém okolí. Typicky nastává u osob s vysokým krevním tlakem, u kterých se může v závěru srdečního stahu krev provalit křehkou cévní stěnou.