Jakákoli reforma zdravotnictví v České republice musí být založena na změně fungování zdravotních pojišťoven. Současná legislativa je totiž staví do role pouhých „plateben“ bez potřebné regulační funkce. Zároveň jim nedává mnoho možností vzájemně si konkurovat ve prospěch pacientů.
Regulace a reforma ale v žádném případě nemají znamenat, že chceme pojišťovnám svázat ruce. Právě naopak.
REZERVY SE KRÁTÍ
Nutnost změn ve fungování pojišťoven souvisí i s hledáním úspor uvnitř zdravotnického systému. Na jedné straně čelíme tlaku na zvýšení platů zdravotnického personálu, růstu nákladů zdravotní péče, sjednocování DPH či obecnému nárůstu cenové hladiny vstupů.
Na druhé straně se vláda snaží snižovat deficit veřejných rozpočtů a zřejmě pro ni nebude přijatelné valorizovat příspěvek na státní pojištěnce či jiným způsobem dodávat další prostředky do systému. Zkrátka není vhodné lít do děravého vědra další vodu, nejprve se musí ucpat díry.
S tím souvisí i to, že bez odstranění šedé ekonomiky i zřetelných neefektivit ve zdravotnictví není legitimní zvyšovat spoluúčast pacientů. Občané se logicky ptají, proč mají dále dotovat systém, v němž se dle Transparency International „ztratí“ 27 miliard korun ročně, tedy více než dvanáct procent objemu veřejných finančních prostředků ve zdravotnictví.
Právě při tomto „ucpávání děr“ musejí pojišťovny hrát mnohem aktivnější úlohu než dosud, neboť ony jsou jediné, které mají kompletní data o systému, o jeho jednotlivých aktérech i o jejich způsobu práce.
Dalším důvodem pro posílení pojišťoven je obecná ekonomická situace a její výhled. Nemůžeme spoléhat na rychlé obnovení hospodářského růstu, razantnější snižování nezaměstnanosti, a tedy i zvýšení inkasa zdravotního pojištění. Systém bude navíc v letošním roce opět hospodařit s deficitem, protože se nám stále nedaří dostat velkoryse nastavené výdaje pod kontrolu.
Pojištění zatím není v problémech jen díky prozíravě vytvořeným rezervám z doby hojnosti. Ty jsou ale omezené. Jak upozorňují managementy pojišťoven i ministerstvo zdravotnictví, rezervy na počátku tohoto roku nedosahovaly ani na pokrytí jednoměsíčního objemu výdajů a stále se krátí. To nelze tolerovat příliš dlouhou dobu, pokud nechceme brzy zírat na prázdnou kasu.
Řešením jsou pouze reformní kroky směrem k tomu, aby byl systém dlouhodobě finančně udržitelný a zároveň nepoklesla kvalita a dostupnost zdravotní péče. Opět zde existuje obrovský prostor pro aktivní roli zdravotních pojišťoven.
BEZ DOZORČÍCH RAD
Co konkrétně chceme změnit? Záměrem vedení ministerstva zdravotnictví je zrušení zákona o VZP ČR a zákona o oborových zdravotních pojišťovnách. Pracovat budeme pouze s jednou legislativní normou. Chceme sjednotit právní formu pojišťoven, které by měly mít deklarovaný neziskový charakter.
Zároveň plánujeme posílit roli managementu a správní rady, jejíž členové by za činnost nesli trestněprávní odpovědnost a ručili vlastním majetkem. Tento krok by umožnil zrušit dozorčí rady, na které v novém systému již nezbude místo. Počet členů správních rad by se zároveň mohl snížit. Vhodné by bylo především snížení počtu členů správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny, kterých je v současné době třicet.
Pojišťovny budou mít povinnost zajistit dostupnost zdravotní péče, jak z hlediska místního, tak i časového. Jejich úkolem bude tvorba a kultivace zdravotní sítě. Nemohlo by se potom například stát, že v systému zůstávají tisíce přebytečných lůžek akutní péče, která zvyšují náklady, a přitom se nedostává lůžek péče dlouhodobé. Výkon péče budou pojišťovny kontrolovat a v případě nedodržení její kvality či kvantity uplatní sankce.
Zruší se také platba lůžkovým zařízením pomocí paušálů a bude zaveden systém plného DRG (diagnosis related group). Tento mechanismus financování je mimo jiné spravedlivější ve smyslu „za stejný výkon stejná úhrada“. Například operace slepého střeva bude ohodnocena stejně jak ve velké fakultní, tak i v malé okresní nemocnici.
VÍCE POJIŠŤOVEN NEVADÍ
Ačkoli zaznívá kritika, že čím více existuje zdravotních pojišťoven, tím vyšší jsou celkové administrativní náklady, zkušenosti ze zahraničí to nepotvrzují. Někteří politici chtějí systém pouze s jednou pojišťovnou (maďarský model) nebo bez zdravotních pojišťoven (model britské NHS), a uměle vytvořený státní monopol zdůvodňují snahou snížit údajné vysoké provozní náklady. Pokud však porovnáme Českou republiku s ostatními vyspělými státy, zjistíme, že tuzemské zdravotní pojišťovny dosahují u podílu provozních výdajů podprůměrných hodnot.
V roce 2008 se jednalo o 60 dolarů na hlavu při zohlednění rozdílných kupních sil jednotlivých měn, přičemž průměr ve státech OECD se blížil úrovni 90 dolarů. V Německu tento ukazatel činil 145 dolarů, ve Francii 156, a v USA dokonce 217 dolarů. Podobně bychom dopadli při srovnání administrativních nákladů jako podílu na HDP.
Naší cestou je tak pouze mírné snížení počtu pojišťoven: poté, co VZP „převzala“ pojišťovnu Média, nás dle programového prohlášení vlády čeká už jen fúze Vojenské zdravotní pojišťovny s pojišťovnou ministerstva vnitra.
VIDINA ÚSPOR
Výše uvedené ale neznamená, že neexistuje další prostor pro snižování administrativních nákladů. Věříme, že příležitostí bude i vznik Jednoho inkasního místa (JIM), na kterém pracují ministerstva financí, sociálních věcí a zdravotnictví. Na JIM přejde odvodová agenda ze zdravotních a úrazových pojišťoven, České správy sociálního zabezpečení a celní správy.
Poplatník si tak bude moci na jednom místě vyřídit daně, cla, sociální, úrazové i zdravotní pojištění. Výrazně se sníží počet formulářů, počet plateb i podání a sjednotí se kontrola. Kromě úspor na straně státu, respektive pojišťoven, se ulehčí i daňovým poplatníkům - pojištěncům. Podle nedávné studie Vysoké školy ekonomické se administrativní náklady vyvolané odvodovým systémem pohybují na úrovni čtyřiceti miliard korun!
Pokud by se pomocí JIM podařilo tyto náklady snížit alespoň o čtvrtinu, jednalo by se o nezanedbatelnou úsporu. Na Jednotné inkasní místo přejde výběr pojistného i vymáhání pohledávek, což pojišťovnám uvolní ruce na kultivaci sítě. Z povinných odvodů na zdravotní pojištění, které bude vybírat JIM, se bude hradit základní péče - standard. Zároveň ministerstvo zdravotnictví počítá s tím, že vznikne reálná možnost nadstandardu, na kterou se pacienti budou moci komerčně připojistit.
Toto komerční připojištění už přes JIM procházet nebude, protože se nejedná o povinné odvody pro stát. Podnětů k diskusi je samozřejmě celá řada. Ministerstvo zdravotnictví chce o svých plánech diskutovat za účasti NERV a odborné veřejnosti již od konce dubna tak, aby je na konci druhého čtvrtletí předložilo ke schválení vládě. Doufejme, že bude existovat politická vůle tyto klíčové body programového prohlášení naplnit. Bez jejich prosazení nebude reforma zdravotnictví úplná a nemůže proběhnout úspěšně.
Autor je ředitel kabinetu ministra zdravotnictví