Bílovec má svoji nemocnici, která musela jako mnoho podobných těžce bojovat o své přežití koncem 90. let. Nejprve bylo zrušeno dětské oddělení, později gynekologie a porodnice. Tato lůžka byla převedena na následnou péči, takže v současné době má nemocnice lůžkové oddělení chirurgie, interny a disponuje také asi stovkou lůžek LDN. V krizovém období, kdy se uvažovalo o zrušení nemocnice, začali lékaři a sestry z chirurgického oddělení uvažovat o tom, že by pro zachování nemocnice bylo dobré, kdyby mohla nabídnout širokému okolí nějaký druh specializované péče, který zde dosud chybí. A tak v roce 2000 vznikla v prostorách bývalé dětské ambulance poradna pro léčbu chronických ran.
OHLÉDNUTÍ NA ZAČÁTEK
U jejího zrodu stál primář chirurgického oddělení MUDr. Václav Kameníček, MUDr. Jiří Bartoš a vrchní sestra chirurgického oddělení Hana Vlhová. Vzhledem k tomu, že bílovecká chirurgie byla vždy velmi progresivní, začaly se i na zdejší ambulanci chronických ran od počátku využívat ty nejmodernější metody lokálního ošetření. Nikdy ale nebyl opomíjen celostní náhled na pacienta, vždy byly hledány i systémové příčiny poruchy hojení.
Pacientům je zde vždy věnována skutečně komplexní péče, která zahrnuje nejen důkladné vyšetření, interní kompenzaci základního onemocnění, chirurgické řešení rány, ale také rehabilitační a podologickou péči.
Jak začali v bílovecké ambulanci postupně přibývat úspěšně zhojení pacienti, rozhodli se lékaři a sestry, že by bylo dobré, podělit se o získané zkušenosti s ostatními.
A tak byl v roce 2002 zorganizován první seminář s tematikou léčení chronických ran. Letošní seminář byl již pátý v pořadí a počet téměř 300 účastníků hovoří sám za sebe. Hlavním organizátorem a duší seminářů je vedoucí sestra ambulance chronických ran Hana Vlhová. Tyto akce navštěvují sestry z lůžkových i ambulantních zařízení státních i privátních. Jsou z ordinací praktických lékařů i chirurgů, z agentur domácí péče, ze sociálních ústavů, rehabilitačních zařízení i z lázeňské péče.
Každým rokem přibývá mezi posluchači stále více lékařů a zvětšuje se také počet návštěvníků ze vzdálenějších regionů. Pro zajímavost přinášíme abstrakta přednášek letošního semináře, který probíhal pod záštitou starostky Bílovce ing. Sylvy Kováříkové, vedení nemocnice - ředitele ing. Martina Raise a náměstkyně ing. Hany Hermanové.
ENZYMOTERAPIE - KOMBINACE NEŽIVÉ A ŽIVÉ FORMY
HANA VLHOVÁ, VEDOUCÍ SESTRA AMBULANCE CHRONICKÝCH RAN, NEMOCNICE BÍLOVEC
Přípravky systémové enzymoterapie (Wobenzym a Phlogenzym) na chirurgickém oddělení i v ambulanci chronických ran používáme již řadu let. Opakovaně jsme si ověřili, že jejich zařazení do komplexní péče o ránu významně zkracuje dobu hojení. Uplatňuje se zde jejich účinek protizánětlivý, protiotokový, fibrinolytický a trombolytický, analgetický, imunomodulační a efekt vehikula (podporují vstřebávání antibiotik a jejich průnik do tkání). Jejich komplexním působením dochází ke zrychlenému vstřebávání otoků, zlepšuje se mikrocirkulace a lymfatická drenáž v oblasti rány. Fibrinolytický efekt přispívá k čištění rány. Ústup otoku a zlepšené prokrvení, a tím i oxygenace tkání a odplavování zplodin metabolismu pomáhá odstraňovat úporné bolesti doprovázející chronické rány. V poslední době jsme si opakovaně ověřili, že na podávání Wobenzymu reagují pozitivně zejména diabetici, a to hlavně při akutních zánětlivých komplikacích, kdy významně potencují efekt antibiotik a zrychlují hojení. Enzymy používáme k léčení ran i v lokální formě. Našimi ověřenými prostředky jsou Flaminal a Flaminal Hydro. Pro jejich optimální účinek je třeba neaplikovat je na gázu, ale na neadherentní krytí, ekonomicky nám nejlépe vychází Telfa (Kendall) a Release (Johnson & Johnson). V poslední době stále více používáme i „živou“ formu lokální enzymoterapie -léčbu larvami. Larvičky v ranách jednak požírají devitalizovanou a odumřelou tkáň přímo a následně pomocí enzymů, které larva tvoří uvnitř svého těla a vypuzuje je do rány, zajistí převážnou část ř brinolýzy. V indikovaných případech se nám velice osvědčuje kombinovaná enzymoterapie, kdy pomocí larev docílíme velmi efektivní nekrolýzy a převážnou část ř brinolýzy. Následně pak aplikací Flaminalu rozpustíme všechny zbývající povlaky. Tyto lokální aplikace enzymů u převážné části pacientů doplňujeme prostředky systémové enzymoterapie, tedy Wobenzymu, který podpoří celý proces hojení.
VÝZNAM BIOFILMU V CHRONICKÝCH RANÁCH
VĚRA TORŠOVÁ, EVA CHMELAŘOVÁ, ANTIBIOTICKÉ STŘEDISKO, ZDRAVOTNÍ ÚSTAV OSTRAVA
Bioř lm je organizované společenství mikroorganismů s optimální adhezivní schopností. Jedná se o efektivně fungující infrastrukturu, ve které bakterie mají lepší uplatnění patogenní aktivity a jsou chráněny před imunitními mechanismy hostitele. Bakteriální společenství bioř lmu má ochrannou vrstvu, tzv. glykokalyx, ve které integritu bioř lmu zajišťují exopolysacharidy a různé bakteriální enzymy. Bioř lm má schopnost dynamického růstu - až 5krát zvětší objem za 24 hodin. Pro terapeutické postupy u bioř lmových infekcí je velmi důležitá znalost interakcí biologických společenství s hostitelem. Základním principem léčby je prevence tvorby bioř lmu, rozrušení jeho stávajících forem a zabránění jeho dalšímu růstu. Eradikace specifických bakterií v bioř lmu je velmi obtížná, jelikož účinnost antibiotik in vitro většinou neodpovídá aktivitě antibiotika v bioř lmu. Bioř lm tvořící se na povrchu implantátů nebo chronických ran je významným faktorem chronické či perzistující infekce. Vyznačuje se vyšší odolností vůči obranným mechanismům hostitele a vyšší rezistencí na antibiotika.
V přítomnosti bioř lmu významně klesá fagocytární aktivita polymorfonukleárů a makrofágů, indukuje se tvorba prozánětlivých cytokinů a inhibuje se funkce komplementu. Větší pokles imunitní aktivity je více na lokální úrovni než systémovou odpovědí. Vývoj nových obvazových materiálů, účinných antiseptik omezujících tvorbu bioř lmu a moderní technologie převazů mohou zmenšit riziko interakcí hostitele s komponentami bioř lmu. Pozitivní význam má kromě jiného oxygen terapie a biologická forma eradikace (larvy) při eliminaci chronické kolonizace a infekce. Systémová enzymoterapie (SET) významně redukuje adhezivní mechanismy a tím zabraňuje tvorbě bioř lmu. Optimalizuje zánětlivé reakce regulací mediátorů zánětu a snížením hladiny TNF-beta s redukcí proliferace ř broblastů. SET má také antiedematózní účinek, pozitivně ovlivňuje proces hemokoagulace a agregace erytrocytů a příznivě stimuluje imunitní mechanismy.
VÝZNAM OTOKU PŘI LÉČBĚ CHRONICKÉ RÁNY
MUDR. MARTIN WALD, CHIRURGICKÁ KLINIKA 2. LF UK A FN MOTOL, PRAHA
Hojení rány je složitým řetězcem reakcí, mezi něž patří koagulace, zánět, angiogeneze, epitelizace, fibroplazie, ukládání základní matrix a kontrakce. V těchto reakcích se uplatňují jednak buněčné elementy, jednak humorální látky. Aby hojení probíhalo fyziologicky, musejí být splněny nejen lokální potřeby hojící se tkáně, ale i požadavky systémové, kladené na organismus jako celek. Mezi nejčastější příčiny poruchy hojení rány patří zhoršení mikrocirkulace se snížením perfuze, oxygenace a nutrice, porucha drenáže postižené oblasti žilním a lymfatickým systémem.
Případná zánětlivá komplikace situaci dále zhoršuje a klade zvýšené nároky na dostatečnou lymfatickou drenáž. Výsledkem i seb emenší poruchy hojení je otok, aseptický či bakteriální zánět, fibróza v měkkých tkáních a tvorba ř brózních adhezí ve volných dutinách. Jedním z nejdůležitějších předpokladů fyziologického hojení rány je odstranění otoku.
Z hlediska farmakoterapie otoku jsou za léky prvé volby zlepšující funkci lymfatického systému dnes považovány perorálně podávané proteázy (systémová enzymoterapie). Za hlavní farmakologické účinky proteáz ve vztahu k hojení jsou uváděny:
* zlepšení mikrocirkulace zvýšením lymfatické drenáže a zlepšením žilního návratu,* ovlivnění koagulace, zvýšení clearence imunokomplexů, které vedou k aseptické zánětlivé reakci,* redukce výpotku bohatého na fibrin,* fibrinolytický a vlastní analgetický efekt,* regulace cytokinové sítě v místě hojení (TGF-beta).
BOLEST A KVALITA ŽIVOTA
MUDR. DAGMAR PALASOVÁ, VEDOUCÍ LÉKAŘ LDN, NEMOCNICE BÍLOVEC
Přednáška podávala kompletní přehled dělení bolesti a základní principy její léčby s rozdílnými nároky na analgetikum pro bolest akutní a chronickou. V další části následovalo základní rozdělení analgetik na neopioidní (paracetamol, metamizol a NSA), opiody (slabé, silné) a skupinu koanalgetik (antidepresiva, antiepileptika, neuroleptika, antiarytmika, benzodiazepiny a kortikosteroidy) a jejich krátká charakteristika, indikace, dávkování, kontraindikace. Byl představen algoritmus farmakoterapie akutní bolesti tak, jak byl doporučen Společností pro praktické lékaře a WHO žebříček analgetik pro léčbu chronické bolesti.
V 90 % případů je možné bolest plně zvládnout. V kontrastu s tím je alarmující skutečnost, že bolest je velmi často nedostatečně léčena zejména u geriatrických pacientů. Dále z velmi kvalitní obsáhlé přednášky vyjímáme informace o nejčastějších omylech při použití analgetik. Jistě budou zajímavé pro všechny sestry:
*Paracetamol je velmi účinné a bezpečné analgetikum, pouze jej musíme podat v analgetické dávce (625-1000 mg). * Opiáty jsou u nás velmi málo užívaná, přitom bezpečná analgetika. Většina lékařů je nechce předepisovat z obavy vzniku psychické závislosti. Ta však vzniká jen u méně než 1 % pacientů s chronickou bolestí. * Kombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů je daleko účinnější než samostatně podávaná léčiva (např. kombinace paracetamolu s kodeinem nebo tramadolem). * Nesteroidní analgetika (NSA) mají „stropový účinek“ - to znamená, že jejich analgetický účinek nesroste zvyšující se dávkou (neporoste se zvyšující se dávkou). * U NSA se nemyslí na jejich nefrotoxicitu. Pro retenci tekutin jsou nebezpečná pro hypertoniky a v 19 % jsou příčinou srdečního selhání především u jedinců nad 60 let. * Gastrointestinální komplikace při užívání NSA jsou známé, ale podceňované - 5 až 10 % pacientů s NSA gastropatií umírá. * Tablety analgetik s řízeným účinkem se nesmějí drtit.
Co říci závěrem? Semináře Nemocnice v Bílovci se staly tradicí. Jsou vyhledávaným zdrojem informací a novinek v oblasti léčby chronických ran. Jak je vidět, i malá regionální nemocnice může být nositelem edukace. A pokud jste na semináři v Bílovci nebyli, nezoufejte - na jaro se připravuje další, tentokrát s tematikou diabetické nohy.
O autorovi: Připravila Hana Černá-Šípková