Kvůli přechodnému nedostatku vakcín nyní čekají na očkování stovky dětí se zvýšeným rizikem TB.
Neatraktivní trh
Problematickou situaci, kdy byl kromě vakcíny BCG nedostatkový také tuberkulin, tj. kožní test na infekci TB, od ledna 2015 intenzivně řešila Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP (ČPFS) společně s minis terstvem zdravotnictví a Státním ústavem pro kontrolu léčiv. „Dánskému výrobci (společnost Statens Serum Institut, SSI - pozn. red), který doposud BCG vakcínu do ČR dodával, se další export v tak malém množství nevyplácí,“ okomentoval situaci hlavní hygienik Vladimír Valenta. Když společnost SSI zrušila registraci, české ministerstvo požádalo vedení dánského resortu zdravotnictví o intervenci u výrobce, ani tento postup však firmu nepřiměl, aby své rozhodnutí změnila. „Poté, co došlo k úplnému výpadku na českém trhu, jsme hledali optimální řešení a dojednali přechodný dovoz polské vakcíny,“ dodal Vladimír Valenta.
Bez plošné vakcinace
„Jedná se o několik tisíc dávek, což je pro výrobce nelukrativní. Práce na zajištění náhradního dodavatele vakcíny je nutná, protože rizika onemocnění stále trvají,“ podotkl hlavní hygienik a připomněl šest opatření, pilířů přístupu k TB, kam patří povinnost hlášení TB, aktivní vyhledávání nemocných, léčba ve specia lizovaných zařízeních, lékařský dohled u nemocných, dispenzarizace pacientů v ambulancích a vakcinace.
Zhoršenou dostupnost vakcíny vyvolala mimo jiné skutečnost, že ČR ukončila v roce 2011 plošné očkování dětí. Vakcína se nyní podává pouze u rizikových skupin dětí, tedy těch, které byly v kontaktu s TB nebo se narodily, přicestovaly nebo jejichž rodiče byli v zemích s vyšším výskytem TB (tj. nad 40 případů na 100 tisíc obyvatel). „Český trh s vakcínami se tak významně zmenšil. Je stále obtížnější udržovat dostupnost léků, očkovacích látek a diagnostických testů. Tyto situace jsou velmi nebezpečné především s ohledem na ochranu rizikových dětí,“ potvrdil předseda ČPFS a České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) prof. Vítězslav Kolek.
Jsme skvělí
To, jak Česká republika s tuberkulózou na svém území bojuje, je hodno obdivu. „Ve srovnání států Evropské unie patříme k zemím, kde je výskyt TB nejnižší. A to i díky kvalitnímu systému hlášení. Lepší výsledky mají pouze Island a Kypr, ČR je na třetím místě, následuje Řecko,“ komentoval evropská data z roku 2013 MUDr. Jiří Wallenfels z Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Nemocnice Na Bulovce. Jak dodal, registr tuberkulózy, který v ČR spravuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), hlásí u TB několik let klesající trend. V roce 2014 bylo evidováno 4,9 případu na 100 tisíc obyvatel. „Pokud tento trend udržíme, eliminace TB (stav, kdy je hlášeno méně než jedno onemocnění na milion obyvatel - na ČR tedy max. 10 onemocnění) se dočkáme za 40 let. Tuto dobu by mohla zkrátit účinnější vakcína,“ dodal Jiří Wallenfels. V ČR je také vysoká míra laboratorní ověřenosti Mycobacteria tuberculosis (až v 73 %), díky jehož průkazu lze sledovat další významné údaje, jako například míru citlivosti na léky apod. Z takto ověřených TB je asi polovina označena jako tzv. mikroskopicky pozitivní. Jde o nejnakažlivější zdroje infekce TB, kdy není třeba kultivace mykobakterií, protože ty jsou viditelné pod mikroskopem.
Unikátní systém dozoru
K zemím s nejnižším výskytem TB patří Česká republika i co do počtu dětských pacientů s TB. V loňském roce bylo nakaženo 6 dětí. Takto dobře zvládnutá situace v oblasti TB není samozřejmostí. Jak připomněla primářka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice doc. Martina Vašáková, za první polovinu 20. století zemřelo v ČR na tuberkulózu více než milion osob. Ještě v roce 1957 zemřelo 5 tisíc pacientů, i když skutečný počet byl zřejmě ještě vyšší. Úmrtnost byla v té době extrémní. Díky efektivním vládním opatřením léčebného, hygienického i sociálního charakteru se od 60. let 20. století datuje významný pokles TB.
„V roce 2014 bylo nahlášeno 512 onemocnění TB, což je velmi nízké číslo. Z celkového počtu zemřelo loni 22 pacientů, což je o polovinu méně než v roce 2013. Evidujeme také 6 případů rezistentní TB, tito pacienti, mezi nimiž není jediný Čech (pacienti ze zemí bývalého Sovětského svazu, Vietnamu a Mongolska), jsou umístěni v centru pro léčbu multirezistentní tuberkulózy. Tři z nich jsou zároveň HIV-pozitivní,“ uvedla doc. Vašáková.
Mezi českými osvědčenými nástroji, kterými lze proti šíření TB postupovat, je jeden světovým unikátem. „Jde o výjimečný dozor nad TB. Nemocné po dobu iniciální fáze léčby hospitalizujeme, což je světové unikum. Takový systém izolace umožňuje lepší kontrolu nad nemocí, i když jde o větší zásah do svobody pacienta,“ připustila doc. Vašáková. Jak doplnila, lékaři nyní čekají na nová antituberkulotika, která by byla účinná také na multirezistentní TB. „Zatím jsou dostupné nové léky (bedaquilin a delamanid - pozn. red.), ovšem jsou tak extrémně drahé, že jsou pro nás prakticky nepoužitelné. Velkou výzvou je příprava nové účinné vakcíny, zatím ale bohužel není konstruována. Současné očkování přestalo být pilířem protiopatření právě proto, že nezabraňuje vývinu TB, pouze zmírňuje výskyt závažných forem,“ dodala lékařka.
Komplikace TB u jiných typů léčby
Za slabá místa považuje doc. Vašáková import onemocnění ze sousedních zemí. Jak dodala, tito pacienti jsou v ČR léčeni na státní náklady, a to i v případě, že nejsou v ČR pojištěni. Další hrozbou je podle lékařky již zmíněná rezistence TB, při jejíž léčbě jsou náklady velice vysoké. Např. pro pacientku s multirezistentním kmenem TB a navíc HIV-pozitivitou stojí půlroční léčba TB 600 tisíc korun.
V zemích s nízkým výskytem TB řeší lékaři také problém pacientů, u nichž vlivem jiné léčby propukne TB, která byla dosud v latentní fázi. „Novum, které považuji za skutečnou hrozbu, je potenciální TB u pacientů, kteří podstupují biologickou léčbu. Jde zejména o oblasti revmatologie, gastroenterologie, pneumologie, neurologie a nově také u pacientů, kteří jsou v klinických studiích takto léčeni na astma. Tam všude vzniká riziko nákazy TB a probuzení latentní TB infekce. Problém je také u pacientů po transplantaci kostní dřeně a solidních orgánů. Pokud lék podlomí buněčnou imunitu, může dosud spící mykobakterium tuberkulózy dostat šanci a propuknout v TB,“ upozornila Martina Vašáková.
Doporučené postupy
Jak doc. Vašáková uvedla, odborná společnost ČPFS vydala sérii doporučených postupů diagnostiky a léčby tuberkulózy a latentní tuberkulózní infekce (LTBI), a to jak pro pacienty před a po transplantaci solidních orgánů (SOT) či hematopoetických kmenových buněk (HSCT), tak i pro biologickou léčbu. Tuberkulóza představuje pro imunokompromitované pacienty vzácnou, ale klinicky významnou komplikaci. Jak doporučení uvádí, výskyt TB je v posledních desetiletích odhadován jako 20- až 74krát častější u SOT a 2krát častější u HSCT než v běžné populaci. Jak doc. Vašáková upozornila, vzhledem k různým mechanismům vzniku TB u těchto pacientů je nutný pečlivý předtransplantační screening příjemce i dárce.
Nutnost testování před biologickou léčbou
Sekce pro tuberkulózu při ČPFS vydala v roce 2013 také doporučení pro biologickou léčbu preparáty, které blokují účinek TNF alfa (faktor nádorové nekrózy alfa), jež jsou podávány nemocným s revmatickými chorobami, s idiopatickými střevními záněty a pacientům s některými kožními chorobami. „Tyto preparáty přinášejí velký užitek pro nemocné tím, že blokují autoimunitně navozenou zánětlivou reakci. TNF alfa je ale nezbytný i k tvorbě granulomů, které slouží k ohraničení infekčního agens. V důsledku léčby mají tito nemocní výrazně zvýšené riziko onemocnění tuberkulózou. Proto musí být každý pacient před zahájením biologické léčby vyšetřený pneumoftizeologem za účelem vyloučení latentní tuberkulózní infekce, inaktivní nebo aktivní tuberkulózy,“ uvádí sekce ČPFS ve svém doporučení.
Pro zjišťování latentní formy TB je určen právě tuberkulinový test, vhodný pro plošné vyšetřování. Imunologické IGRA testy jsou citlivější a působí na principu uvolňování interferonu gama. Právě kvůli možnosti testování nepovažují latentní TB v souvislosti s biologickou léčbou za vážnější problém zástupci farmaceutického průmyslu.